铝水勺烫伤26 例救治体会

毛和水 仇旭光

铝水勺用于浇筑各种模具，一般呈自动化或半自动化运作，温度一般在600 ～700 ℃。因操作不当或设备故障导致卡压发生烫伤。烫伤部位多见于背部、颈部，由于卡压时间长，救治不及时，创面一般很深，救治较为困难。我院地处五金工业城市，模具工厂较多，铝水勺烫伤时有发生。本文回顾性分析2015—2020 年收治的铝水勺烫伤26 例病例资料，现将治疗情况总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

26 例患者均为男性，年龄28 ～51 岁，均在工作中被铝水勺烫伤。接触时间30 s 至10 min，烧伤总面积4%～15%体表面积（TBSA），创面以Ⅲ～Ⅳ度为主。创面位于头面颈部及背部13 例（50.0%），臀部5 例（19.2%），四肢4 例（15.4%），胸腹部3 例（11.5%），会阴部及阴茎1 例（3.8%）。入院时间为伤后1 h 至2 d。

1.2 治疗方法

急诊立即予生理盐水、3%过氧化氢溶液清洗，聚维酮碘溶液冲洗，随后予磺胺嘧啶银乳膏换药包扎，每两日1 次。完善术前相关检查，如对部分有颈部卡压的患者，急诊行颈部CT 检查排除颈椎受损情况；烧伤面积≥15%适当补液预防休克，根据创面分泌物培养及药敏试验结果，予全身抗感染治疗，或根据病房近期常见病菌行经验性抗感染治疗，待培养结果出来再行调整。第1 次手术通常于伤后3 ～6 d 进行，除3 例（11.5%）切痂后创面基底新鲜，在新鲜脂肪上行大张自体刃厚皮移植修复外，余23 例（88.5%）因创面基底有较多间生态组织或感染较重均分次手术，手术2 ～4 次，其中2 次9 例，3 次11 例，4 次3 例。切痂术后，创面通常采用异种脱细胞真皮基质或负压封闭引流临时覆盖，枕部、臀部、背部固定困难创面行负压封闭引流（负压值-60 ～-17 kPa），持续引流1 周；异种皮覆盖的创面术后2 ～3 d 换药，注意创面渗出及皮下积液情况。根据创面基底情况延期行创面修复，其中行扩创+自体皮移植20 例（76.9%），功能部位行中厚皮移植；6 例（23.1%）创面面积较大、深且部分骨质暴露、坏死，选择皮瓣5 例、筋膜瓣1 例修复创面。供瓣区缺损小，直接拉拢缝合；若缺损大，则自体大腿刃厚皮移植修复。术后患者采用卧悬浮床、翻身床，以减少创面受压，利于皮片存活。

1.3 转归

26 例患者经换药及手术治疗后，皮片/皮瓣存活良好，创面均愈合佳。由于创面均为深度，瘢痕遗留明显，其中6 例（23.1%）创面在关节部位对功能有一定影响，经后期瘢痕康复及功能锻炼有所改善。典型病例（见图1）：患者，37 岁，因“铝水勺烫伤全身多处，伴疼痛4 h”于2017 年4 月12 日收治入院。入院前4 h 患者在工作中不慎被铝水勺顶住后枕部，右颈部、肩背部均接触机器，受压时间约6 min，伤后创面未处理立即来我科。患者既往体健。查体：神志清，精神软；体温36.9 ℃，脉搏84 次/min，呼吸20 次/min，血压159/108 mm Hg。左面部、头枕部、颈项部、左侧肩背部等处烧伤创面，局部焦痂，后枕部局部皮肤及肌肉软组织缺损5 cm，边缘焦痂，中心基底可及颅骨，总面接约5%TBSA。入院后完善相关检查，于4 月17 日在全身麻醉下行“切痂术+创面负压封闭引流”，5 月4 日行“植皮术+负压封闭引流”修复肩背部创面，5 月15 日行“鼓式取皮术+植皮术”修复面部创面，6 月2 日在全身麻醉下行“头部扩创术+局部皮瓣转移术+自体皮片移植术”修复枕部创面。

2 体会

铝水勺烫伤创面主要分布于头颈（项）、背部，与工人操作体位相关，多见于青壮年，常于刚入行不久的工人或疲劳作业时发生。由于在热力烧伤时伴有卡压撕裂等损伤，致伤原因较复杂，且致伤物温度高、压力大，尽管烧伤面积不大，但由于卡压致使接触时间长，导致创面深，多累及肌肉或骨等深部组织。

笔者认为，首次切痂手术需彻底清除坏死组织，对于骨组织暴露可选用局部筋膜瓣或肌皮瓣行创面修复，缩短病程，有利于患者远期外观及功能的恢复。颈部、背部肌肉等软组织丰富，出血多，术中止血须彻底，术后需注意敷料渗出情况。切痂后创面根据创面基底及患者经济承受能力等情况，一般采取负压封闭引流，部分选择异种脱细胞真皮基质移植临时覆盖。负压封闭引流能防止细菌入侵，有效引流创面渗出，减轻组织水肿，改善局部血运，促进血管新生及肉芽生长，减少创面疼痛，该技术已广泛应用于烧创伤创面，安全可靠[1]。异种脱细胞真皮基质来源广泛、价格低廉，储存、消毒方便，且保湿、吸湿性能良好，与创面组织粘连轻，具有移植抑制细菌生长等优点[2]，但需注意创面渗出及皮下积液情况，及时换药。相比这两种临时覆盖方式，笔者认为去除异种皮后，创面可见黏稠分泌物，而负压封闭引流创面肉芽组织生长新鲜，创面清洁，有利于提高后期植皮的成活率。创面修复根据受伤部位采用不同的皮片或皮瓣修复方式，面颈部对人体外形影响较明显，应尽可能多保留正常脂肪软组织，通常移植大张自体中厚皮易成活，且成活后外形饱满、质地好，没有必要去除所有脂肪层后在深筋膜上植皮。创面扩创至脂肪层不新鲜时，可保留间生态组织先行负压封闭引流l 周再延期植皮，成活率高。背部等非关节活动处部位，可行刃厚皮移植，以减少供皮区损害。此外，术后护理很重要，由于创面多位于躯体后侧，术后患者需侧卧或俯卧位，若患者配合困难，可考虑采用悬浮床或翻身床，以减少创面受压，利于皮片存活。

术后患者皮片存活后应早期及时行功能锻炼，而我科有专业的康复治疗师进行指导，能有效促进功能恢复；创面愈合后联合各种抗瘢痕治疗，防止瘢痕挛缩致使关节功能活动受限，对患者早日回归社会及工作有积极的意义。