温阳理论指导治疗痤疮验案举隅

2023-11-10董冬香钱晓莺管志敏赵春华

中国乡村医药 2023年19期

董冬香钱晓莺管志敏赵春华周宇

痤疮是一种以累及颜面部为主的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，易反复发作，临床特征以皮肤出现粉刺、丘疹、结节等损害为主。痤疮发病与“热、毒、湿、瘀”关系密切，以实证、热证为主，故亦常用清热、解毒、除湿、凉血等理论指导遣方用药治疗[1]。部分痤疮患者阳虚症状明显，常规思路指导遣方用药效果不佳，而在温阳理论指导下，中药内服、针灸外治、针药结合的方法治疗常收到满意疗效，现举例介绍如下。

1 桂枝加龙骨牡蛎汤案

患者，女，35 岁，2021 年11 月7 日就诊。主诉：颜面部痤疮1 年。现病史：入院前1 年患者产后出现颜面部痤疮，以额头及两颊为主，初为红色硬结，触之疼痛，伴有瘙痒，于外院治疗（具体不详），症状稍减，后硬结逐渐软化，但颜面部皮肤出现损害。现面色苍白，身感乏力，“痘坑”明显，大小不一，经期痤疮加重，头晕不适，脱发严重，月经量少，有血块，经期第1 天痛经；平素睡眠不佳，畏寒怕冷，四肢不温，大便不成形，小便频；舌淡，舌底静脉曲张，苔薄，脉沉无力。末次月经：10 月16 日。中医诊断：面疮；辨证：冲任不调。治以调理冲任，拟方桂枝加龙骨牡蛎汤加减。组方：桂枝、芍药、生姜、大枣各15 g，甘草10 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g，附子（先煎）、当归、熟地黄各15 g，党参20 g。7 剂，水煎服，日两次。

11 月14 日复诊，患者服药4 天后月经来潮，痛经较前减轻，面色稍见光泽，经期痤疮未见加重，脱发较前减少；睡眠较前改善，仍乏力、畏寒怕冷、四肢不温，大便成形，小便仍频；舌淡，舌底静脉曲张，苔薄，脉沉细。拟方桂枝加龙骨牡蛎汤合当归四逆汤加减。组方：桂枝、芍药、生姜、大枣各15 g，甘草10 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g，附子（先煎）、当归各15 g，细辛6 g，鸡血藤30 g。7 剂，水煎服，日两次。

11 月23 日三诊，患者痤疮、脱发明显减少，精神、睡眠可，畏寒、怕冷较前减轻，四肢温暖，二便调；舌淡，舌底静脉曲张，苔薄，脉弦细。予继服原方10 剂，患者痤疮消失，面色红润，脱发已不明显，四肢温暖，已不畏寒，后微信告知，月经来潮时，已无痛经。

按语：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》提及“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”患者属高龄产妇，产后出现痤疮，可理解为“失精家”；其月经症状，可理解为“少腹弦急，阴头寒”；再结合其他症状和舌脉，可知是典型的“桂枝加龙骨牡蛎汤”证，首诊后症状明显减轻，可见已切中病机。复诊患者仍乏力、畏寒怕冷，四肢不温，考虑其营血虚弱、寒凝经脉日久，故合用当归四逆汤以养血通脉。合方后，温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，故获得满意疗效。

2 当归四逆加吴茱萸生姜汤配合艾灸案

患者，女，38 岁，2021 年12 月10 日就诊。主诉：面部痤疮两年。入院前两年患者出现面部痤疮，初起疮面红肿有脓疱，伴口臭，服用西药治疗后症状减轻。患者后因调整到冷库工作，痤疮复发并加重，再服前药则效果不佳。现面部痤疮色暗，面色青，颜面部多处布有黑斑，身感疲乏，嗜睡，四肢冰冷，手足麻木；经期出现头痛，月经不调，血块多，痛经；舌淡苔薄白，脉沉细。末次月经：11 月18 日。中医诊断：面疮；辨证：阳虚寒凝血瘀。治以温里散寒、养血通脉，拟方当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。组方：附子50 g（开水先煎两小时），干姜15 g，炙甘草、吴茱萸各10 g，当归、桂枝、炒白芍、大枣各15 g，细辛6 g，鸡血藤30 g，生姜25 g，小茴香10 g，冬瓜子20 g。7 剂，水煎服，日两次。

12 月18 日复诊：患者面部痤疮减少、黑斑变浅，四肢仍冰冷麻木。12 月17 日月经来潮，出现巅顶头痛，心烦；舌淡红，苔薄白，脉沉细。原方加党参20 g，5剂，并于神阙处艾灸，每次20 min，每日1 次。12 月24 日三诊：患者头痛消失，手足转暖。效不更方，嘱患者继续艾灸，继予前方10 剂。服药结束后患者痤疮消失，面色红润，手足不凉不麻。随访半年，患者面部皮肤可，未再出现经期头痛。

按语：面部痤疮病因主要与寒凉伤阳相关。《伤寒论》曰：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。本案患者初诊时予该方，复诊时正值经期头痛，伴心烦，结合前证为吴茱萸汤证，故与两方合方加减。为增加温里的力度，选择在神阙处艾灸。在药、灸的综合治疗下，阳复寒散，血畅瘀消，取得满意疗效，提示生活中当祛寒就温。

3 通脉四逆加猪胆汁汤案

患者，男，45 岁，2022 年7 月16 日就诊。主诉：面部痤疮3 年。入院前3 年患者出现痤疮，颜色鲜红，有脓疱，伴口臭，口干，但不思饮水，烦躁；大便秘结，常3 ～7 d 1 解，长期服用泻下药及电视广告中的美容养颜药。现面部痤疮满布，并有瘢痕、色素沉着，烦躁不安，稍进食辛辣之物，即出现鼻衄；舌暗红，舌中有裂纹，苔薄白，脉沉细。中医诊断：面疮；辨证：阴盛格阳。治以回阳救阴、益阴和阳，拟方通脉四逆加猪胆汁汤加减。组方：附子15 g（先煎），干姜12 g，炙甘草6 g，制大黄10 g，猪胆汁2 mL。5 帖，水煎服，日两次。

7 月21 日复诊：患者精神安，大便通，鼻衄止，痤疮明显减轻。前方去制大黄、猪胆汁，变为通脉四逆汤。守方15 剂后，患者痤疮消失，瘢痕基本平整，色素沉着基本消失。

按语：本案患者痤疮颜色鲜红、脓疱、口臭、便秘，极易认为是脾胃有热，实为真寒假热之症。患者口干不思饮，是肾阳不足，气化失司，津液不能上承于口所致；大便秘结是因阳虚运化无力所致，易误认为是阴虚阳旺。通脉四逆汤证除“四逆证”外，更有“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出”等，是真寒假热、阴盛格阳之象。因此，患者在四逆汤的基础上重用干姜、附子，加苦寒的猪胆汁，既防寒邪拒药，又引虚阳复归于阴中，体现了反佐的作用。