医学生公共卫生伦理认知水平调查问卷的编制*

2023-11-09闫怡静熊振芳梁莉莉

中国医学伦理学 2023年11期

闫怡静,舒静,熊振芳,梁莉莉

(湖北中医药大学护理学院,湖北武汉 430065)

公共卫生伦理是公共卫生实践活动所要遵循的原则和规范,体现着公共卫生行动的价值导向,常用以调节活动参与各方之间的关系,为公共卫生行动提供伦理辩护[1]。有学者[2]称:“人类的发展史就是与病毒做斗争的历史”,从甲型H1N1流感、脊髓灰质炎病毒、埃博拉病毒、寨卡病毒,到新型冠状病毒,再到猴痘病毒,都曾在多个国家和地区内广泛流行,给世界各国带来了巨大影响,是国际上共同关注的突发公共卫生事件[3]。随着医学技术的发展,虽然人类应对突发疾病的能力逐渐提升,但是实践次数的增多也让越来越多的学者意识到,在应对突发公共卫生事件中还存在诸多问题需要我们去反思和总结,尤其是公共卫生伦理方面的问题,如患者隐私权与社会知情权的冲突、个人权利与公共健康的冲突等[4]。为此,党中央多次强调要加强公共卫生事业的改革,加大人才队伍的培养和建设,以提高应对突发公共卫生事件的能力[5]。公共卫生伦理学是公共卫生活动中的道德规范和行为准则,医学生作为公共卫生人才队伍的一部分,加强其对公共卫生伦理学方面的学习,从而培养其道德品质、责任感及伦理决策能力是必不可少的一部分[6-7]。本研究旨在结合时代背景构建针对医学生的公共卫生伦理认知水平调查问卷,客观反映医学生对公共卫生伦理的认知水平,为今后公共卫生伦理学教育提供参考依据,从而针对性地提高医学生对公共卫生伦理学方面的认知,为公共卫生事业的发展作出贡献。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 前期准备

①文献复习。以“医学生”“公共卫生伦理/公共卫生伦理学/公共卫生伦理框架”“突发公共卫生事件”“伦理原则/伦理冲突”“认知/认知水平”等为中文检索词,“medico”“public health ethics”“public health code of ethics”“ethics”“public health emergency”“COVID-19”“cognition”等为英文检索词,通过中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、Pub Med、Cochrane Library等国内外数据库检索相关文献,检索的时间范围为各数据库建立至2022年3月。之后删除重复文献,逐级阅读剩余文献标题、摘要及全文后,筛选出研究内容与公共卫生伦理框架介绍及与突发公共卫生事件中伦理问题相关的文献。②成立课题研究小组。研究小组由1名正教授、3名副教授、3名研究生组成。研究小组的主要任务是:探讨上述文献复习的适用性、拟定医学生公共卫生伦理认知水平初始问卷、制定函询专家纳排标准、编制专家函询表、整理分析专家意见、修改问卷、分析问卷信效度、形成最终问卷。以上内容除整理专家意见由2名研究生共同录入外,其余均通过本课题组成员面对面讨论完成。

1.1.2 选择函询专家

2022年4月,选取在公共卫生伦理学方面有丰富理论和实践经验的12名专家为函询对象。纳入标准如下:①从事公共卫生、伦理学、思政等与公共卫生伦理学相关的专业领域;②工作年限10年以上;③最高学历学士及以上;④副高级职称及以上;⑤对本研究积极性较高,且自愿参与本研究。专家详细情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 拟定条目池

以翟晓梅、邱仁宗编著的《公共卫生伦理学》为主要参考来源[1],结合上述文献复习内容[8-9],公共卫生伦理学的框架主要包括4个部分:公共卫生的含义、伦理学的含义、公共卫生伦理学的含义及原则、公共卫生伦理学的应用。经小组讨论后拟定初步问卷,共包含4个维度,29个条目。

1.2.2 制定专家函询表

函询表由4个部分组成:①导语部分。向专家介绍此次函询的目的、问卷的组成及填表说明,最后附上1名研究人员的联系电话及邮箱地址并感谢专家。②专家一般资料。包括姓名、性别、年龄、工作单位、专业领域、工作年限、最高学历、技术职称、行政职务、是否为导师、联系电话等。③医学生公共卫生伦理认知水平调查问卷。每个维度及条目的重要性均采用Likert5级评分法让专家赋分。5分表示很重要,4分表示重要,3分表示一般,2分表示不重要,1分表示很不重要。除此之外,并在每一栏设置专家意见栏,供专家提供修改意见。④专家权威程度调查表。包括专家对本问卷内容的熟悉程度和函询内容的判断依据两部分。其中,专家对本问卷内容的熟悉程度由专家自评,包括很熟悉、比较熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级,分别计1分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。专家对函询内容的判断依据也由专家自评,包括实践经验、理论分析、参考文献和主观判断4个部分,每一部分的影响程度由大、中、小来表示,赋值不同。实践经验按照大、中、小程度依次计分为0.5、0.4、0.3;理论分析按照大、中、小程度依次计分为0.3、0.2、0.1;参考文献按照大、中、小程度依次计分为0.1、0.1、0.1;主观判断按照大、中、小程度依次计分为0.1、0.1、0.1[10]。

1.2.3 德尔菲法函询过程

将编制好的第1轮专家函询问卷以邮件的形式发送给选定的12名专家,并约定在一周内同样以邮件的形式反馈结果,以专家回复确认查收。统一回收后由2名小组成员将专家意见共同整理,录入准备好的Excel表格内,然后小组内部再集中进行讨论、分析。分析过程中遵循的修改准则如下:重要性均分小于4.0分和(或)变异系数(CV)大于0.25的条目予以修改或删除[11];专家建议增加的条目由小组成员查阅文献,共同分析讨论后再决定是否加入下一轮专家函询问卷。修订之后以同样的方式向专家发放第二轮函询问卷,其余过程与第一轮无异。为避免反馈结果对专家产生引导作用,本研究未在后续的函询问卷中对每一轮的反馈结果进行描述,专家只需评价新一轮形成的问卷即可。重复上述步骤直至变异系数(CV)均小于0.25方可停止咨询。最后集中专家意见和小组讨论结果,初步确立问卷。

1.2.4 问卷预调查及信效度检验

于2022年7月至8月,采用目的抽样的方法选取武汉高等院校的在校医学生进行预调查。使用的问卷为专家函询后修改的问卷,样本量的大小以条目数的5～10倍来计算[12],考虑到无效问卷的出现,样本量再增加10%～20%。本研究专家函询后确定的问卷共27个条目,因此所需样本量为135～270,将样本量扩大20%,所需样本量为162～324。最终共发放问卷215份,回收有效问卷202份,问卷有效回收率93.95%。

1.2.5 统计学方法

数据录入运用Excel2016软件,数据处理分析运用IBM SPSS25.0统计软件。计量资料采用均数±标准差进行统计描述,计数资料采用频数和百分比进行统计描述。专家的积极程度用专家函询问卷的有效回收率来表示,专家积极程度=(有效问卷/发放问卷)×100%。专家的权威程度用权威系数(Cr)表示[13],由2个因素判定:判断依据(Ca)、专家熟悉程度(Cs),Cr=(Ca+Cs)/2。专家意见的集中程度由变异系数(CV)和肯德尔协调系数W值(Kendall’s W)来表示[14]。项目分析通过计算临界比值和相关系数进行。问卷的信效度分别采用Cronbach’s α系数和探索性因子分析表示,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极系数

本研究共进行了3轮函询,3轮函询中问卷有效回收率均为100%。其中每一轮提出修改建议的专家人数分别有6位(50.00%)、5位(41.67%)及2位(16.67%),可见本研究中专家的积极性较高,且意见逐渐趋于一致。

2.2 专家意见权威程度

专家意见权威程度用Cr表示,Cr≥70%,说明专家提出的意见权威程度较高,具有可信性[15]。本研究中专家意见权威程度Cr=0.84,可见专家所提意见具有一定的权威程度,可信度较高。

2.3 专家意见集中程度和协调程度

专家意见的集中程度和协调程度主要是由变异系数(CV)和肯德尔协调系数W值(Kendall’s W)来决定。其中变异系数CV值越大,说明专家意见不集中,离散程度大。一般认为CV≤0.25,代表专家意见集中程度好。肯德尔协调系数W值在0～1之间,越接近于1,说明专家意见协调程度越高[10,16]。维度层面:本研究3轮函询中专家对问卷各维度的重要性评分均值分别为4.420～4.920、4.420～4.920、4.580～5.000,CV分别为0.060～0.110、0.060～0.100、0～0.110,CV值均<0.25,说明专家对各维度的意见集中程度较高(见表2)。此外,3轮函询中各维度的Kendall’s W值分别为0.285、0.226、0.315(P值均<0.05),可见专家对问卷各维度的意见协调程度逐步提高。条目层面:3轮函询中专家对问卷各条目的重要性评分均值分别为4.170～5.000、4.420～5.000、4.330～5.000,CV分别为0～0.320、0～0.260、0～0.120,前两轮中个别条目的CV>0.25,至第3轮,各条目CV值均<0.25,专家意见趋于一致。3轮中条目的Kendall’s W值分别为0.206、0.163、0.250(P值均<0.05),说明专家协调程度较好(见表3)。

表2 维度层面专家意见集中程度及协调系数

2.4 问卷修改及确定

第1轮专家函询问卷包含4个维度、29个条目,条目重要性得分均数为4.170～5.000,CV为0～0.320。有6位专家提出修改意见:条目6、条目7、条目8、条目9表达不准确,经小组查阅资料及讨论后予以补充修改;条目15、条目16都是表述“相称原则”的内容,分开叙述内容不具体,建议融合,经小组讨论后接受专家意见,删除条目16,丰富条目15内涵;条目23描述不完善,且CV>0.30,但考虑到重要性得分高于4分,小组讨论后予以保留。

第2轮专家函询包含4个维度、28个条目,条目重要性得分均数为4.420～5.000,CV为0～0.260。有5位专家提出修改意见:条目17中的“公共善”不易被受访者理解,建议改为“集体利益”,经小组讨论后接受专家意见;条目25的“医疗资源的优先分配问题”专家认为该场景具有局限性,且CV>0.25,经小组讨论后予以删除。

第3轮专家函询包含4个维度、27个条目,条目重要性得分均数为4.330～5.000,CV为0～0.120。有2位专家提出了修改意见:条目26中“弱势群体”的说法需谨慎,经小组讨论后接受专家意见,将其修改为“普通人”;条目28表达不完善,经小组讨论后结合专家意见进行修改。

最终形成包含4个维度,27个条目的医学生公共卫生伦理认知水平调查问卷。

2.5 预调查及信效度检验结果

2.5.1 项目分析

临界比值法。将问卷总分由高到低进行排序,取前27%高分组与后27%低分组数值进行独立样本t检验,比较两组数据差异。结果显示,本研究高分组与低分组间比较结果差异具有统计学意义(P值均<0.05),表明问卷条目区分度较好,可以鉴别出不同受试者的认知水平。

相关系数法。计算问卷各条目得分与总分之间的相关系数r。结果显示r值介于0.404～0.774,r均>0.4且差异无统计学意义,说明问卷各条目与问卷整体同质性较高。

2.5.2 结构效度

对上述27个条目进行探索性因子分析,显示KMO值为0.923,Bartlett球形检验达到显著性水平(χ2=4600.814,P<0.001),问卷适合做因子分析。然后,运用主成分分析和最大方差正交旋转的方法确定因子个数。第1轮提取出3个公因子(详见图1),累积方差贡献率66.235%。但公因子3只包含1个条目,相关研究表明[11,17]条目个数大于等于3个才适合形成一个公因子,因此经小组讨论后将因子个数限定为2个。进一步分析显示,2个公因子累积方差贡献率为61.015%,根据结构效度判定标准[18],说明2个公因子共提取出61.015%的信息量,问卷的区分效度较高。删除载荷值小于0.4的条目,最终形成26个条目的问卷,详见表4。根据条目内容将提取的2个公因子分别命名为公共卫生伦理学的知识、公共卫生伦理学的应用。最终问卷可见表5。

图1 第1轮探索性因子分析碎石图

表4 第2轮探索性因子分析旋转后的成分矩阵

2.5.3 信度分析

将调整后的问卷进行信度分析得出,问卷整体的Cronbach’s α系数为0.956,两个维度的Cronbach’s α系数分别为0.952、0.941,均大于0.8,说明问卷内部一致性较好,具有可信度[19]。

3 讨论

3.1 构建医学生公共卫生伦理认知水平调查问卷的意义

实践证明,突发公共卫生事件的发生不仅给人类造成了健康威胁,而且给人类带来了一系列伦理难题。公共卫生伦理学从“应该做什么”和“应该怎么做”两方面为解决这些伦理难题提供了道德规范和行为标准[20],在应对突发公共卫生事件中发挥着不可忽视的作用。医学生作为公共卫生未来人才队伍的主力军,加强其公共伦理学教育是完善国家疾病防控体系的重要策略之一。然而,目前大多数医学院校对公共卫生伦理教育的重视程度依然不够,出现了公共卫生与临床医学教育断层的现象[21]。在已经开展的医学人文课程中,公共卫生伦理学也没有作为一门独立学科出现,只是医学伦理学中的一个章节[22]。因此,目前少有医学生系统地学习过公共卫生伦理学的知识,这将不利于公共卫生人才队伍的建设。因此,本研究从医学生对公共卫生伦理认知水平的角度出发,旨在调查医学生对公共卫生伦理的认知水平,提高医学生对公共卫生伦理的关注度,为今后公共卫生伦理学教育提供参考依据。

3.2 问卷的科学性与可靠性

首先,本问卷的条目池是在翟晓梅、邱仁宗编著的《公共卫生伦理学》基础上,结合文献复习构建的,每个条目都有据可循。其次,在问卷的修改和确定过程中本研究使用了德尔菲法,整合了多位专家的意见。这些专家在伦理学、公共卫生、思想道德与法治、护理学和临床医学等领域从事多年,对公共卫生伦理这一主题较为熟悉,所提的意见具有一定可靠性,权威程度较高。再次,本研究在问卷修改过程中严格遵循筛选标准,直至各指标CV值均<0.25才终止函询。每一轮函询专家的Kendall’s W值均具有统计学意义,专家意见的集中程度和协调程度均较好。最后,本研究进行了项目分析、探索性因子分析和内在一致性检验验证了问卷的信效度,结果良好,说明了问卷具有一定的科学性。

3.3 本研究的局限性

第一,本研究在检验问卷信效度时只进行了小范围的预调查,且填写问卷的学生专业比较单一,可能会对结果产生一定影响。在今后的研究中还需扩大范围,在多所院校和不同专业中进行调查。第二,本研究未进行验证性因子分析,问卷的稳定性和确定性有待进一步检验。第三,本研究函询的专家只有12位,虽然没有达到15～50人的适宜标准[23],但就本研究而言这些专家超过一半都从事伦理学和公共卫生领域,而且年限在10年以上,对问卷内容比较熟悉,权威程度较高,所提的建议具有很好的参考价值。