叙事医学实践对中医专业研究生职业认同感影响的质性研究*

赵晶晶,杨秋莉,王子旭**

(1 中国人民解放军总医院第六医学中心中医医学部,北京 100853;2 中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

职业认同(professional identity)是由心理学家埃里克森的“自我同一性”理论发展而形成的,指人在生活、学习交往中形成的对某种具体职业的认识和评价,是一种主动或被动认识职业的过程[1],对人的职业发展有着重要的意义。随着慢性病时代的来临,现代医学面临从无所不能滑向力不从心的窘境,从崇尚克制理性转向呼唤人文回归,医疗行业面临的压力与挑战也日益增加[2],医学生对未来的职业发展产生一定的困惑与迷茫,职业认同也产生一定波动[3-4]。医学生作为医疗行业的生力军,在向医生精进的过程中,职业认同既影响着当前医学知识和技能的学习,也对未来职业的践行发挥重要作用,因此更要注重其职业认同的培养。

叙事医学的出现对提高医学生的职业认同感提供了新思路和方向。丽塔·卡伦教授将叙事医学定义为具有叙事能力的医务工作者所进行的医学实践[5]。叙事医学通过弥合医生与患者、自我、同事和社会之间的鸿沟,为医疗活动中实现尊重、共情和疗愈提供了新的契机[6-7]。叙事医学可以为医务工作者提供技能及方法,在实现和谐诊疗的过程中,又能使医生、医学生也同样获得滋养[8-11]。

2011年,叙事医学进入我国,中国叙事医学在地化发展被提出[12],通过提升医者叙事能力,叙事医学是一种能让叙事在医者职业认同和职业发展等多方面起到积极动态作用的人文实践模式[6,13]。多项研究初步论证了叙事医学对培养我国医学生的共情能力、人文关怀能力等[14-15]具有很好的促进作用。

与此同时,倡导“大医精诚”的中医学历来重视诊疗中的人文关怀[16],对医生的职业要求、职业精神进行多次强调和总结,如内经《素问·疏五过论篇》指出诊治疾病时医生易犯的5种过失,《素问·徵四失论篇》强调医德问题等,对塑造职业认同具有重要作用。但体验及感受是多维度的、难以量化的,叙事医学实践如何影响中医专业研究生的职业认同感需实证性研究来探寻。

因此本研究在中医专业研究生进行叙事医学实践后,选用质性研究中的主题分析法来探讨:①中医专业研究生在学习叙事医学后,是如何实践以及有何实践体验;②叙事医学实践体验是如何影响中医专业研究生的职业认同感。以期为今后医学生职业认同的发展及叙事医学本土化提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采用目的性抽样的原则进行。面向某中医药大学中医专业的硕博士一年级研究生,提供为期16学时的叙事医学课程,其中包含叙事医学基本理论、中医学与叙事医学、叙事技巧与叙事医学实践、中医院的叙事医学实践(具体课程设置见表1)。在理论课结束后进行为期4周的叙事医学临床实践。要求参加的学生需在此前未参与过叙事医学相关课程和干预,并在实践结束后完成一项作业。

表1 理论课程设置

课程特色:①剖析角度新颖:叙事医学倡导运用精细阅读和反思性写作两大工具进行叙事能力的培养,其素材选用丰富多样。中医医案医话可谓天然的文本素材,故本课程选用贴近学生学习背景的中医经典医案医话,将以往关注病因病机和理法方药的角度转换为叙事角度进行文本剖析,从叙事角度启发学生重新审视中医学生人文特性,思考如何在诊疗过程中真正做到“大医精诚”。②增强专业自信:中医是具有人文与科学双重属性的学科,这种双重属性的界线并不是很清晰,而是融入了整个诊疗过程。从叙事角度来剖析和反思,激发学生回想之前所学,探寻中医诊疗中人文的力量,反思中医人文存在的作用和意义,增加职业认同感和中医自信。③融入在地化发展:当下的医疗环境中,现代医学占据主流,这使得中医本土化的、具有亲和力的方式被弱化。通过学习唤醒学生再一次审视自己的专业中所蕴含的人文理念和方式,是符合中国本土患者需求的,是符合在地化发展模式的,这可增强学生的成就感、中医自信及增加职业认同。

1.2 作业设置

本研究设置了2个开放性问题作为作业要求学生进行回答:①学习了叙事医学之后,在临床中你是如何应用叙事医学的(什么时候、什么场合、怎样应用的)?这个过程中,你有哪些体验(可举例说明)?②请结合案例谈一谈,叙事医学实践对你的职业带来了什么影响或作用?要求学生结合所学内容及临床实践所感如实回答。

字数不限,可自由选择回答风格,鼓励学生作答。学生们均知情且同意本次作业内容用于研究,由于作业要求回答不受字数、特定结构的限制,因此提供了丰富的描述性文本数据。

1.3 方法

1.3.1 数据收集

本研究共收集了56名学生的作业,按学生交作业的顺序将作业编号为S1-S56,其中学生个人信息及相关医院、带教老师、患者等敏感信息均进行保密处理。

1.3.2 数据分析

本研究选用质性研究中的主题分析法[17],应用Nvivo 12软件对数据进行分析。两位编码员均拥有医学人文背景且受过定性分析培训,独立对资料进行分析,并对分析结果进行比较、归纳。充分阅读、理解原始资料后进行分析、归纳形成初始编码,在此基础上不断归类,抽题形成高一级的副主题,继续归类分析,最终形成主题。如有分歧较大之处,再进一步进行讨论,最终形成结果。

2 结果

经过数据分析,本研究共产生了9个副主题和3个主题(具体内容见表2),根据原始资料,对每一个主题进行了定义,并在其后列举了最具代表性描述内容。

表2 中医专业学生的叙事医学实践体验

2.1 适用范围广

“适用范围广”是指叙事医学实践范围广泛,可以应用于诊疗的各个环节、不同科室及病种,更具普适性。处于不同诊疗阶段、患有不同病种的患者,有着不同的表现和特点,但都正在经历着肉体和精神的痛苦。该主题下包含“全诊疗阶段”和“多学科(科室)及病种”两个副主题。

2.1.1 全诊疗阶段

“全诊疗阶段”是指学生在临床进行叙事医学实践过程中,涉及的诊疗环节有解释用药、解释检查、随访等,涉及的场景有病房查房、门诊诊室、会诊、科室讨论、电话随访等,基本涵盖了全诊疗阶段。叙事医学的要义在于医生要倾听、理解、回应患者的疾苦,与患者共情。在诊疗各个阶段,患者的疾苦必然是有着不同的表现和需求,因而叙事医学也应贯穿于医疗全程的各个环节。本研究结果印证了学者[18]提出的叙事医学应贯穿医疗全程的特点。如,有学生提到在与患者及家属进行医疗决策——康复治疗的制定与沟通时,综合考虑患者的情况,在康复前与患者共商,在康复中注重情绪进行鼓励,康复后随访并进行康复指导等。“这时康复治疗就要开始提上日程。考虑到患者的经济状况及后续治疗的长期性,打算跟患者详细商量一下治疗方案,为患者提供了几个较为合理的方案。每天查房以及做治疗时,我们都会很耐心地倾听患者及老伴的倾诉,并且鼓励他们积极向上,坚持康复锻炼,最终康复进展非常顺利,患者很快就出院了。在后续随访中,我们也会耐心听患者讲最近的生活起居等感受,指导居家康复。”(S07)

2.1.2 多学科(科室)及病种

“多学科(科室)及病种”是指学生进行叙事医学临床实践时涉及的科室、病种广泛多样。这与2021年一项针对医务工作者对叙事医学实践的调查的结果一致[19],印证了除了慢性病患者较多、诊疗周期长的科室外,叙事医学是可以在外科、急诊科、重症监护室等这些传统认为病情紧急、更突出医疗技术的科室中应用的。如,有学生写到自己在急诊科接诊患者的经过:“患者因紧急的胸前区憋闷来诊,在讲述病情、等待检查结果的过程中,总是不断来找医生抱怨速度慢、技术差等问题……我想到学习的内容,明白这是他们对于疼痛、死亡的恐惧的一种表现,所以我把他们列为关注对象,多解释一句,多刷新系统看看结果……最后转诊时患者对我说:‘小伙子,你是一个好医生,像我这么苛刻的患者,你都没有和我急躁,很感谢你这些天的陪伴。’”(S09)

2.2 融合多方面沟通技巧及诊疗方式

“融合多方面沟通技巧及诊疗方式”是指学生在具体临床实践时融合使用了多种的技术和技巧。叙事医学倡导在临床实践中是需要医务工作者能够在患者的疾病故事中识别、回应,并被打动而采取行动,而这种行动在不同的情境下、面对不同的患者时,需要不同的方式方法。研究结果显示,学生们在真实的临床环境中使用了丰富多样的实践方式方法,包含了 “沟通技巧”“心理学技术”“反思”和“中医人文诊疗方式”四个方面。

2.2.1 沟通技巧

“沟通技巧”是指学生在叙事医学实践中运用的各种沟通技巧,积极主动关注患者感受、引导患者诉说疾苦、倾听疾病故事和回应疾苦。其中,语言类技巧有与患者交流使用通俗易懂的语言、语气亲切和蔼、贴近患者生活等。有学生写道:“就像我在跟随老师门诊学习时,发现老师不仅会跟患者叮嘱‘回去之后要注意饮食,注意心情放松愉悦’,还会时常主动向患者讨教其职业相关的内容,拉近与患者的距离。”(S28)非语言类的技巧有眼神回应、点头微笑、轻拍等肢体接触等,如:“与我四目相对,从她的眼睛里我看到了她的轻松、怅然、和解。再诉往事,少了几分抱怨和悔恨,更多是一份与生命的和解。我朝她点头微笑,鼓励她继续讲下去……我轻轻拍拍她的手,我此刻能做到的就是尽力安慰她。”(S32)

2.2.2 心理学技术

“心理学技术”是指学生在叙事医学实践中运用到了心理学相关技术,如问题外化、放松练习、调动患者积极感知等。比如,有学生提到:“在这一过程中,我们需谨记要把人和问题分开,向患者讲明问题本身才是问题,人不是问题,以帮助患者建立战胜疾病的内在力量,这一点虽不起眼却可在后续治疗中起到极大的作用,心理暗示的力量不容小觑。”(S12)

2.2.3 反思

“反思”是指学生在诊疗结束后能够对诊疗过程中自己的语言行为、态度、技巧以及医患双方关系的建立和维系等多方面进行反思分析和总结。在本研究中,多名学生提到了在进行叙事医学临床实践时有意识地增加了反思,反思方式也不仅仅是平行病历的形式,还提及与上级医生讨论、与同学进行交流以及自己内省反思。其中的反思并没有全部落实到纸上形成书写,但在此过程中,学生也是在对诊疗进行总结和反思,以不断调整更实用、更高效的实践方法。如,有学生写道:“我对每位患者都做好个性化的管理,记录从初诊到复诊的每次诊疗过程,并且在结尾都写下反思。”(S01)“我常常会想与这位阿姨的诊疗过往,这些心得感悟都是在收治这位阿姨时所带给我的切身体会,我想这是我无论看多少本书都无法学习到的。”(S02)

2.2.4 中医人文诊疗方式

如果将价格背离价值视为人才流失的经济导因，科研机构“行政化”“衙门化”叠加，“官本位”“潜规则”盛行等积弊，则是人才流失的体制原因。前者充其量只是影响人才收入水平，致使他们产生不公平感，后者则势必毁伤人才创造激情，导致他们萌生无望感；前者最坏的结果肯定不过是“人往高处走”，后者最坏的结果则有可能是“出工不出力”。显然，“补牢”既需疗治收入分配沉疴，更须袪除体制机制痼疾。

“中医人文诊疗方式”是指具备中医学背景的学生在临床实践中很自然地使用了多种中医人文诊疗方式。中医在诊疗过程中,重视患者心身状态,在“时-空-社会-心理-生物医学模式”[20]指导下,提倡整体辨证、综合调养,注重在诊疗中进行人文关怀。如在反馈中有学生写道:“面对这位患者时,我想到了《内经》中的‘人之情,莫不恶死而乐生……语之以其善……’于是我耐心地进行问诊,态度温和,虽然患者多次重复我都不再着急了。”(S11)学生还提到了在中医特色的针灸科、推拿科中的学到的人文诊疗方式:“中医学中的人文内涵要求医生要时刻关注患者的情况,随时调整手法力度等,所以在推拿过程中,我们也更主动与患者‘拉家常’,其实也是观察、问询患者当下的感受。”(S10)

2.3 增强职业认同感

“增强职业认同感”是指学生在叙事医学实践后,承认以及认同将来从事此类行业的身份(即中医医生身份),认可专业价值,并在各方面作出积极的感知和正面的评价。职业认同对于医学生形成长期的健康和可持续的职业生涯发展具有重要意义。中国叙事医学学者进一步提出以人际叙事关系为中心,尤其以“医生与自我关系”为中心议题的观点,重视身份和意义的建构[21]。在具备叙事意识和能力之后,学生们能够做到真正地倾听、回应,被患者的疾病故事打动,并发自内心地想为患者做些什么——无论是提供更加有针对性的治疗,还是一个温暖的拥抱,在诊疗过程中自然地实现了相互疗愈、塑造了和谐的医患关系,同时践行中医人文,增加中医自信。这些来自患者的认可和自感的积极感知,使学生感受到了价值和成就,提高职业认同感。

2.3.1 实现相互疗愈

“实现相互疗愈”是指在叙事医学实践中,学生在诊疗中尊重、理解患者,使患者的疾苦能够得到承认及提供了一个出口,在这一过程中也增加了学生对生命、医学的感悟,即在这样的互动过程中实现了医患相互疗愈。在本研究中,有学生写道:“经过劝导,患者和家属坦然面对彼此,更为轻松与幸福。我也觉得心中一股暖流,将我五年本科对医学的迷茫一点点地驱散了。”(S05)“她听完我的解释后也明白这都是为她好,于是她的心情也随之好转,甚至愿意跟我聊一些家常话,这让我感到既安心又有些许成就感。”(S04)

2.3.2 构建和谐医患关系

“构建和谐医患关系”是指在叙事医学实践中,学生通过医患之间的良性互动,使患者感受到被理解、被照护,医患之间的距离得到拉近,建立了和谐的医患关系。比如,有学生在反馈中写道其在叙事医学实践中,正是关注到了患者情绪背后的心理需求并且认真对待,获得了与这位患者之间的和谐关系:“在我了解了赵阿姨闹情绪的原因后,每次例行查房后我都会和她聊上几句,关心她的病情变化,我发现赵阿姨明显开心了起来,也不再与我们闹矛盾了,从心里接受并认可了我们的治疗理念和方案。”(S36)

2.3.3 提升中医自信

“提升中医自信”是指学生经过学习后有意识地在临床实践中增加运用中医学人文关怀方面的技术,并获得了很好的效果,增强了中医自信,体现了作为中医学子的职业认同。比如,有学生写到自己在实践过程中对于中医的思考和实践的心路历程:“作为一名中医学子,在初入临床后会思维慢慢跟着现代医学走了,中医似乎难以施展身手”(S01)。在主动尝试使用中医学的“视人五态而治之”后发现:“我根据患者的表现,判断他应当是太阴、少阴偏高的人格,即比较谨慎和容易思虑过多,于是我主动多跟他解释,每次化验结果出来之后,我会立刻去跟他传达向好的信号,增加他的信心……看着他笑容慢慢多了,放心了,我也很开心……”“这件事情使我又重新燃起了自信心,因为我发现中医中有很多人文关怀的技术不比别的学科差,我们中医学子应当努力践行。”(S01)

2.4 叙事医学实践循环模式与职业认同感的关系

研究结果显示,学生在诊疗中各个环节自发地运用多种方法技巧,实现了医患相互疗愈,和谐了医患关系,提升了中医自信。这种内化的认可和成就感,进一步增强了职业认同感。进而促进学生从中医学及医学人文等多角度去思考和探索适合自己的方法技巧,以在临床环境中更好地进行叙事医学实践,根据实践效果反馈思考、调整实践方法技巧。在产生积极的体验和效果作用的同时,还促进学生在繁忙的临床工作中能够主动审视自己,思考“自我与自我”“自我与患者”的关系,不仅仅是在诊疗行为方面,更强调内在认知层面的认同。这样形成了一个叙事医学实践的良性循环模式(见图1)。

图1 叙事医学实践循环模式图与职业认同感的关系

在叙事医学实践的良性循环模式中,学生不断自如地进行实践,运用人文技巧方法—增强职业认同感—补充和完善技巧方法—更好进行临床实践。通过这些可操作的方法来实践,从实践得到良性反馈和不同程度的成就感,从而增加了医生的职业认同感。高职业认同感使医生更有驱动力进一步寻求更有效可行的人文关怀方式,以提升成就感,从而坚定未来作为医生继续走下去的职业认同感。

3 讨论

随着疾病谱的变化,医学的局限性慢慢显现:慢性病越来越多,治不好的病越来越多,与情绪、环境等相关的病越来越多。在这个大背景下,医学生职业认同感备受关注。已有多项研究显示,我国医学生的职业认同整体得分处于中等水平,尤其是其中的职业情感得分普遍偏低[22-23],对此并没有针对性的对策。在本研究中,叙事医学临床实践使医学生积极主动地站在患者的视角看待问题,唤起医学生感知患者的痛苦,识别、回应患者,行动起来,整合运用多种技巧和方法,获得了和谐的医患关系、实现了相互疗愈、增强了中医自信,这些不同层面的成就感进一步提高了医学生的职业认同感。这为提高医学生的职业认同感提供了新思路。

3.1 叙事医学实践带来了诸多正向体验

在本研究中,叙事医学实践带给了学生诸多正向体验:感受到了和谐的医患关系、实现了疗愈、增强了中医自信等成就感,这正是职业认同感的来源。在叙事医学实践的循环模式中,首先通过理论及案例讲解从一开始就建立对医学的全面认识,将学生看待疾病的角度从病理角度转化到从个人生活的整个框架范围中,给予学生医学人文是重要且可以实践的意识,随后提供了多种可操作的方式方法,使学生不仅有指导原则和理论,还获得了可以切实落地的实践工具。继而学生在临床环境中进行实践,从中获得正向体验,如有学生写道:“我尝试着运用叙事医学倡导的换位思考对待眼前的患者,想起之前导师与患者交流时总是会聊聊家庭,这让我的视线范围一下子打开了,看到了患者背后的不容易……接下来跟患者的相处过程都很顺畅、舒服,原来我也能够与患者建立这么好的关系。”(S22)

正是这样的正向体验,大大鼓励了学生继续积极尝试所学的技能,或者是对每一次临床经历的总结和挖掘的方法,在各种临床情景中运用,继而获得成就感。这可使不同专业方向的学生在任何时间和空间中进行医疗活动时,可以主动地运用所学,如有学生写道:“我是儿科专业,在肿瘤科转科……我发现虽然科室不同,但是对患者的关怀是有相通之处的。肿瘤患者也有性格跟小孩似的,住院期间见不到家属,需要陪伴和耐心,我就多来陪陪她,在治疗期间帮她用手机和家人视频……”(S12)这些正向的体验是一次次夯实了职业认同感,不仅对所学的专业自信,对职业未来发展也增强了信心和动力。

这启示提高医学生的职业认同感,可以通过叙事医学实践,从了解共情、注意人与人之间的关联,聚焦自我与患者、自我与自我的关系出发,同时提供给学生丰富多样的实践工具,使学生在职业生涯初期就可以通过尝试多种方法技巧以寻找适合自己的工具和技巧,在实践中获得和谐的诊疗关系、提高自信、获得疗愈,通过叙事医学实践循环模式,源源不断地在实践中获得疗愈、自信与和谐的关系,提升职业认同感,为此后的职业发展奠定良好的基础。

3.2 叙事医学实践符合医学生成长需求,有助于提升医学生职业认同感

在本研究中学生在书写个人实践感受或某个特定案例时,提到他们对自己和患者有了更深层的认识:认同患者的疾苦、敬佩患者的乐观、称赞患者的向好改变。

在中医专业学生的理论课程中,从本科阶段即学习了医古文、内经选读、各家学说等课程,但往往侧重于对疾病诊疗方面的教授和学习,而较少从叙事角度进行分析理解。从叙事角度来看,这些课程中所使用的文本资料语言生动优美又详实记录了诊疗的过程,以及反思诊疗行为等内容,是医学人文精神的具体体现,可供医学生汲取人文精神养分。叙事医学实践激发了学生的中医自信,自发地从中医学宝库中寻找合适的实践方法和技巧,在临床中应用到构建和谐的医患关系、关注自我内心成长方面,获得了更好的受益。

叙事医学实践促使学生积极主动从中医学、心理学等学科中吸取知识及技能,运用到临床中以更好地回应患者、与患者共情,这样和谐的诊疗关系又进一步利于职业认同。在这个实践循环模式中不断形成、变化发展的认识,体现了叙事医学实践中强调的一对双向关系:医生自我职业认同与自我临床工作。丽塔·卡伦在《叙事医学的原则与实践》[24]中重申叙事医学是“可做的实践”,最终目的是培养医学生具备主动的、发自内心进行叙事医学实践的能力。这也进一步强调了叙事医学非仅停留于技巧、技术层面,而是更注重实践者的内化认知层面。

与此同时,这些方面也恰恰是学生所欠缺、所需要的,如有学生提到:“现在总能看到伤医事件的报道,临床工作压力很大……不知道该如何面对这些……这段时间的学习和实践使我重新认识了医生这个职业……热爱这个职业。”(S03)“我以为叙事医学只是简单地讲小故事,学习了才知道它是一门学问……我喜欢这样的医学实践,用心聆听,真正走进患者的世界,重建敬畏、悲悯、感恩……”(S33)这些内化层面的转变,正是通过叙事实践,医学生在全方位尊重患者人性的同时,自己的人性也得到了展演,构建起了良好的医护患自我身份和自我关系,也就是自我身份和人生意义的建构,而认同感正是医生形成健康和可持续的自我认同的中心议题[24-25]。这说明在医学生成长的道路上,叙事医学实践是具有重要意义的,需进一步推广发展。

在慢病诊疗中,医疗不只是延长患者生命长度,而是以提升患者生命品质为诉求;不仅追求目的性地疗愈,更要重视过程性疗愈。这对医生提出了更高层的要求:不仅仅在单次或者某一诊疗阶段做到倾听和共情,而要在诊疗全阶段、长期的诊疗关系中维系和谐的医患关系,同时还要能够充分实现自我价值、减少职业倦怠。这样的新变化、新要求对于现在的医学生而言,是全新且具有挑战性的,这就需要高度的职业认同感的滋养和支持。

叙事医学对医学生的职业发展起着非常大的作用,医学生作为叙事医学的一大主体,其感受及体验对叙事医学教育和实践的进一步发展弥足宝贵。与此同时,中医学历来重视“治未病”“带病延年”等理念,有着“大医精诚”的职业追求,倡导“吾日三省吾身”,善于构建长期的和谐诊疗关系。中医专业研究生进行的融入了中医智慧的叙事医学实践,可为叙事医学促进学生职业认同感提供经验。

本研究中,医学生通过循环模式的叙事医学实践,在诊疗过程中学会了运用多种技巧和方式来关注、回应患者的疾苦,与患者“双向奔赴”,获得了和谐的诊疗关系,增强了中医自信,增加了职业认同感,并进一步从中医学、心理学、医学人文等角度思考和寻找利于职业发展的方式方法。这可为我国医学生职业认同感的提高以及更好地发挥叙事医学的优势和作用提供新思路和广阔空间。