近10年我国叙事医学研究现状的共词分析

刘孝美,古 瑶,唐孟言,曾利敏,彭文涛

(1 四川大学华西第二医院儿童保健科护理单元/四川大学华西护理学院,四川 成都 610041;2 四川大学华西第二医院小儿消化科护理单元/四川大学华西护理学院,四川 成都 610041;3 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室,四川 成都 610041)

随着医疗技术的飞速发展,由医疗技术引起的相关的伦理、法律与社会问题日益突出,医学界逐渐对人文科学产生较多关注。“叙事医学”的概念最先由美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦教授提出,她认为叙事手段可以成为一座连接医患与护患沟通的桥梁,弥补医疗或护理活动的分歧,以达到医务人员与患者的一致状态[1]。其中叙事医学指“由具有叙事能力的医务工作者所实践的医学”,而“叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”[2]。目前叙事医学在我国各个学科领域得到快速发展,相关研究也显示叙事医学可提高医务人员的医患沟通、人文关怀、共情等能力,从而改善医患关系以及患者的预后,且优化医疗服务质量[3-4]。共词分析法主要通过关键词出现频率高低,而由此分析相关领域研究热点[5]。为全面了解我国叙事医学的发展现状,本研究对近10年我国叙事医学的相关科研进行共词分析,以深入探讨国内叙事医学的研究进展。

1 资料与方法

2 结果

2.1 我国叙事医学相关文献年代分布情况

2019—2021年是我国叙事医学研究文献发表量的高峰期,具体见图1。2019年和2021年南方医科大学和北京大学医学部分别成立叙事医学研究中心,国内许多期刊开设叙事医学专栏。2020年开始,全国设立了20余家生命健康叙事分享中心,引发较多叙事医学与临床实践研究。

图1 我国叙事医学相关文献各年份发表篇数

2.2 我国叙事医学相关文献作者单位分布情况

由表1可见,目前叙事医学在中医院校的研究相对较多,以中国中医科学院和北京中医药大学为主;其次南方医科大学和北京大学也开展了较多的研究。

2.3 高频关键词

利用Bicomb2提取纳入文献关键词,共有2 172个关键词,其中出现一次的关键词有878个,因此I1=878,将其代入公式则得出T=40.95,即词频≥41的关键词数为高频关键词。本研究有6个关键词出现次数多于41次,包括“叙事医学”“医学人文”“叙事护理”“人文关怀”“中医学”“平行病历”。为较好地展现共现关系以及目前的研究现状,共现关系图一般需要大于30个的高频关键词,因此本研究将出现次数≥7的关键词确定为高频关键词,共31个,具体见表2。

2.4 高频词共现关系

将本研究纳入的高频关键词绘制成如下共现关系图(见图2)。由图2可见,国内叙事医学的相关研究热点体现在以下几个方面:

图2 我国叙事医学高频关键词共现关系图

2.4.1 热门学科及疾病

主要包括中医学、护理学、全科医学、循证医学、医学伦理、临终关怀,而有关老年医学的研究处于外围位置,相对较少。热门疾病主要为慢性疾病和癌症。

2.4.2 对医务人员的影响

主要包括提高医务人员医患沟通、共情以及人文关怀能力,改善医患关系。而有关利用叙事医学提高医务人员的认知水平,促进职业认同感的研究处于外围位置,相对较少。

2.4.3 叙事医学教育

主要包括医学人文教育、以平行病历和反思性写作培养叙事能力的研究也相对较多,有关文学与医学相融合的研究也处于外围位置,相对较少。

2.4.4 对患者的影响

叙事医学可作为心理干预、健康教育的方式,提高患者的自我效能感及生活质量,尤其是针对患者的抑郁情绪,但是对患者影响的相关研究大都处于外围位置,相对较少。

3 讨论

3.1 叙事医学热门学科及疾病

图2显示,近10年我国叙事医学研究的热门学科主要包括中医学、护理学、全科医学、循证医学、医学伦理、临终关怀,热门疾病主要涉及慢性疾病、癌症。

3.1.1 叙事医学在护理学科的应用

护理是一门交叉学科,尤其与心理学、人文及社会学等方面的交叉较多。黄辉等[7]综合国内外研究后,将叙事护理(narrative nursing)定义为护理人员倾听、吸收患者疾病背后的故事,帮助患者重新建立故事的意义,并发掘出护理关键点,从而对患者实施有针对性地护理干预的实践过程。在临床诊疗活动中,护士与患者接触时间最多,叙事护理可缓和及改善医患关系,而且有利于激发患者自身的自我效能,促进患者以及护士自我成长。陈薇等[8]采用叙事护理对首次复发乳腺癌患者心理韧性及焦虑的进行干预,结果显示叙事护理能够显著改善首次复发乳腺癌患者的心理韧性及焦虑情绪。吴春华等[9]采用叙事护理对肝移植患儿照顾者压力状况进行干预,结果显示干预后,试验组照顾者压力得分为(4.71±2.93)分,对照组为(5.93±1.76)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.1.2 叙事医学在中医学、全科医学以及慢性疾病中的应用

中医学、全科医学与叙事医学在多方面都具有相似之处。中医医案医话类似叙事医学的平行病历。叙事医学在实践过程中注重主体性、独特性、时间性以及伦理性,尤其强调共情与反思。而中医医案医话也有患者生平经历、社会环境、人际关系及情感状态的描述[10]。另外全科医学是一门多学科整合的医学,其不仅关注躯体疾病诊治,也强调关注患者的心理和社会状况[4]。

中老年时期慢性疾病存在病程长、并发症严重等特点,严重影响中老年居民的生活质量。患者在与慢性病长期抗争过程中,不仅时间和精力花费巨大,还常常处于焦虑、抑郁的心理状态。中医是我国的传统医学,尤其擅长慢性疾病的防治与疗养。全科医学也会接诊大量慢性病患者[11]。中医及全科医务工作者通过整合叙事医学,提高患者战胜疾病的信心,也改善了他们的依从性。徐佩佩等[12]通过研究“叙事医学”的内涵,综合考虑中医学“个性化”的特性,利用社区卫生服务中心平台和家庭医生体系,为所处辖区内慢性疾病患者建立了个性化的“叙事”中医档案,其中包含“社会病历”“心理病历”等特殊信息;且建立了专业的中医药服务团队,便于定期为有需要的居民提供个体化特点的中医药诊疗及心理疏导服务,此方法让辖区内慢性疾病居民得到良好的管理,值得推广借鉴。

3.1.3 叙事医学与循证医学的相关性

叙事医学与循证医学看似对立,实际缺一不可。因为循证医学在分析宏观医学数据时必须具有叙事性,才不会遗漏患者的个体性;同时叙事医学必须具有循证性,才能避免主观意识对个案分析的误导。另外,定性和定量证据对叙事医学缺一不可,因为叙事医学所采集的资料既可以分析其个体化特点,又可以整合类似案例转化为定量数据,从而增加论证强度。临床诊疗服务中需要综合运用叙事医学和循证医学两个工具完善服务内涵。例如对于肿瘤临终患者,循证医学的对策可有效缓解其身体不适,同时医务人员也可以叙事医学为基础,建立平行病历,给予足够的专注、再现与共情,分担患者的疼痛体验,与肿瘤患者及其家属构建同盟关系、信任和依赖,辅助肿瘤患者重新认识自我和进行人生规划[4]。

3.1.4 叙事医学在医学伦理、临终关怀以及癌症领域的应用

叙事医学可促进医患双方达成对疾病的情境、病因、羞耻/责备/恐惧等情感、对生死观的共同的认识,其尤为适用于癌症患者临终关怀。因为癌症患者的临终关怀主要包括管理患者疼痛、处理各种晚期并发症,以及疏导其恐惧心理。王丹[13]通过呈现叙事医学介入并化解临终关怀中的医疗决策冲突的案例,进而归纳出符合伦理优先顺序且适用于本土情境的解决路径:观察分析以患者为核心的关系结构;构建安全型关系,改善患者的疼痛信念;开展以患者为主的医疗决策小型会议。

3.1.5 其他学科及疾病

目前有学者尝试将叙事医学融入外科[14]、急诊科[15]、妇产科[16]、新生儿科[17]、军事医学[18]中,均发现叙事医学不仅促进医务人员共情和专业知识能力的培养并有助于其职业意识的构建,而且可改善医疗服务和医患关系。未来的研究可从多领域、多种疾病类型对叙事医学进行尝试与探究。

3.2 叙事医学对医务人员的影响

图2显示,目前国内关于叙事医学对医务人员影响的研究主要包括可提高医务人员医患沟通、共情以及人文关怀能力,改善医患关系。金雅琳等[19]从神经科视角探讨医患决策、疾病治疗及疾病康复等环节应用叙事医学的合理路径,促进医务工作者多内省,提高其对患者的共情能力;同时通过交流,患者更加理解医生的付出,重新审视自我,推动构建和谐医患关系。曹锦亚等[20]总结了临床工作中发生共情困难场景及其可能背后的原因,并提出相应克服共情困难的可能途径;发现巴林特小组方式可从叙事医学理念、情感支持、促进反思等途径,由此促进医务人员的共情意识和能力。田丽等[21]调查分析了某三级医院护士医学叙事能力现状,建议应尤为关注成长地为城市、职称较低、对叙事护理不了解、工作年限短、对护理工作满意度低的护士,并给予针对性的培训,以提高他们的医学叙事能力水平。倪志红等[22]将平行病历书写应用在新护士规范化培训中,结果显示培训后,新护士共情能力3个维度得分及总分显著高于培训前;且从65份书写平行病历体验报告中提取出感到自己被需要、促进护患关系及更加坚定专业思想三个主题。目前对医务人员叙事能力情况评价最常用的量表是马婉贞等[23]于2020年研制的量表医护人员医学叙事能力量表,该量表3个维度分别是关注倾听、理解回应、反思再现。

虽然叙事医学对医务人员以及医患关系产生了许多正向的影响,但是在具体实施过程中也存在较多问题。首先,在临床工作已经非常繁忙的情况下,若再增加平行病历的书写,可能会增加临床医务人员的工作负担,产生逆反心理;其次,若叙事医学仅停留在理论探讨阶段,无法融入现行的医疗体制以及医疗程序中,那么运行将无法长久;最后,各家医院管理层对叙事医学的重视度不够,也将影响叙事医学的开展情况。此类问题均需要在未来的研究中作进一步的探讨。

3.3 叙事医学教育现状

图2显示,目前国内主要包括医学人文教育、以平行病历和反思性写作培养叙事能力的研究也相对较多。

3.3.1 国内医学人文教育开展情况

从表1可以看出,目前叙事医学在中医院校的研究相对较多,以中国中医科学院和北京中医药大学为主;其次南方医科大学和北京大学也开展较多。而且叙事医学相关课程的开展在研究生[24]或者临床实习阶段培养中相对较多,可能因为叙事医学的开展需要一定的专业知识基础以及人生经验,才能有效开展此类课程。师智启等[25]建议在对医学生进行叙事医学教育初期,可采用读后续写的方式进行培养,该方法可帮助学生打牢叙事性阅读和写作的基础,并且为学生创造模拟医疗情境,有利于培养其换位思考能力和共情能力。李飞[26]认为叙事医学在医学院的开展,早期教育阶段可依托于解剖课,而高年级阶段可以创设更多的临床情境,重点培养学生的评判性思维和反思性写作能力,且教师团队需增加其他民族、其他国籍的教师以突出跨文化特点。华倩倩等[27]创新地将叙事医学理念融入大学英语课程,采用医文融通式叙事医学教学模式“NICE”(narrative-instrument communication-ethics)提升学生的医学人文素养、叙事和共情能力。其具体形式包括经典叙事医学作品细读、案例分析和反思性报告等。干预后试验组认知、勇气、耐心三个维度的得分均与对照组有显著差异;另外国内医学生人文关怀能力仍相对较差,这提示国内医学人文素养教育还需大幅度提升。

目前,国内医学院校叙事医学课程教学总体缺少完善的教学体系、课程占比少、师资力量也较薄弱、教师水平参差不齐、学生重视度不够等。大部分医学院校主要通过观看医疗纪录片、各种文学作品细读、反思性写作等方式对教师以及学生进行同步培养,未来将在中国叙事医学体系基础上,展开深入的教学研究和课程开发,采用慕课等授课形式增强知识传播。

3.3.2 叙事医学中的平行病历和反思性写作

阅读与写作是常用的叙事方法,反思性写作及平行病历是常见的写作方式,其可有效提升医学生的评判性思维和共情能力。平行病历是医护人员在了解患者的疾病发展及转归过程后,书写的带有一定的主观感受人文病历,充满了共情和反思,平行于标准病历[28]。学生通过书写平行病历,可更好地理解患者的感受,再结合反思性写作,更加提高了学生们的自我认知能力。宣武医院神经外科在开展平行病历书写5年后总结的经验包括:注意规范书写和患者隐私保护,确保患者知情权,如必须要显示患者的个人信息需征得患者的知情同意[29]。

3.4 叙事医学对患者的影响

图2显示,目前的研究认为叙事医学可作为一种心理干预、健康教育的方式,提高患者的自我效能感及生活质量,尤其是针对患者的抑郁情绪。由于叙事医学的三要素包括关注(关注人,倾听患者的故事)、再现(重构和再现疾病治疗的故事)、接纳(在共情基础上建立和谐的医患共同体)。医护人员也可以通过以上三要素帮助患者在疾病困境中重构身份和找回人生意义。耿益等[30]将叙事医学模式应用在老年心房颤动射频消融术患者健康教育中,发现基于叙事医学模式的健康教育有助于提高其知信行水平,减少并发症发生率,改善患者生活质量。金宗兰等[31]将叙事医学模式运用到肾癌根治术患者康复过程中,发现叙事医学模式能有效改善患者的心理状况,促进患者术后快速康复。

需要注意的是,有时患者可能使用隐喻表达内心的想法。杨晓霖等[3]认为在面对非常苦难的事件时,人内心倾向于和经验的世界保持距离,而隐喻就是其保持距离的常用策略。叙事隐喻的创设让自我所遭遇的困境和苦难更好地被他人所理解,旁人也能更深刻地理解当事人的苦难状况。医务人员要了解以及理解患者的隐喻认知,只有在此基础上才能引导患者走出痛苦的境遇。另外虽然叙事医学对患者会产生许多正面的影响,但是在具体实施过程中,若遇见不愿意叙事的患者该如何处理?遇到不同生死观的患者又该如何处理?未来的研究可从此方面进行深入的探讨与分析。另外图2也显示关于叙事医学对患者影响的相关研究大都处于外围位置,相对较少,提示目前国内叙事医学研究体现出“强理论、弱应用”的阶段特点,未来的研究也可进一步从改善患者预后角度进行深入分析。

4 结论

现阶段我国叙事医学在护理学、中医学、全科医学、慢性疾病以及癌症、改善医患关系、医学人文教育等领域已取得较多成果,但是叙事医学在我国的应用过程中还存在应用领域不多、融入临床医疗体系困难、培养体系不完善、师资不足等实际问题。未来可从叙事医学在多学科及疾病领域使用、尝试不同的培养方式、通过学生与教师同步培养等方面进行深入探讨,以构建更加完善的叙事医学体系。本研究使用共词分析法对目前国内叙事医学的真实研究现状进行了清晰地呈现,虽然关键词合并已严格参考专家意见,但由于个人理解差异,可能会存在少量的关键词合并不规范或重复。未来的研究还可以对比国外相关研究,以了解国内外研究现状差异。