人类学视域下的叙事医学教育探索研究——基于2 353名医学生的KAP调查报告*

郑 奥,孙咏莉,励 国

(1 首都医科大学药学院,北京 100069;2 首都医科大学医学人文学院,北京 100069;3 北京市丰台中西医结合医院急诊科,北京 100072)

叙事医学是提升医务人员关怀能力的良好路径。丽塔·卡伦定义叙事医学为“临床工作者运用叙事能力所实践的医学”,指医务工作者通过吸收、解释、回应患者故事和困境,提供充满尊重、共情和生机的医疗照护,最终实现和谐医患关系的实践。叙事医学作为一种新的医学人文教育和临床人文实践模式,自2011年被正式引入我国[1],逐步得到医学界广泛认可,多地医院和医学院已经开展相关培训和临床应用,许多医学院及其附属医院也设置了具备教学和实践功能的叙事中心[2]。

当前叙事医学在我国的发展领域可分为学术研究、临床应用与医学教育。尽管近年来叙事医学在我国受到的关注越来越多,但总体上仍处于起步阶段,因此推广叙事医学和对叙事医学的教育探索如日方升。为了解叙事医学在医学教育中的开展情况、总结叙事医学教育的经验、探寻叙事医学融入医学院校课程的方向,笔者团队开展了此次面向医学生的问卷调查。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2022年3—6月通过社交网络平台发布《针对医学生的叙事医学KAP问卷》,采取横断面研究,以来自全国各地的医学生为调查对象进行线上填答。所有调查对象在填写问卷前均已知情同意,并有权中途退出本研究。最终收回有效问卷2 353份。判定有效的标准:①完整填写所有题目;②符合入选标准,且不符合排除标准。

按照地区划分,有效问卷来源分布占比前三位的分别为河北省、北京市、四川省。调查对象目前学历分布:专科268人(11.39%)、本科1 943人(82.58%)、研究生142人(6.03%)。调查对象生源地分布:乡镇1 086人(46.15%)、县级或县级市648人(27.54%)、县级以上城市619人(26.31%)。调查对象年龄分布:18岁及以下363人(15.43%),19～20岁1 058人(44.96%),21～22岁479人(20.36%)。23～24岁310人(13.17%),25岁及以上143人(6.08%)。

1.2 研究方法

依据调查目的,参考相关文献资料[3-4]设计《针对医学生的叙事医学KAP问卷》,并由从事叙事医学领域研究的专家进行审核,同时对了解叙事医学的医学生进行预调查。根据预调查情况修订问卷,形成最终的《针对医学生的叙事医学KAP问卷》。问卷通过问卷星平台发布,调查对象点进链接匿名填答。问卷内容包括基本信息和叙事医学KAP调查两大部分。基本信息包括性别、生源地、目前学历、年龄等四个条目。问卷填答结束后,将所收集数据导入Excel中进行人工筛选整理。在数据清洗过程中剔除非医学相关专业的样本;问卷星后台进行IP地址限制,限定同一IP地址仅能作答一次,以防止重复作答;设置全部题目完成后方可提交问卷。本次调查受到网络发布形式的影响,未能进行点对点调查和分层抽样,故具有一定的局限性。

叙事医学KAP调查进一步分为以下四个部分:

1.2.1 叙事医学一般认知情况调查

该部分采用非量表形式,共有3个条目,包括对叙事医学的了解程度、了解叙事医学的途径、对平行病历的了解程度。

1.2.2 叙事医学知识调查

该部分采用非量表与量表结合形式,非量表包括对疾痛叙事的认知情况、书写平行病历的好处认知等,量表包括叙事内涵理解认知、叙事医学临床实践途径认知等。总量表的Cronbach’s α系数为0.651。

1.2.3 叙事医学态度调查

该部分采用量表形式,包括对叙事医学对医患双方影响的态度、学习叙事医学课程的意愿、实践叙事医学的意愿等。总量表的Cronbach’s α系数为0.859。

1.2.4 叙事医学行为调查

该部分采用量表形式,包括学习工作中的医患沟通情况、对患者共情能力情况、叙事医学行为情况。总量表的Cronbach’s α系数为0.901。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析,使用Cronbach’s α系数进行知识、态度、行为数据信效度评估。

2 调查结果

2.1 对叙事医学的一般认知情况

调查结果表明,44.50%的调查对象此前从未听说过叙事医学,38.38%的调查对象表示“不太熟悉,只听说或浏览过”,只有14.70%的调查对象比较熟悉叙事医学的概念,参加过系统培训且非常熟悉的医学生群体数量仅为2.42%。关于概念判别,结果显示,76.88%的调查对象能区分“疾病”和“疾痛”的区别,23.12%的调查对象无法区分。

调查对象了解叙事医学的途径中,排在前三位的是网络(73.51%)、讲座(38.97%)和教科书(31.09%)。详见表1。

表1 调查对象了解叙事医学的途径

2.2 对平行病历和医学叙事的认知测评

“平行病历”是叙事医学实践的主要工具。问卷结果显示,相比“叙事医学”,从未听说过“平行病历”概念的人较多,占调查对象的50.79%。表示“不太熟悉,只听说或浏览过”的调查对象占比39.10%。对平行病历表示熟悉的调查对象比例只有8.41%,表示“非常熟悉,参加过系统培训”的调查对象仅有1.70%。

对叙事医学中叙事类型的认知情况表明,大多数调查对象认为患者的故事(90.06%)、医生的故事(73.71%)、医患接触的叙事(87.04%)都是叙事医学的叙事类型,而对宏大叙事(元叙事)的认知占比较低(38.04%)。详见表2。

表2 调查对象对叙事医学中叙事类型的认知情况

调查对象对平行病历中所包括的叙事类型的认知中,占比最高的是医患接触的叙事(51.21%),其次是患者的故事(30.09%),医生的故事和宏大叙事(元叙事)的认知均较低。详见表3。

表3 调查对象对平行病历属于哪种叙事类型的认知情况

调查对象对提高疾病叙事能力途径的认知情况表明,进行叙事文本的阅读(82.66%)和书写平行病历(83.64%)受到医学生的认可较高,书写患者手册(72.55%)也得到一定赞同。详见表4。

表4 调查对象对提高疾病叙事能力途径的认知情况

2.3 对叙事医学的行为测评

对叙事医学的行为测评结果显示,半数以上的调查对象能与患者保持良好的关系,会倾听患者的倾诉并表达关切。详见表5。此外,结果显示,医学生群体中经常阅读医务人员书写的行医故事(20.27%)和阅读叙事文本(12.49%)的人数均较少。

表5 关于叙事医学行为测评结果

3 结论

人类学从跨文化、历史和进化的视角勾勒“完整的人”。当涉及健康问题时,人类学结合生物医学与社会科学的角度,将疾病拼合回社会生活的整体中,强调生物和文化的不可分割,基于研究对象的生活逻辑去理解他们的行为、反思自身习以为常的概念。笔者试图借鉴人类学的视域探讨叙事医学教育实践,丰富院校教育的可能途径。

叙事医学是以医疗健康语境下的各维度叙事关系,尤其是医患之间的叙事关系为中心的医学实践,其愿景是通过对患者疾痛叙事的关注和再现,医生和患者能建立有助于治愈的叙事连接,提高患者的就医体验和医生的职业满足感,让医患双方都收获有深刻意义的生命感悟。如何弥补医患之间的分歧、建立医患关联,既是叙事医学的目标,也是叙事医学的主要功能。结合表2、表4可知总体来看,我国医学生群体对叙事医学的概念比较陌生,需要增加教育推广力度。

3.1 探索主体间视域融合沟通模式,改善医患关系

本次调查表明,医学生群体对“疾痛”和“疾病”概念仍存在模糊,见表5。这两个概念的区别是叙事医学概念的基础,提示在下一步工作中应注重这一知识的教学推广。

提高研发技术，公司可以招聘有这方面研究的专业人才，从而优化机器人内部结构，由复杂变为简单。配备产品说明书，即使机器人出现了故障，普通人也能照着说明书进行简单的维修。

叙事医学建立在自20世纪80年代起医学界对崇尚技术理性、忽视个体情感的生物医学模式的批评以及人文社会科学研究的叙事转向趋势之上,是对此前占主流地位的循证医学模式的补充,增进了以“人”为学科对象的现代生物医学之生物-文化双重特征[5]。建立在实证主义基础上的现代医学对提高人类健康作出了卓越贡献,然而若对技术的过度崇拜以忘却人文关怀为代价,则偏离了医学疗愈的初心,对个体苦痛和陈诉的回避也难免阻隔医患建立携手应对疾病的关系。这一技术与人文分离的趋势可见于凯博文在《疾痛的故事》一书中所划分“疾痛”与“疾病”之区别。凯博文将“疾痛”解释为患者的全部病患经验,包括患者对疾痛的认识、疾痛怎样影响他的社会关系、他的日常生活等各种鲜活的经历。而“疾病”是医生运用专业知识对患者进行的诊断,将各种症状简化为某种疾病[6]。“疾痛”是基于“疾病”这一生物状态上的社会状态,体现了社会加诸个体身上的种种限制与影响。因此这两者之间存在明显的差异,体现了医患双方立足于各自背景而产生的对症状的不同解读,医患互动的框架因认知差异而复杂化、矛盾化。

医务人员工作负担繁重导致医患沟通缺失、医务人员医患沟通能力缺乏引起沟通不当使得医患关系紧张的问题引起全社会广泛重视。在医院这一特定场景下,医患双方本身就处在话语、知识与权力不对等的秩序体系中,若医务人员忽视患者的疾痛经验、症状的文化涵义,只基于医学知识和数据对症状进行诊疗,往往拖延治疗、加剧医患冲突[7]。笔者团队认为,叙事医学通过主体间的视域融合而进行的沟通正是弥补医患之间认知差距的基础,同时是连结循证医学与叙事医学的科学性与人文性的桥梁。医疗场域中的主体间关系是相互性的,医护如何定位患者亦即如何定位自身。“疾病”与“疾痛”的差异提醒我们,诊治疾病是医学的有效手段而非唯一目标,疗愈疾痛更应作为医学实践的最终愿景,唯此过程中医患双方能实现共同体关系的建立与生命价值的体认。医护人员在关注与再现独特而完整的患者个体故事时,即在微观层面实现了医患视角的融合,在宏观层面回归了医学的科学性与人文性[8]。根植于临床实践和文学理论的叙事医学通过强调关注患病的个体而非只聚焦疾病、倡导共情和关注负面情感等“非技术理性”的方法为实现此愿景而进行的医患互动开创了有效路径。

在叙事医学之外,主体间视域融合能力的培养也可参考“文化能力”概念。文化能力是一种要求学生审视自身文化,理解他者文化,并具备跨文化交流的语言能力。在医疗情景中,生物医学知识体系也是塑造医学生的文化背景之一,医学知识的应用者应当具备反身性。这种做法的意义在于,尽管人们很难察觉,但医患互动的过程和两种文化的遭遇是有相似性的,若医者只站在生物医学知识体系中看待疾病,势必会因文化中心主义而漠视患者的社会背景、个体差异。朱剑峰等[9]认为引入人类学中的大文化概念有助于帮助医学突破盲点,并弥补医学院校人文教育中医学伦理学课程的不足。伦理被定义为一套适用于全人类的普遍原则,而道德的地方性要求实践者深入细节、关注具体实践,二者有所区别。地方文化建构的知识和生物医学的融合与碰撞是当前临床工作的普遍状态,引入人类学中文化多样性的观念对改善患者就医体验、缓和医患矛盾有他山之石的效果。

3.2 吸纳人类学经验,助益平行病历与叙事类型的教学推广

由表5可知,相比“叙事医学”,医学生群体对“平行病历”这一概念更加不熟悉,表5中得分最低的两项“生活中我阅读疾病叙事文本的频率”和“对于医疗中的差错,我会尝试通过写‘医学忏悔故事’来缓解内心对患者的愧疚”表明医学生在日常学习工作中对阅读重视程度不足,且较少将医疗实践和写作行为联系起来。平行病历的认知缺失必然对医学生践行叙事医学造成阻碍。表3结果显示的医学生群体对叙事类型认知的不完善或许是医患关联性问题的切入点之一。

对于改善医患关系的实践,医学人类学提出了和叙事医学异曲同工的“书写工具”。凯博文建议医务人员运用人类学中的民族志方法来复原患者的疾痛故事,以弥补医患之间的分歧。民族志是人类学者对异文化的描写与解释,体现了书写者立足于本文化而望向他者、最终反观自身的努力。民族志这一研究方法本身经历的“写文化”争议与“平行病历”的提出有相似的历程。在人类学学科发展早期,民族志被视为客观的、权威性的文本表述,但这一模式在后现代主义思潮中遭到批判。后现代主义人类学认为民族志是虚构的文学性作品,作者主观性的抽离和研究者与研究对象不平等的权威结构使得这一书写模式必然不完整、难以引起读者共鸣。他们提倡多声道和对话形式的书写,让研究对象参与到创作中,作为对研究者视野的补充[10]。“平行病历”是以非医学语言书写的关于患者的记叙,不同于标准病历中围绕客观数据展开的写作方法,患者本身成为书写的中心,患者的声音得到倾听和放大。医务人员在书写平行病历的过程中补全了对患者疾痛经验的认识,将心比心地理解患者,从而领悟医患分歧的缘由,反观自身行为并以更富有人文关怀的方式进行诊疗,由此方能真正贯彻“以患者为中心的医疗理念”。

以上两个关于写作模式的变革都通过认真倾听他者扩展了作品的视域,而在与互动对象的关系上,“转译”是医患沟通的关键词。由于医务人员不同于人类学者的观察者身份,使得他们需要将自己的知识翻译给患者,这对医生提出了更高的要求。双方持有的知识体系差异可采用“解释模式”来消解,这也是在临床中运用微型民族志方法的关键环节[11]。“解释模式”的引入步骤为:医务人员通过了解患者的解释模式,发掘与疾病相关的重要问题,随后用合适的方式表达自己的解释模式,将生物医学知识转译给患者以开启医患共同决策,这一过程中医生也得以反观自己的情感和思维模式。在临床工作中引入微型民族志,即要求在复原患者疾痛故事的基础上,将其置于心理-社会问题、患者的生活历史等背景中进行诠释,通过比对自己与患者的解释模式,进行信息交流、方案协调并最终达成共识[12]。

发现患者的解释模式不等于简单提问,患者的表达常常是模糊甚至欺瞒性的,医生必须有敏感的洞察力去挖掘言语之下的深层意义:患者的认知怎样遮蔽了症状表现?患者的内在体验反映了什么样的社会文化现实?这种能力的培养需凭借叙事医学所倡导的工具之一“细读”,即通过阅读文本培养医务人员关注患者症状和诊断数据的同时也关注他们的言语、姿势、表情等细节,从中获得患者的种种背景信息和感受,将其整合在一起创造出完整疾痛经验的能力。熟知各种医学叙事类型,尤其是调查数据中医学生群体最缺乏的宏大叙事是“细读”的重要基底。将任一文化要素放置于整个文化网络中去理解的方法在人类学中称为整体观,是考察文化的基本方法之一。在叙事医学中运用这一方法可以将疾病转化为联结了生理过程、文化意义和社会关系的分析文本,帮助患者康复的同时发掘研究价值。人类学中对文化现象在历时性和共时性的双重关注亦有助于培养医务人员的多元叙事特别是宏大叙事能力。由此观之,培养医学生在人类学意义上的文化敏感性与反思能力,并运用医学人类学的方法辅助训练细读与写作能力,有助于改善医患关系,为患者提供人性化、个性化的治疗。

3.3 搭建多元教学体系,充实叙事医学课程

医生所处的生物医学视角源于多年医学院校教育的濡化,当前的院校课程设计难免让医学生因之轻视医学人文精神的重要性,误认为知识、技术即为医道之本,将客观、理性当作医疗的核心。仅仅具备充足的医学知识难以保证医学生顺利完成从学生到医者的转变,对医学人文教育的忽视甚至会助长医学生对患者疾痛的漠视,无益于建立良好的医患关系。邹明明等[14]的调查报告指出,叙事医学长久稳定发展的关键在于能否将其融入现行医疗程序中。叙事医学融入院校教育的关键亦然。叙事医学课程扎根医学院校需以系统完整的教学和评价体系为依托方能贯彻落实。但医学人文不同于其他医学基础课程,其核心是内化于个人心中的品德精神,以量化的分数形式能否达到最佳培育效果或许又当别论。

叙事医学实践中对创造性、共情、负面情感的关注,隐含着偏离位于主流的循证医学,以不确定性与独特性挑战确定性和统一性的倾向[15],因而屡屡引发争论与质疑。在此笔者团队且将这一辩题搁置,而只讨论叙事医学的上述关注在医学院校教育中能发挥的独特作用。过度强调知识在教育中的重要性甚至唯一性的后果,将培育出掌握知识却“空心”的学生[16]。学业优异但缺乏关心能力的医学生导向医术精湛却无法建立良好医患关系的医生。而通过关注患者的疾痛故事并转化为个性化的文本表述,叙事医学的践行者同时将工作转换为一种生活体验研究,即在体验中反思,在记录中阐释意义。

现象教育学认为由于生活体验不是分类的或抽象的,而是与之相反的描述性、直接的,以生活体验为对象撰写的文本也因此富有意义。撰写文本是这种研究方法必不可少的一部分,书写者拉开距离观察生活,在文本中完成对话和反思,使研究生活体验成为自我启发的过程[17]。推及至医学院校教育中,书写平行病历并通过研讨会等合作形式打破个人视野的局限、交流从生活体验中获得的理解,可以成为医学生自我教育、自主开发医学人文能力的方法。不同于主流医学人文课程自上而下的灌输,学生学习关心生活中的人与事并发掘意义,丰富了学习体验的同时也在同辈交流中增强建立关系的能力,进而拓宽了医学人文的启迪途径。

杨柠溪等[18]研究表明,理论与实践相结合的课程比纯理论教学有更好的提升学生共情能力的效果。基于叙事医学本身的跨学科特质,在课程设计上参考与之有多方面共通的医学人类学课程不失为一种策略,而叙事医学教育本身以临床工作为最终检验标准的性质更要求教学内容重视实践。人文教育并不等同于文科课程,也并非通过牢记概念就能促生人文关怀。笔者团队认为,优秀的医学院校人文教育应在化解生物医学单一视角,树立多元文化意识的基础上,具备助长医学生人文关怀能力的效果。凯博文开创的医学和人类学双博士训练体系为培育具有更完整视野,兼备文理思维的医生提供了改革方向[19]。

医学本就是人类实践活动的关键一环,结合了以授课为基础的教学法、以问题为基础的教学法和人类学田野调查的医学人类学的课程在教学设计和评估机制上都显示出与学科内核相应的优势[20]。将人类学视角引入医学是完善对患者和疾病认识的有力工具,人类学学科独有的田野调查方法以深入现实、参与观察、追踪真实为特质,叙事医学所提倡的关注和细读或可通过吸取人类学田野调查方法的特点以加深实践行为,并汲取其理论与实践并重的特点作为叙事医学课程设计的参考。通过带领低年级医学生走出课本知识进入医院,体验医生的生活、记叙患者的疾痛叙事而切身体会医学人文的不可或缺,有助于医学人文精神培养,作品产出也可作为日后的教学资源。

当前不少医科院校正在进行叙事医学课程的试验,效果优异的课程设计共同点有:课程形式丰富、师资背景多元、理论与实践相结合。以北京协和医学院面向研究生开设的叙事医学课程为例,课程内容包括理论学习、微电影叙事分析、安宁志愿服务、情景剧创作、课堂讨论等;教师背景包括叙事医学、人类学、缓和医疗、临床医生兼诗人等[21]。多元背景师资参与叙事医学教学的意义还在于,叙事医学的提出背景是西方个人主义价值观,本质上与重视集体的中国本土价值观念不协调。多学科背景如人类学者的第三方视角引入对叙事医学临床应用和教育的本土化也有助益,是以教学促科研的典型途径[22]。此外,昆明医科大学第一附属医院的课题组以建立医学生叙事医学思维模式为目标的教学探索也颇具亮点。这一长时段课程设置适配医学院校已有的教育体系,通过在低年级学生选修课中融入叙事医学相关知识,并在高年级课程和实习阶段逐步加深认识和应用[23]。

表2、表3表明,医学生群体通过系统培训途径学习叙事医学的比例很低,多数人是利用网络、讲座等各种非正式渠道了解叙事医学。可知医学生在学习生活中有多种方法接触叙事医学,而表5显示,医学生群体有一定的保持良好医患关系、倾听患者的能力,均为推进叙事医学在医学院中的开展打下了基础。陶俊杰等[24]的调查表明,医务人员接触叙事医学时间越久,越能熟练在临床实践中应用叙事医学。当前我国各级别的医疗机构中,医务工作者普遍面对高强度的工作量、较长的工作时间,学习及践行叙事医学都需要医务人员付出更多的精力,这是叙事医学临床应用的困境之一。在院校教育阶段给予医学生学习叙事医学的机会,是改善医者心理状态、提高医疗质量的可能路径。

4 结语

综上所述,本次调查数据和已有的教学试验表明叙事医学融入医学院校教育之路方兴未艾。医学生教育是社会医疗体系的源头,为培养拥有“高尚的医德、精湛的医术和艺术的服务”的医务工作者,医学院校应当不仅重视医学知识教学,也要注重培养学生的人文关怀。叙事医学在临床实践中的益处已得到了多方证明,推进叙事医学引入医学教育也将为医学人文精神真正融入临床工作打下基础。