新安医家程国彭《医学心悟》论疫

赵琪，王鹏，2

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 新安医学教育部重点实验室 安徽合肥 230038

程国彭（1662—1735），字钟龄，徽州歙县（今安徽歙县）郡城人，清代著名新安医家。程氏少时体弱而常研读医书，后弃举子业从医，23 岁便坐诊开方、济世助人，行医30 余年，勤学古训，博采《内经》《难经》《伤寒杂病论》等众家之所长，结合自己的临证经验，编撰《医学心悟》一书，集前人学术思想与己身感悟于大成，该书语言平实、执繁就简，而条理清晰、见解独到，对临床有深刻的指导意义。《医学心悟》对疫疠的论述也十分精炼准确，开篇即清晰地表明疫病的来路与去路，根据传播途径、病因病机的不同，确定相应的治则治法，厘定合适的方药。程氏辨治疫疠以简驭繁，其理论久经考验，治法切实可行，探讨其辨治与用药特色，以期拓展现代疫疠的临床诊疗思路。

理论渊源

中医认识瘟疫早在《黄帝内经》[1]中就已初见雏形，《素问·评热病论篇》中就有“邪之所凑，其气必虚”，说明中医认为疫病乃是外感邪气所致，《素问·遗篇刺法论篇》中还有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，可见中医早就认识到疫病所具有的强烈传染性和发病的危急性，《素问·本病论篇》中有云：“温疠暖作，赤气彰而化火疫”。《内经》以“疫”作为病名，并且将具有强烈传染性和致病性的疫病都囊括在温热属性的“火疫”之中。《伤寒论·伤寒例》中最先提出疫病有寒、温之别的观点[2]。自隋唐《诸病源候论》[3]和《外台秘要》[4]始将时行、疫疠、温病、伤寒单列而各成篇章。

及至宋金元时期，中医对疫病的认识取得了较大的发展，如宋代庞时安在《伤寒总病论》[5]中言道：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”说明中医已经意识到疫病成灾的规模、个体染病的轻重程度之别。金元时期，战乱频繁，疫灾多发，李东垣在《内外伤辨惑论》[6]中言：“饮食不节，及劳役所伤……朝饥暮饱……胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。”针对战乱之下机体普遍亏虚的情况，李东垣提出“诸病皆由脾胃而生”的观点及甘温除热的治法总纲，并创立补中益气汤、清暑益气汤等治疗时疫的方剂。同时期著名医家朱震亨对时疫治疗提出不同看法，他认为治疗时疫“宜补、宜降、宜散”[7]，刘完素又提出了“六气皆从火化”的观点[8]，以“火热论”奠定了之后明、清时期温病学派认识瘟疫的理论基础。

至明、清时期，中医对瘟疫的认识开始趋向成熟，明代吴又可编写了中医学第一部瘟疫专著《温疫论》[9]，开篇即言：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，大胆提出“戾气“致病学说，从病因学角度揭示了瘟疫与一般外感病的区别，推翻了历代医家以《伤寒论》为依据将瘟疫归于伤寒的观念，还提出瘟疫传染的途径当是由口鼻而入，病邪部位有别于一般外感病证在表或在里，而是位于半表半里的膜原，并创“达原饮”和“三消饮”等方剂用以治疗瘟疫[3]。戴天章在继承吴又可思想的基础上又有所发挥，著《广瘟疫论》[10]，对比伤寒与温疫之异同，归纳“汗、下、清、和、补”治疫五法。叶天士在前人基础之上，结合临床治疗温病的经验，著《温热论》[11]，论述了温病的一般传变规律，即“卫气营血”。杨栗山继承了众多医家的学术思想和经验，编著《伤寒瘟疫条辨》[12]，总结了一套较为完整的瘟疫病学术体系，他谨宗仲景之法，源出温病三焦定位的结论，借鉴刘完素治疗经验，指出温疫是“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽”所致，用药以辛凉苦寒为主，又继承吴又可杂气致病学说，并有所创新，在瘟疫传变上提出上中下三焦传变的观点，主张温病有表证、有里证，也有半表半里证[4]。吴瑭兼采众家所长，创立“三焦辨证”[13]，明确温病“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”的一般传变规律，和“由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包”的特殊传变路径。此外，清代还有众多医家，如薛生白、吴鞠通、王士雄、程国彭等，在疫疠等温病流行的当时，总结前人的学术思想，从自己的临床经验出发，编写了若干记载有疫疠等温病辨证论治的医著，如《湿热条辨》《温病条辨》《温热经纬》《医学心悟》等。

中医对疫病的认识最早记载于《黄帝内经》，指出了疫病所具有的传染性和流行性。及至明清时期，疫疠之证被归类于具有强烈感染性的温热病，明确区分与一般的外感性疾病，古代医家对疫疠之证的传播途径、病因病机、治则治法、临床用药有清晰说明始于吴又可，之后随医家对温热之病病因病机的进一步认识和临床经验的累积，中医疫病学的理论逐步趋于完善。

分类论治

1 从经络入的在天之疫

“天行不正之气，发作非时者，名曰疫气。”程氏在首卷《论疫》[14]中即言道：“疫有在天者，有在人者，如春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温”，此乃“非其时而有其气”，也就是气候反常，“自人受之，皆从经络而入”，通常表现出头痛、发热、咳嗽，或颈肿、发颐、头面焮红肿痛的证候。而关于其去路，程氏以为“夫在天之疫，从经络而入，宜分寒、热”，即驱逐由经络而入的邪气，应先细分寒热，再以辛温、辛凉之药发散，可用香苏散、普济消毒饮之类，使从经络进入人体之邪气得以从经络所出。香苏散以紫苏叶、荆芥为君，发汗解表，以蔓荆子升散除风而止头痛，佐以香附、川芎、陈皮调和气血，再加生姜辛散，以甘草引调和中。

2 从口鼻入的在人之疫

程氏认为疫疠“来路两条”，其一为从经络进入人体的“在天者”，另一则为“在人者”，“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一乡，一乡之病，染及阖邑”，说明了疫疠的强烈传染性，病气、秽气相互传染，从口鼻进入人体，通常表现出恶寒、高热、胸膈满闷、口吐黄涎的证候。关于其去路，程氏以为“在人之疫，从口鼻而入，宜用芳香之药以解秽”。外感邪秽，卫阳被郁，是以壮热憎寒；湿浊内阻，气机不畅，是以呕恶胸满；邪气滞留于胃脘，则清气不升，浊气不降，是以吐涎泻痢。故可用神术散、藿香正气散之类芳香解秽，使从口鼻进入人体之疫气仍从口鼻而出。神术散以藿香为君药，芳香辛散、升清降浊，以苍术为臣药，除湿运脾，还可助藿香内化湿浊，佐以厚朴、砂仁、陈皮理气化湿、消除胀满，甘草为使，调和诸药。

3 两疫兼证入里

若由经络、口鼻进入人体之邪气归并入里，传入脏腑，则形成兼证，通常表现出腹满胀痛、潮热唇焦口渴、谵语发狂的证候。关于其去路，程氏根据症状、程度的不同指明了区别：“非疏通肠胃无由以解其毒，法当下之。其大便自行者，则清之。下后而余热不尽者，亦清之，须令脏腑之邪从大便出也。”并主张以治疫清凉散清之。清凉散内最特别的一味药为人中黄，清热要药，自具秽气，以其解疫毒，乃取“以秽攻秽而秽气始除”之意。根据病程的先后及部位的不同，用药也要随之灵活更改。兼有大便不通，腹胀疼痛之证，加大黄以攻下兼有饮食停滞，胸满胀痛之证，加麦芽、山楂、萝卜子、陈皮以消食理气；兼有神昏谵语之证，加黄连以清热开窍；兼有厥阴热甚之证，加石膏、天花粉、人参以清热养阴；兼胁下痞积，腹痛之证，加鳖甲、枳壳以软坚散结；兼有津液不足之证，加麦冬、生地黄以滋阴生津；兼有体虚自汗之证，加人参、白术、当归等以扶助正气，若是正气大虚，可倍加人参以补益正气，此谓发散、解秽、清中、攻下四法外再加以补法，邪气入侵，元气必虚，体虚则更易受邪气干扰，故以补法加于前四法中合治，才可使邪气退散，元气得安。如若时行寒疫，则需认证投药，不可一概而论。

4 大头瘟

除由经络入的在天之疫、从口鼻入的在人之疫及兼证以外，“又有头面肿大，名曰大头瘟者，颈项粗肿，名曰虾蟆瘟者”，通常表现出头面焮红肿痛、发热的证候，以普济消毒饮主治。普济消毒饮以酒黄连、酒黄芩为君药，酒制使其性升以清上焦火热，祛头面热毒，以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕为臣药，疏散头面与肌表风热，以陈皮为佐药，理气散邪，升麻、柴胡为使，引诸药上行，有“火郁发之”之意。大头瘟乃感受风热疫毒所致，邪气袭表，壅于上焦，发于头面[6]。“头肿之极，须用针砭，若医者不究其理，患者畏而不行，多致溃裂腐烂而难救。”头为诸阳之会，疫毒上攻，热毒炽盛，则头面极肿，医者需果敢，在判明病机后选择合适治法，使邪毒不致内陷营血、搏结脉络。“若颈肿之极，须用橘红、淡盐汤吐去其痰，再用前方（指普济消毒饮）倍甘桔主之，须宜早治，不可忽也。”风热初袭表，而人体正气不足时，邪毒易内袭，而致卫气分同病，因卫分受邪毒遏制，继而出现气分里热炽盛之证候，如肺热迫蒸、咽喉肿痛等，故以橘红理气宣肺、行滞消痰，再以甘桔利膈清咽消肿。

结 语

从《医学心悟》中程国彭论治疫疠的阐述可以看出，程氏基于对疫疠之病传播途径和病因病机的认识，以其对前人理论深刻的理解、独到的见解和丰富的行医经验，总结了疫病经络与口鼻两条来路，经络、口鼻与大便三条去路，和治法五条，即在天之疫表浅宜发散，使毒热之邪由汗而出；在人之疫邪客上焦宜解秽，以芳香化湿法祛除湿热之邪，或以利尿法使其由尿液而出；二者之邪气交杂入里则宜清中或攻下，以通下法排肠中燥屎而除热邪之毒，或以消导法除胃肠食滞，使湿热之邪无以依附而祛除；及体虚受邪时宜加以补法，正气得扶则机体抵御外邪之力增强，在分类辨治得同时，又列出了香苏散、神术散、清凉散、普济消毒饮等相应验方。从程氏辨治疫疠的经验可以看出其临证治病之时，善于将各治法融会贯通，用药灵活，不拘泥于古之效验方，为疫疠诊治提供了切实可行的参考标准，意义深远。