基于六经辨证探讨从太阴病辨治慢性咳嗽*

徐祉君，杨洁，杨彦伟，何咏，刘飒，谢世平

1 河南中医药大学附属郑州市中医院 河南郑州 450007

2 河南中医药大学 河南郑州 450046

咳嗽在临床中不仅常见，而且多发，据相关统计其患病率在全球普通人群中为可达9.6%[1]，在专科门诊中也高达10%～38%[2]，若失治误治，易成痼疾，反复难治，形成慢性咳嗽，对患者的日常生活及工作产生严重影响。慢性咳嗽是指咳嗽时长＞8 周[3]，经过指南推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明；或经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解；或部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽仍然持续[4]。咳嗽病因较多，目前已知常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽以及咳嗽高敏综合征等[5]。现代医学的发展，在咳嗽的机制，病因及治疗方面有了很大进步，但仍存在着药物剂量、疗程控制困难，停药后易复发，药物不良反应大，新药研发的滞后性等诸多问题[6]。因此，为了患者的生命健康及生活治疗，慢性咳嗽亟待解决，近年来，通过对中医经典理论的研究，发现中医药在治疗慢性咳嗽方面有独特优势，仲景学说中六经辨证论治咳嗽有独到之处，其理论丰富，本文从太阴病辨治慢性咳嗽，启发思维，服务临床。

中医对慢性咳嗽病因病机的认识

《黄帝内经》首次提出咳嗽病名，书中系统地记载了咳嗽的症状、病因病机及治疗等，为后世医家论治咳嗽奠定了基础，如《素问·咳论篇》提出：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合，邪因而客之，则为肺咳”，刘完素在《素问病机气宜保命集》中亦云：“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”，《医学心悟》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣”；均指出了外感与内伤合病引起咳嗽。中医学目前无慢性咳嗽的病名，许多医家将其总结为“久咳”“久嗽”或“顽咳”的范畴，《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”清·陈修园《医学三字经》云：“肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”，说明咳嗽的病因不只限于肺，其他脏腑功能失调均可导致咳嗽的发生。师艺航等[7]认为风邪是产生慢性咳嗽高敏感性的根本原因，主张从"风"论治，内外同治，外疏风散邪，内息脏腑伏风；孙丽丽等[8]认为慢性咳嗽总因气机升降失常，肺气上逆而致，主张从脾阴虚论治慢性咳嗽；芮红丽师从张念志等[9]认为慢性咳嗽反复发作的根本原因是阳气亏虚，痰饮内生，治疗以“温药和之”为根本准则。《伤寒杂病论》始立咳嗽之方药，六经辨证是其核心，许多医家从六经理论辨治慢性咳嗽，吕艳杭等[10]在临床实践中多以六经辨证体系为基础切入病机；隋博文等[11]以六经辨证为指导治疗慢性咳嗽，取得了较好的疗效，并总结发现慢性咳嗽病中属少阳病最为多见，基本病机为少阳枢机不利，以和解少阳，调畅气机为治法。慢性咳嗽迁延不愈，是临床中的难题，清·徐灵胎说：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷。余以此证考求四十余年，而后始能措手。”俗语说：“诸病易治，咳嗽难医”，以及“名医不治咳”等，都指出了慢性咳嗽的复杂性，这就要求我们慎思，总结前人经验服务临床。

太阴病与慢性咳嗽渊源

六经辨证的咳嗽是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来分别论治，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络等理论以及理法方药在内的论治体系，临床疗效显著。久咳总因气机升降失常，肺气上逆而致，如《素问·咳论篇》所载“久咳不己，则三焦受之。三焦咳状：咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿、气逆也”。在临床观察中，慢性咳嗽与太阴病关系密切。从生理角度而言，手太阴肺和足太阴脾同属太阴，所谓“同气相求”。中医五行关系中，脾肺为母子关系，脾为肺之母，母病及子，即所谓“脾胃一虚，肺气先绝”；肺为脾之子，子盗母气，久则肺脾俱虚。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺……”脾与肺关系密切，若津液不足，气机升降失常，则肺气宣发肃降失常，咳嗽迁延难愈[8]。因此，太阴病辨证论治中责之于肺脾。叶天士《临证指南医案·咳嗽》云：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久……治脾胃者……不必穷究其嗽”。沈金鳌亦在《杂病源流犀烛》中提出了类似的观点：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”。肺主一身之气，司呼吸，主宣发、肃降之功能；脾主运化，主升清，主统血，为气血生化之源；肺气亏虚则宣降功能失职，气逆上干于肺而咳作不止；脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气血生化乏源，正气亏虚，卫外不固，故久咳不愈。李东垣云：“脾气一虚，肺气先绝”；李用粹云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”均提出了肺脾相关性[12]，因此慢性咳嗽多从太阴病深入，了解到与肺脾相关，从肺脾发病的病因病机指导临床用药，大有裨益。

慢性咳嗽从太阴病致病特点

基于伤寒论六经辨证理论，太阴病致病特点概括为两点，一是太阳病证误下，中伤致使邪气内陷，传变到太阴，或者阳明病症使用清、下法太过，损伤脾阳；二是素体中阳不足，感受风寒之邪，内食生冷而伤脾，痰湿内生，停滞于肺，导致肺失宣降引发咳嗽[10]。《伤寒论》第277 条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”太阴病当属“脏有寒”，即内脏有寒所致[13]。邹京中[14]从“寒”辨治咳嗽认为肺脾运化失常皆因外寒邪气，刘完素也在《素问病机气宜保命集》中云：“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”外来之寒邪与脾胃内之冷饮相合于肺，形成咳嗽。手足太阴经交接于中府附近，脾与肺同主气的生成和津液的运行，生理上相辅相成，病理上相互影响[15]。清代医家陈修园提出，脾为太阴，为三阴之长。若脾阴不足，母病及子，不能上乘及肺，致肺阴亏虚，产生口干咽燥，干咳少痰。太阴病以脾阳虚弱、里虚偏寒为主，运化失职，寒湿内盛，故临床上咳嗽多见痰，色白量多质稀，腹满时痛，伴有怕冷，腹胀，大便稀溏，四肢冰凉，口淡不渴，脉沉缓或滑等[16]。程贤文等[17]认为，辨太阴病需“见病知源”，运用五运六气思想，归纳总结出太阴病致病责之于寒、湿、风、虚、脾约等，是对太阴致病的高度概括。

从肺脾同病论治慢性咳嗽

太阴病以脾胃虚寒为病机关键，《黄帝内经》言：“形寒饮冷则伤肺”，结合肺脾病理生理上的相互联系及影响，对于慢性咳嗽来说，实际上是肺脾同病，治疗单纯止咳效果不佳，应审证求因，屈杰等[18]建议选用理中汤加细辛、五味子、麻黄、杏仁、桔梗、苏叶等宣肺理气、固护脾胃。肺脾（胃）同病者[19-20]，饮食不节，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，上干于肺或咽喉，导致咳嗽。常见证候包括痰湿、痰热、胃气上逆、阴虚等，应辨证施治。刘智霖等[21]认为，肺脾相关病机主要体现在“肺脾阳虚证、湿热瘀滞”，治疗以健脾温肺化饮、除湿化痰、清热化湿为主；黄赛男总结刘新祥教授经验[22]，认为应健脾益肺，培土生金，依《景岳全书·杂证谟·咳嗽》中的“治嗽当先治痰”，对于久咳不愈且素体多虚，多责之于脾虚夹痰，多用二陈汤合玉屏风散加减，方中二陈汤燥湿化痰；玉屏风散益气健脾扶正。阮雅清等[23]从中医药治疗慢性咳嗽常用药对出发，论治肺脾同病方面总结出常用角药为半夏、茯苓、厚朴，通过培后天之气以御外邪、健脾以绝生痰之源，达到止咳目的。因此，以太阴病为基础，引出肺脾同病，同气相求，其病机主要在寒、痰、湿、虚，治疗给予袪寒、温阳化饮，化痰、宣肺止咳、清热燥湿、健脾益气、补脾助运等为主，具体根据临床症状、体征、证候等辨证论治。

病案举隅

叶某，男，58 岁。于2022 年10 月3 日首诊。主诉：反复咳嗽3 月余，加重1 周。患者自诉3 个月前因嗜食冷饮后出现咳嗽，夜间及晨起咳重，咳黄脓痰，痰不易咳出，咽干、咽痒、咽部异物感，就诊于当地社区医院住院治疗，行相关检查诊断为气管炎，给予抗感染、止咳化痰、扩张气管等治疗后症状减轻出院，出院后仍有咳嗽，间断口服止咳化痰药（具体不祥），疗效不佳，1 周前咳嗽加重，夜间及晨起咳重，晨起及食后咳大量白痰，痰黏腻或稠厚成块，咽痒，咽部异物感，为求进一步治疗，遂就诊于我院肺病科门诊。现症见：咳嗽，咳痰，自觉浑身乏力困倦，口干口苦，偶有腹部胀满不适，无鼻塞流涕，无头晕头痛，无胸闷心悸，无发热盗汗，纳一般，眠一般，小便正常，大便黏腻不爽。舌质白，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。既往体健，无心脑血管疾病及手术创伤史，无食物药物过敏史，有抽烟史20 年，平均每天1 包，有饮酒史但不酗酒，平素嗜食辛辣刺激食物。查血常规未见异常，查胸部CT 结果提示：左肺陈旧性病灶；右肺下叶后基地段微小结节，建议动态观察。肺通气功能大致正常，小气道通气功能不良，弥散功能正常，支气管舒张试验阴性，呼出气CO：36ppb。查体：咽部无充血水肿，胸廓对称无畸形，无压痛，双呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心音低钝，心率正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。西医诊断：气管炎中医诊断：慢性咳嗽，痰湿蕴肺证，治则：燥湿化痰，宣肺止咳，给予半夏厚朴汤加减。处方：法半夏20g，陈皮15g，茯苓12g，苍术12g，厚朴20g，桑白皮15g，杏仁12g，紫苑15g，款冬花15g，生薏苡仁20g，紫苏子15g，桔梗20g，金荞麦20g，莱菔子15g，大腹皮15g，5 剂，1 剂/d，水煎服。嘱患者服药期间忌食生冷、辛辣刺激食物。

2022 年10 月10 日二诊。患者诉服药后，夜间咳嗽次数较前明显减少，咳嗽深度减轻，仍有晨起咳嗽咳痰，痰色白清稀，较前易咳出，仍有口干口苦，浑身乏力困倦较前缓解，腹部无不适感，纳可，眠可，小便正常，大便黏腻减少，以稀便为主。舌胖、苔白腻、边有齿痕，脉滑。患者咳嗽、咳痰症状减轻而未除，仍以痰湿为主，腹部无不适感，治疗仍守原方基础上去莱菔子、大腹皮。5 剂，1 剂/d，水煎服。

2022 年10 月16 日三诊。患者诉咳嗽基本缓解，偶有晨起咳嗽，伴稀白痰，痰易咳出，口干口苦减轻，自觉浑身轻松，偶有恶心泛酸，眠可，小便正常，大便稀溏。舌胖、苔白、边有齿痕，脉缓。患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，浑身困倦减轻，现以肺脾两虚为主，治以健脾益气，以参苓白术散加减，具体方药调整如下：党参15g，茯苓15g，麸炒白术10g，白扁豆15g，陈皮15g，炒山药30g，砂仁12g，前胡12g，紫菀15g，桔梗15g，炙甘草6g，5 剂，1 剂/d，水煎服。

2022 年10 月21 日四诊。患者诉咳嗽、咳痰缓解，偶有晨起咳一口白痰，无口干口苦，无恶心泛酸，纳可眠可，小便正常，大便基本正常。舌胖、苔白、边稍有齿痕，脉缓。患者自觉完全病愈，要求再口服5 剂巩固治疗，原方5 剂继服，嘱患者以后清淡饮食，戒烟戒酒，保证睡眠时间。1 月后电话随访，患者痊愈，无其他不适，非常感激，感叹中医中药之奇妙。

按：患者中年男性，平素嗜食辛辣刺激、生冷之品，有抽烟饮酒史，属痰湿体质，内食生冷而伤脾，脾虚则运化无力，不能运化水谷精微，痰湿内生，停滞于肺，导致肺失宣降引发咳嗽。太阴病为脾胃所主，脾为太阴湿土，性喜燥恶湿，易生湿邪，湿邪蕴而化热，脾清阳不升，母病及子，湿热邪气上干于肺，咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因此患者前期以痰湿阻滞为主，应燥湿化痰止咳，方中重用法半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴温运脾胃除湿化痰，据《内经》对咳嗽之论“此皆聚于胃，关于肺”，又承圣人治咳化饮之法，辅以紫菀、紫苏子、金荞麦、桔梗疏导肺络，以此治咳标本兼顾，肺中气机得畅咳嗽得解。患者咳嗽日久，痰湿已除，久病则耗伤肺气，子病及母，导致脾虚为主，因此调整方药以健脾益气为主，最终得以痊愈。

小 结

经过漫长的临床经验，许多医家都认识到六经辨证论治咳嗽有独到之处，其理论丰富，方药结合，疗效显著。以六经辨证为基础，本文从少阴病论治慢性咳嗽，让我们认识到了肺脾同病，同气相求，在治疗迁延不愈的咳嗽时不能仅仅止咳，要辨证施治，固护脾胃，方得良效。本文以少阴病为切入点论治慢性咳嗽，以期提高临床治疗慢性咳嗽的辨证思维能力，为临床治疗慢性咳嗽提供宝贵的经验。