从伏寒理论探讨温阳祛瘀法论治子宫内膜异位症*

董真齐，陈仔颖，胡闽湘，王小红，陈捷

1 福建中医药大学 福建福州 350122

2 福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350004

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是指子宫腔以外部位出现子宫内膜组织的生长、浸润，常发生在卵巢、子宫肌层，甚至可能出现在盆腔、阴道、肺、胃等部位，该病主要表现为内膜异位之处规律性出血、疼痛、不孕、包块等，在女性中发病率约为10%～15%[1]，可归属于中医学“癥瘕”“痛经”“不孕”的范畴，其根本病机为瘀血阻滞[2]。伏寒理论属病因学理论，是伏邪理论内容之一，具有隐匿、动态、伤阳、易积聚等特点，与子宫内膜异位症的病因病机、致病特点及临床表现均有契合之处，影响子宫内膜异位症发生发展。故本文由“伏寒”理论出发，探讨子宫内膜异位症的发病机制及温阳祛瘀法在子宫内膜异位症治疗中的应用。

寒凝血瘀证是子宫内膜异位症主要证型之一

目前对内异症的病因研究和实践较为全面，但无明确定论，根据梅珊珊[3]等人的多中心研究结论表明，子宫内膜异位症发病的病因病机复杂，病性以虚实夹杂为主，其中寒凝血瘀证是主要证型之一。中医认为，造成寒凝血瘀的主要病因包括情志内伤、六淫侵袭、外科创伤、饮食不节等因素，导致脏腑功能失调，气机不畅，血不循行，从而导致“离经”之血淤积于下腹，阻滞冲任、胞宫而发病。罗辉[4]的体质学研究表明阳虚质的人群中大部分为女性，包括育龄期女性、老年女性，可见多数女性体质有阳虚质倾向。其中评估为阳虚质的人群其患病病种主要是生殖内分泌疾病、骨关节病。子宫内膜异位症属于女性生殖内分泌疾病，因女性多素体阳虚，阳虚则寒，加之体内伏寒壅盛，寒邪凝滞致气血运行瘀滞，气血失和，瘀阻胞宫[5]。或人体感寒，气机运行不畅，血行瘀滞，瘀阻胞络而发病；寒邪盛则阳气更虚，病情愈重。冲任为瘀所阻，经脉失于条畅，胞宫失于所养，则经行腹痛；气血凝滞，积聚成瘕，日久而不孕。

“伏寒”致病的发病基础

“伏邪”由《黄帝内经》首提，认为伏邪即“感而不随即发病，伏藏于体内的病邪”[6]。清·叶子雨在《伏气解》中讲到：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”。伏寒理论是伏邪的一部分，伏即潜伏、隐匿、伏藏之意，寒即寒邪。根据寒邪蛰伏于体内的时期划分，有医家[7]将其划分为先天伏寒、胎传之寒、后天感寒三阶段。伏寒之特性与子宫内膜异位症的病因病机、致病特点以及临床表现均有契合之处，影响女性患病的体质偏向、疾病易感及发病时机。

1 先天伏寒影响体质偏向

先天伏寒即指遗传之寒，寒从父母之精受之，胚胎先天禀受不足，寒盛而阳弱，可通过肾精天癸代代相传，这类患者通常素体阳虚伴有家族性痛经史。体质具有先天禀赋性，可受父母之精所影响。父母之精本寒，两神相合之时，胚胎禀受其寒，则会使胚胎体质偏寒。胚胎之时感传先天之寒邪，伏于肾所，待人体正气亏虚，伺机而发之。寒邪性收引、凝滞，易伤阳气，气血运行失和，引发伏痰、伏瘀等后天伏邪的生成，从而易导致子代内异症的发生[8]。

2 胎传之寒导致疾病易感

胎儿的生长发育需得到母体气血的供养，胎儿与母体一脉相连，故内伏寒邪随冲任气血传至胎儿，易伤及胎儿肾阳。肾为先天之本，主元阴元阳，若损及肾阳，出生后先天不足，则易受后天寒邪，外内相合，故疾病易感。母体妊娠期间若喜食冷饮，摄生不慎，易内生外感寒邪，即伤及母体，又易内传胚胎，使胚胎亦受其寒。胚胎尚未成形，邪无所去，则易内伏。母体妊娠期感寒后，阴邪伤阳，正气固护之力不足。一旦外感寒邪，易侵犯入里，客于机体，与人体内阳气博弈，久而伤阳，体内阳气不足，寒邪留滞，则易传于胎儿。孕妇本气血偏于不足无力抵挡外寒袭里，因此进一步加剧胎传之寒深入胚胎[9]。女胎在妊娠期间感受寒邪，伏聚于里，出生之后伏寒内聚，阳气偏虚。若因饮食不节、调摄失度，易感寒而触发体内本有之伏寒，内外相合，致气血瘀滞，日久成瘕而发病。

3 后天感寒决定发病时机

后天感寒是出生后自感之寒，为患者平素生活习惯不佳，或嗜食寒凉，或冒雨涉水，或保暖失宜等，则易感寒邪[10]。《黄帝内经·上古天真论》提出“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，是为了告诫人们能够遵守自然规律去调摄起居，以达到养生的目的。但如今许多女性并不注重养生调摄，生活习惯差，比如熬夜、喝冷饮、追求时尚不注重穿衣保暖等，或因冒雨涉湿，地处寒凉等，易使外寒侵犯，寒从中生，内犯于里，外内相合，阳气耗伤，阳气不足温煦、推动无力，气血凝滞，久而发病。

“伏寒”致病的发病机理

寒邪伏于体内，可产生一系列病理变化。寒邪久客于里，必伤阳，阳气虚则为发病之关键环节。寒邪凝滞致气机运行不畅，或素体偏寒，则血行易瘀滞，气血失和，瘀阻胞宫，冲任、胞宫失于所养，不荣则痛而经行腹痛；气血凝滞，积聚成瘕，日久而不孕。故从寒邪内伏、阳气虚损、瘀血阻滞论子宫内膜异位症。

1 寒邪内伏是根本前提

寒邪内伏是子宫内膜异位症发病的根本前提，寒邪可在不同时期蛰伏于体内。人体自两精相合之时，父母之精中所携之寒邪便伏匿于胚胎之先天禀赋之中。孕育之时，因母体原因触冒寒邪，部分寒邪稽留母体，进而传至胚胎。出生后，外受寒邪侵犯，正气御邪之力不足，寒邪入里，深伏体内，待其正气衰、阳气弱之时伺机发病。《素问·举痛论篇》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛[11]”。子宫内膜异位症主要表现为周期性腹部疼痛，痛感常较剧烈。主要是由于寒邪凝滞于胞宫，气血运行失畅导致。妇人经产后，血室未闭，若长居寒凉之所，淋雨涉水，则易感触寒邪，侵袭机体，寒主收引，气血运行迟缓，血行失畅。或素体阳虚，不重摄生，饮食寒凉，则易寒气内袭，凝滞气血，血行瘀滞，阻于经脉，不通则痛[12]。该病具有喜暖恶寒之性，血得温则通达，遇寒则凝滞。故治疗上需针对该病机予以活血化瘀的同时配伍温阳散寒之品，使寒去瘀消[13]。

2 阳气虚损是关键环节

阳气虚损是因寒邪其性伤阳所致，是疾病发病之关键环节。寒邪深伏于里，易伤人体固有之阳气，若阳气伤则温煦、推动之功能不足，影响气血津液运行、疏布，则五脏六腑功能恐出现异常。妇人胞宫感寒，阴寒伏聚体内，使体内气血运行迟缓，气滞瘀结，阻于冲任、胞宫，加之寒为阴性，其性易伤阳，失其温煦之力，则不能凝精成孕。不孕是子宫内膜异位症主要表现之一，内异症会导致不孕，不孕亦加剧内异症的发生，两者相互影响，形成恶性循环。[14]其主要在于子宫内膜异位症影响卵泡的正常发育及卵巢正常的排泄卵泡。寒邪久伏，必然伤阳，阳气伤，则化气功能不足，无法为卵泡发育提供必要的物质与能量。《素问·奇病论篇》记载“胞络者系于肾”。《素问·评热病论篇》提及：“胞脉者，属心而络于胞中”“胞络者，系于肾”。胞宫之所位于心肾中，上连于心，下系于肾，通过经络相连，胞宫正常功能的发挥，需肾水与心阳共同作用，肾水滋而不燥，心阳温而不寒，以保持胞宫的正常生理功能[15]。即使顺利受孕，易因寒邪瘀阻、气机郁滞而致肾水无法营养胞宫、心血不可下注于冲任，心阳被寒邪所耗无法温养胞宫，则胎元无所养，恐生胎动不安，滑胎之变。故需治以温阳散寒之法，以达胞脉温煦、气血畅达之效。

3 瘀血阻滞是必要条件

“瘀血”乃为阳虚寒凝之病理产物，亦是子宫内膜异位症发病之必要条件。中医认为，离经血即为废血，废血积聚所在即为病发之处。寒邪伤阳，阳气不足，摄血乏力，血溢脉外，寒性凝滞，使离经之血汇聚一处，久而成瘕而发病。病症形成后，邪气越盛，正气越伤，疾病后期，虚实夹杂，便成痼疾。中医从整体的观点来看，子宫内膜异位症的根本原因是寒邪内扰，久则伤阳，阳虚固摄不能，血溢于经脉外，废血积聚而成“癥瘕”。瘀血阻滞之处即是病发之处，临床表现即为腹部触及盆腔包块，因瘀血阻滞故血脉不通、气机不畅，故可见腹痛。在治疗上应以温阳散寒为根本治法，兼顾化瘀除瘕之法[16]。

“温阳祛瘀”为寒凝血瘀型子宫内膜异位症的治疗大法

1 温阳散寒以治本

寒邪可于生命发展各阶段蛰伏于人体，寒邪伏则久而耗伤正气，伺正气衰弱之际，寒邪收引，经脉拘急而致痛。寒性伤阳，阳气衰则温煦、固摄失度。固摄无力，易血溢脉外，变生为离经之废血，瘀滞冲任、胞宫，而生积聚。温煦不足则阳化气之力不足，精血津液有形之质无法化为有形之气充养五脏六腑、形体官窍，故使积聚愈重。可见阳虚寒凝为发病之本，故治以温阳散寒之法，故治疗该病可用胡芦巴、巴戟天温补肾中阳气，助冲任、胞宫、胞脉气血畅通，桂枝、细辛温经散寒。抓住疾病的主要病机施治，方可起到事半功倍之效[17]。

2 除瘕祛瘀止痛以治标

中医认为，内异症中“瘀”之形成，多与外邪、七情内伤、饮食不当、手术创伤等原因有关。“瘀”之形成病机则与脏腑功能失调有关，气血不畅，血不循行，导致“离经”之血瘀结于下腹，阻滞冲任、胞宫而发病[18]。《景岳全书·妇人规》中言：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒……”提出内异症的本质为血瘀[19]。血行涩滞，瘀阻经脉，久而成瘕，故在治疗时以除瘕祛瘀止痛为法，去标以治本。消癥用软坚散结之法，主张软之散之，以柔克刚，常用药物有浙贝母、醋鳖甲、鸡内金等，延胡索、川芎、片姜黄、没药活血行气止痛。标本相依，相互为病，在抓住疾病的主要病机时，要兼顾其已形成的致病因素、症状、体征。

病案举隅

徐某，女，34 岁，初诊时间2021 年5 月31 日。主诉：痛经10 余年，渐进性加重1 年余。患者10 年前无明显诱因出现痛经，偶需服用布洛芬，周期、经期尚规律，经血夹大量血块。未重视，未诊治。2018 年孕26 周胎自殒1 次，至今未再受孕。1 年余前痛经渐进性加重，疼痛难忍，需服用布洛芬。为求进一步治疗，故就诊我科。患者平素体质寒凉，夏日常感手足冰凉，需长袖加身，畏寒肢冷，1 年来痛经渐进性加重，疼痛难忍，得热痛减，得寒加剧，伴腹部坠胀感。面色晦暗，唇紫，舌黯淡，苔薄白，舌下可见瘀点，脉沉涩。月经史：平素月经周期尚规律，lmp：2021 年5 月22 日，量少，3d 即净，色暗红，夹血块，痛经甚，偶服止痛药，伴明显腰膝酸痛。婚育史：已婚3 年，0-0-1-0，胎停引产1 次，现未避孕。经阴道彩超示：子宫内膜异位症？CA125：90.12U/mL。西医诊断：子宫内膜异位症（？）；中医诊断：瘕病（寒凝血瘀兼阳虚证）。治法：温阳散寒，祛瘀止痛。方以温阳化瘀汤加减，初诊予淫羊藿 15g，巴戟天 15g，菟丝子 15g，白术 9g，三棱 12g，莪术 12g，小茴香 6g，延胡索 9g，川楝子 9g，牛膝 9g，当归 12g，白芍12g，炙甘草 6g。共14 剂，水煎煮，1 剂/d，早晚饭后温服，随诊。

2021 年6 月14 日二诊。患者初诊药后，患者精神明显好转，自述畏寒肢冷症状好转，舌脉同前，但舌下瘀点较前减少。故守前方加杜仲15g、续断15g 以补肝肾强筋骨。全方为淫羊藿 15g，巴戟天 15g，菟丝子 15g，白术 9g，三棱 12g，莪术 12g，小茴香 6g，延胡索 9g，川楝子 9g，牛膝 9g，当归 12g，白芍 12g，杜仲15g，续断15g，炙甘草 6g。共14 剂，水煎煮，1 剂/d，早晚饭后温服，随诊。

2021 年6 月30 日三诊。患者服药后自述畏冷肢冷明显改善，夏日已不需长衣加身，手足渐温。本次月经来潮时腹痛、腰膝酸软明显改善，舌稍暗、苔薄白，舌下脉络瘀点基本消失，脉沉细。复查经阴道彩超示：子宫内膜异位症？CA125：76.26U/mL。患者症状均见明显改善，效不更方。1 个月后随访患者上述症状明显缓解。

按：子宫内膜异位症初期常无明显症状，病情常迁延数月或数年才见临床症状，表现为渐进性痛经、不孕、性交痛及腹部包块等不适[20]。本案患者10 年前出现痛经，实则病邪早已积聚，待其正气衰而发病。患者诉其自幼较常人畏寒，考虑其为先天伏寒深居于里，寒邪久居伤阳，故时见身寒肢凉。寒邪其性收引，以致经络气血阻滞，积聚胞宫，胞宫血络瘀滞，不通则痛，故见经期腹痛难忍，得寒加剧，得热痛减，喜温喜按[21]。胞宫血运失畅，瘀血堆积，久则为瘕，故可见腹部包块。肾主生长发育及生殖，女子胞主持月经和孕育胎儿，二者关系密切，若患者素体寒凉，易伤及肾阳，肾阳虚则胞络失摄，难以维系胞胎，易出现滑胎。若素体伏寒凝滞肾精、肾阴，影响肾精疏布，影响天癸满盈，故见不孕。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾阳衰则肾精不布，则腰膝失于濡润，故见腰膝酸软。面色晦暗，唇紫，舌黯淡，苔薄白，脉沉涩均为血瘀之征象。该病本虚标实，故以标本兼治，治以温阳祛瘀，散寒止痛。

子宫内膜异位症是女性的高发病，常导致不孕、痛经、积聚，且术后复发率高。研究表明，寒凝血瘀证是该病主要证型之一，其病因病机、致病特点及临床表现与伏寒理论隐匿、动态、伤阳、易积聚等特点相契合。中医可责之于寒气内伏，脏腑功能失调，阳气衰少，血滞成瘀。瘀血为常见病理因素，瘀血阻滞，不通则痛。若与寒邪相凝聚易成瘕，治疗当明辨标本，以温阳散寒法治其本，除瘕祛瘀止痛治其标。体内阳气充足，温煦功能良好，经络通利，气血运行顺畅，则诸症自解。内异症的发生和伏寒关系密切，若能摄生有常，强壮正气，及时发现并纠正寒邪偏胜，施以祛寒扶正化瘀，可防患于未然。在疾病发生之后，若能明辨标本，施治精准，使治病于其微，对促进内异症的恢复具有重要的临床意义，值得进一步研究与推广。