基于通则不痛理论指导推拿手法治疗腰椎间盘突出症*

2023-11-08梁成名孟磊王涛

中医药临床杂志 2023年9期

梁成名，孟磊，王涛

安徽省阜阳市太和华源医院安徽太和 236600

腰椎间盘突出症指腰椎间盘的影像学突出加临床关联症状，具体表现为受压迫节段的神经区域感觉和运动异常症状[1-2]。中医认为其发病病机与气滞、血瘀、寒凝、湿热相关，不通则痛是其症状背后的基本病机，通则不痛则是中医治疗腰椎间盘突出症的基本原则[3]。作为中医学重要组成部分的推拿手法，在基于通则不痛理论指导治疗腰椎间盘突出症方面有着及其丰富的临床实践和经验总结。本文意从理论渊源、临床运用和典型病例三个方面来探讨通则不痛理论指导的推拿手法在腰椎间盘突出症中的应用。

通则不痛的理论渊源

中医认为，疾病引起的疼痛有虚实之别，实者谓之“不通则痛”，虚者则谓之“不荣则痛”，“不通则痛”是疼痛症状的核心病机，而“通则不痛”则是中医治疗疼痛的核心原则。追溯“通则不痛”理论之渊源，该词首见于《证治要诀》，但源于《黄帝内经》。《黄帝内经·素问·举痛论》就提及“痛而闭不通矣”和“脉泣则血虚，血虚则痛”。《证治要诀》则明确总结为“痛则不通，通则不痛。”《医宗金鉴》则说：“伤损之证，血虚作痛。意思大指气血在机体经脉中循环不止，如经脉内外受到寒邪等侵袭，则经脉中气血运行就会迟滞不畅，致使经气不通，而致作痛，或血脉内气血空虚，亦可作痛。后世医家多遵循“痛则不通，通则不痛”之理论去认识疼痛类疾病，认为疼痛症状的主要病机就是经络不通，针对疼痛症状的主要治法就是疏通经络，经络通则疼痛自止。清代医家王清任最具代表性，创立的六个逐瘀汤就是基于通则不痛理论。在具体应用方面，有研究表明[4]，基于通则不痛理论指导的毫火针焠刺能显著剑气癌痛者的疼痛感并减少止痛药使用。也有研究表明[5]，基于通则不痛理论的芳香透窍药可显著剑气慢性前列腺炎患者的疼痛不适症状。但应强调，对“不通”的理解不应是狭义的经络内瘀血阻滞，而是指各种原因导致的经络运行气血功能失调。在“不通”的病因方面，可是气滞、寒凝及外伤等导致的瘀血阻滞，也可是气虚、血虚及阳虚等导致的血行缓慢，只要是在功能层面发生了气血功能异常就是不通。在治疗方面，对“通”的理解也应是广义层面的理解，“通”是要求治疗达到的结果，不是治疗的具体方法，更不是狭义的活血化瘀之法，而是涵盖补虚泻实等多层面的治疗之法。

通则不痛理论对腰椎间盘突出症的认识

腰椎间盘突出症属中医学的“腰痛病、痹病”范畴。针对该病，西医学的主流观点是从神经受压的角度认识此病，诊断方面强调影像学证实的腰椎间盘突出，治疗方面注重神经压迫的解除[6-8]。中医则从症状的角度认识该病，认为患者的腰腿疼症状与经络病变的关系密切，病机核心是不通则痛。许多研究表明，基于中医“通则不痛”理论指导下的推拿疗法对腰椎间盘突出症有显著的临床疗效[9-12]。如刘华等研究发现[13]，推拿按摩配合敷药蜡疗治疗腰椎间盘突出症疗效显著。周一甫等研究认为[14]，推拿手法辅助拉伸治疗腰椎间盘突出症临床效果确切，不仅有改善患者疼痛症状，还有显著提升患者腰部功能的作用。姚弘毅等[15]基于子午流注取穴的一指禅推法治疗腰椎间盘突出症，发现有较好的临床疗效。王滢等[16]运用一指禅推“筋会”阳陵泉治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症，发现有显著的临床效果。

通则不痛理论在推拿治疗腰椎间盘突出症中的运用

推拿是一种物理的治疗方法，指医生用手、肢体其他部位或借助一定的器具在患者肢体表面的特定部位上进行的规范性操作。临床考虑三因相宜，采用不同的推拿手法组合，以达到疏经活络、调理气血等目的。其中一指禅推法是一种以阴阳、五行、脏腑、经络、气血等中医理论为指导，用拇指指端、罗纹面或偏偏峰着力于一定部位或腧穴上，运用腕间摆动带动拇指关节的一种推拿手法。施术者通过循经推穴，借手法渗透力可对患者病变部位发挥调节阴阳，行气活血，通络止痛之效。笔者经长期临床病例观察及相关文献检索复习，发现腰椎间盘突出症临床最常见的中医证型是气滞血瘀，基于“通则不痛”的推拿综合疗法对该型患者有着较好的临床疗效[17-19]。长期临床实践发现，根据经络通则不痛理论，在滚法、按揉等常规推拿手法的基础之上，在足太阳膀胱经选择显著的痛点进行基于“通则不痛”的一指禅循经推法及点拨法，可获得显著的临床疗效。点拨法包括点法和拨法，临床上常组合使用，以痛为腧选部位先行点法，在点法基础上再加用拨法，可显著增强活血通络之功。现代医学则认为一指禅推法和点拨法不仅可提高患者的痛阈值，还能改善病变部位的炎症介质[20-22]。腰椎间盘突出症主症是“腰腿痛”，性质可为胀痛、可为酸痛，可为刺痛，可为冷痛，也可为隐痛，究其中医病机可概括为不通则痛或不荣则痛，临床治疗的目的就是缓解疼痛症状。气滞血瘀型腰椎间盘突出症的疼痛性质呈胀痛、刺痛，疼痛程度偏重，并且痛处相对固定，在病变膀胱经走向部位有显著的压痛点（阿是穴），通则不痛则是该型的治疗法则。一指禅推法和点拨法着力面相对偏小，恰适宜在阿是穴部位进行推拿操作，借用一指禅推法和点拨法的渗透力，通过发挥行气活血，通络止痛之效，进而达到通则不痛的治疗目的，解决患者的腰腿疼症状。因此，系统总结基于“通则不痛”的推拿疗法治疗腰椎间盘突出症有着极其重要的临床意义。

典型病例

卢某，男，33 岁，2023 年6 月7 日来太和华源医院中医科就诊并入院。主诉：反复腰痛十年，加重伴左下肢酸痛半年。现症见腰部刺痛，痛处固定不移，昼轻夜甚，左下肢疼痛，久坐后疼痛加重。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。腰椎间盘CT 报告示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出伴L5/S1 椎管狭窄。西医诊断：腰椎间盘突出伴神经根病，诊断参照《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》中的诊断标准[23]。中医诊断：腰痛病（气滞血瘀证），证型诊断参照中医病症诊断疗效标准中的腰椎间盘突出症气滞血瘀型证型标准[24]。治以推拿手法求行气活血，通络止痛之效，并配合其他综合治疗方法。推拿以揉法，滚法，按揉法，扳法为基础手法，并在足太阳膀胱经委中穴及阿是穴行基于通则不痛理论指导的一指禅循经推法及点拨法，据患者耐受情况调整手法力度，每个压痛点推拿时间5 ～10min，以推拿后痛点疼痛减轻或时间达到10min 为度，每日推拿治疗一次。推拿后嘱患者多卧床休息，防寒保暖。每次推拿治疗后患者均诉腰腿疼痛感显著减轻，推拿治疗16 次后患者诉腰腿疼痛基本缓解完全，2023 年6 月24 日病愈出院。

按：本例腰椎间盘突出症患者辨病为腰痛病，辨证为气滞血瘀型，其气滞是因，血瘀为果，故需行气活血，通络止痛，腰痛方可愈。推拿具有疏通经络，活血通络之功效，经络气血调畅，则腰痛可除。患者兼有左下肢痛，病变在膀胱经循行部位，循经选择委中穴及阿是穴行一指禅循经推法及点拨法，循经络走向而推，借助一指禅推法和点拨法的渗透力，求通则不痛之用。该患者每次推拿后感疼痛显著减轻，为推拿致使局部气血得以调畅所故。患者病程日久，病愈需整体气血调畅，急速则不达，需缓而图之，经治半月有余，气滞得疏，血瘀得去，故病愈。