血管超声检查在髋部骨折患者术前排除下肢深静脉血栓中的价值

王亚娟，张群英

(1.荆州市第三人民医院超声科，湖北 荆州 434000；2.长江大学附属荆州医院超声科，湖北 荆州 434020)

人口老龄化髋部骨质疏松和机动车等直接暴力等原因导致的髋部骨折临床常见，包括股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折。北美洲65周岁以上老年人髋部骨折发生率女性为957/10万，男性为414/10万[1]。目前，老年髋部骨折粗隆间骨折首选闭合复位髓内钉内固定术，股骨颈骨折选择半髋或全髋关节置换术[2]。深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是髋部骨折患者伤后、术后一段时间内的严重并发症，血栓一旦脱落，随静脉向近心端流走，可导致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，引发猝死等严重后果。近年，随着对DVT认识的深入，患者入院后到手术前医生多采取物理和药物相结合的方式降低DVT发生率，但有相当一部分患者因各种原因受伤多日后才入院接收治疗，这期间未采取任何预防血栓形成的措施。有数据显示，老年患者髋部骨折后入院后即行DVT筛查，发生率高达20.10%～31.36%，21.93%的老年髋部骨折患者伤后24 h内即发生了DVT[3]。髋部骨折术前排除DVT，防止搬动、手术过程血栓脱落导致的风险非常重要。目前，诊断下肢DVT的方法很多，如D-二聚体检测、容积描记法、超声检查、静脉造影、CTA、MRV及放射性核素检查等，多普勒超声检查具有无创、高灵敏度、高特异度、费用低廉等特点[4-5]。我院骨科在髋部骨折老年患者手术前常规行双下肢血管超声筛查DVT，根据血栓形成的严重程度采取不同的措施处置，效果良好，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016-01—2022-04月荆州市第三人民医院收治的1 000例髋部骨折老年患者的临床资料，其中股骨粗隆间骨折498例(男261例，女237例)，年龄18～95岁，平均(72.7±12.8)岁；股骨颈骨折502例(男201例，女301例)，年龄15～93岁，平均(70.6±13.2)岁。粗隆间骨折患者年龄大于股骨颈骨折患者(t=2.554，P<0.05)。所有患者术前行双侧下肢血管彩色多普勒超声筛查DVT。

1.2 仪器与方法

采用GE LOGIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率510 MHz，应用血管检查条件，根据患者骨折部位选择体位，沿各段静脉解剖分布走行，自上而下连续检查，观察内容包括：下肢深静脉各段内径，管腔内有无血栓形成及血栓部位、范围。

1.3 下肢DVT超声诊断标准

根据Dauzat等提出的超声诊断标准[6-8]：①下肢静脉血管腔内有无-低-中-强的实性回声；②静脉血管能不能被压瘪；③探头加压后静脉血管腔不能压闭或部分压闭；④血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流；⑤血流频谱不随呼吸改变；⑥侧肢静脉由于血流增多而管径增宽。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，深静脉血栓检出情况以频数及构成比表示，两种骨折后深静脉血栓形成的结果比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声下肢DVT检出率

498例股骨粗隆间骨折患者下肢DVT检出109例(21.89%)，其中小腿肌间静脉血栓85例，股静脉至腘静脉段血栓16例，腘静脉(不含)以下血管血栓8例；502例股骨颈骨折患者下肢DVT检出95例(18.92%)，其中小腿肌间静脉血栓74例，股静脉至腘静脉段血栓14例，腘静脉(不含)以下血管血栓7例(表1)。

表1 髋部骨折患者下肢DVT比例 n(%)

2.2 不同性别、年龄、骨折部位DVT检出率

不同性别下肢血管DVT阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，年龄≥60岁组和年龄<60岁组阳性率差异有统计学意义(P<0.05)，粗隆间骨折和股骨颈骨折组间阳性率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 患者不同性别、年龄、骨折部位DVT形成情况(n)

2.3 下腔静脉滤器植入数

16例股骨粗隆间骨折股静脉至腘静脉段DVT患者及14例股骨颈骨折股静脉至腘静脉段DVT患者行下腔静脉造影滤器植入术，以避免血栓脱落引起肺栓塞等并发症。

3 讨 论

下肢DVT是髋部骨折患者伤后常见并发症，目前认为骨折后血管内皮损伤、血液高凝状态及肢体制动引起的血液流速降低等因素可引起DVT形成[9]。老年人群发生髋部骨折多因骨折疏松，骨硬度下降，轻微外力即可导致骨折，骨折后卧床血液流动减慢，同时老年人多伴有糖尿病、高血压等基础疾病，血管壁不光滑、斑块形成，易形成血栓，骨折后失血、饮食差，血液浓缩、血液黏稠等都是形成下肢深静脉血栓的危险因素。青年人骨质较好，常因较大的暴力导致髋部骨折，外力作用的同时对下肢血管壁内皮造成一定损伤，骨折后卧床血流减慢、血液浓缩等均可导致下肢DVT的形成，与1856年Virchow提出的DVT形成三大原因吻合。一旦下肢DVT形成，在麻醉或搬运过程中血栓脱落经大静脉流向肺血管，可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。有研究报道，70%的肺栓塞栓子来自于下肢深静脉，约50%的DVT患者可能发生PE[10]。因此，对于髋部骨折术前常规筛查DVT意义重大。

下肢DVT缺乏特异性临床表现，部分患者无明显症状，有症状的DVT常表现为下肢肿胀、皮肤青紫，局部深触痛和踝关节背伸性疼痛等。DVT发展到PE死亡率高达9%～50%[11]。目前临床上筛查DVT的方法很多，如D-二聚体、容积描记法，但这两种方法均因敏感度及特异度较差而未被广泛采用；多普勒超声目前被认为是最好的无创诊断方法，文献报道其对下肢近端DVT的诊断敏感度和特异度达89.19%，对于有症状的小腿DVT诊断特异度达80%[12]。张倩等人报道彩色多普勒超声用于DVT检查准确度97.79%，灵敏度98.21%，特异度97.50%[13]。古园园[14]报道彩色多普勒超声用于DVT检查敏感性为96.29%，漏诊率为3.71%，在静脉完全梗阻、部分梗阻、机化再通、侧枝建立等的筛查效果可与静脉CT相当。本研究中，对于髋部骨折患者术前常规进行双侧下肢静脉彩色多普勒超声检查，发现肌间静脉血栓占绝大部分，在股骨粗隆间骨折发生的血栓中占比77.98%，股骨颈骨折中占比77.89%，小腿肌间静脉血栓是深静脉血栓形成中的周围型，认为是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一[15]。彩色多普勒超声可很好地了解肌间静脉血栓的位置、形态、类型、管腔梗阻情况，准确诊断小腿肌间静脉血栓。有文献报道，其敏感性94%～100%，特异性91%～100%，准确性>87%[16]。对肌间静脉血栓形成的患者积极采取措施，可防止血栓进一步形成及扩大而造成更严重的危害。本研究中对术前超声检查出来的股静脉至腘静脉段血栓形成的30例患者积极预防性使用下腔静脉滤器植入，防止血栓脱落引起肺栓塞。行下腔静脉滤器植入的适应症目前国内外尚无统一规范的指南，有抗凝禁忌、抗凝治疗、有严重出血等并发症或抗凝治疗失败的DVT是下腔静脉滤器植入的绝对指征。本研究中，我们给予所有髋部骨折患者入院后常规药物及物理抗凝，未发生出血等不良事件；≥60岁的患者相对<60岁患者其DVT形成风险明显增加，提示我们对于高龄患者更应该行DVT筛查。术前积极筛查并采取防治措施可避免血栓脱落行成PE。

综上，髋部骨折患者易发生下肢DVT，术前常规行彩色多普勒超声检查可及时准确检出DVT的部位，对指导术前采取合理的干预措施、防止血栓脱落导致肺栓塞PE，具有积极临床意义。