亚专科背景下PBL联合CBL整合教学模式在感染科住院医师规范化培训中的应用

薛继华，胡立芬，郜玉峰，李家斌

(安徽医科大学第一附属医院 感染病科，安徽 合肥 230022)

住院医师规范化培训作为临床医学教育的重要环节，其顺利进行有助于培养医学生的临床思维。2013年底，国家卫生计生委等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，2014年在全国正式实施[1]。但由于我国地区医疗水平差异大，该制度的具体实施及带教模式仍在不断探索中。目前大部分医院仍采用传统的讲授式教学(lecture-based learning，LBL)，以教师讲授全程灌输式教学为主，不利于调动学生的主观能动性和积极性。因此，转变教育观念，深化教学改革，探索新的临床带教模式以提高临床实践效果，是亟待解决的现实问题。随着教育改革的不断深入，新型教学模式不断涌现。基于问题的学习(problem-based learning，PBL)和基于案例的学习(case-based learning，CBL)以学生为主体，能够显著提升医学教育质量[2-4]。

PBL是一种以学生为中心的教学方法，向学生提供需要解决的问题，学生以小组合作的形式共同学习并解决问题，进而探索隐含于问题背后的知识，以提升其自主学习能力[3]。CBL由PBL教学法发展而来，以临床案例为基础，设计与之相关的问题，让学生置身于医患诊疗情境中，将理论知识与临床实际紧密结合，提升学生将理论知识应用于临床实际的能力[4]。作为小组讨论式学习，PBL与CBL都以学生为中心，旨在通过真实问题或案例获取关键信息并有效运用，培养学生的自主学习能力，实现对所学知识的意义构建；但二者又有一定的差异，PBL更具开放性与发散性，CBL最典型的特点是给予学生针对性指导，能够在教师预见范围内开展学习。两者结合可取长补短、相互补充。

随着现代医学的迅速发展，分科细化已成必然趋势。临床亚专科建设管理作为精细化管理的一种手段，既与医学快速发展相适应，也与当前健康需求相适应[5-6]，已成为评价医院专科诊疗是否专而精的重要标志之一[7]。安徽医科大学第一附属医院作为一所三级甲等综合性医院，十分重视临床亚专科建设，目前我院感染科已逐渐形成细菌真菌感染性疾病、重症肝病、肝病微创精准治疗、新发传染病、艾滋病、非病毒性肝病6个临床亚专科。在此背景下，我们对规培生采用PBL联合CBL法进行教学，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021-01—2022-06月安徽医科大学第一附属医院感染病科规培生60人作为研究对象，随机分为实验组和对照组各30人。对照组30人，男17人，女13人，年龄21～25岁，平均(22.1±0.8)岁，接受LBL教学法；实验组30人，男15人，女15人，年龄20～25岁，平均(22.0±1.1)岁，接受PBL与CBL整合模式教学。2组规培生均为安徽医科大学5年制临床医学本科毕业生，均接受系统的理论知识授课，2组年龄、性别分布等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学内容

在感染病科肝病微创精准治疗亚专科病区对该病区最常见的原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)进行相关理论知识及临床技能的教学。临床技能包括病例分析及技能操作两部分。在住院患者中选取典型原发性肝癌病例1例为教学案例。带教老师提前与患者沟通获得患者同意后，准备好患者的相关医学资料。所有带教老师均为3年以上高年资主治医师或主任/副主任医师。

1.2.2 教学方法

对照组采用LBL教学模式。带教老师结合教学大纲要求讲解原发性肝癌相关理论知识，并指导规培生对患者进行病史采集、体格检查、查看辅助检查资料及完成病历书写，主动对学生存在的问题进行解答及分析。实验组采用PBL联合CBL模式进行教学。开课前将实验组学生按照每组10人进行分组，选出交流能力及组织能力教强的同学生担任组长，由组长带领，组员之间进行讨论交流，协商解决方案。①提出问题与目标。带教老师通过微信教学群提前将典型病例的相关资料发给规培生进行预习，入科后，以PPT的形式展示该病例，并结合教学大纲及患者实际情况引导学生提出相关问题。提出的问题应从简单到复杂，从基础到临床，从理论到实践，逐层深入：患者临床诊断及诊断依据？HCC的病因和高危因素是什么？HCC的临床表现有哪些？为明确诊断还需要进行哪些辅助检查？本病应该与哪些疾病进行鉴别诊断？有关该疾病的治疗方案、最新进展？不同分期HCC的预后？②规培生收集资料与讨论。规培生通过查阅资料、检索相关文献完成自主学习。③临床教学。获得患者知情同意后，规培生在带教老师的指导下完成病史的采集、体格检查及技能操作。带教老师及时纠正规培生体格检查及技能操作过程中存在的不规范之处，并总结问诊内容及顺序，介绍问诊技巧，引导规培生临床思维的建立。④解决问题：结合所获得的相关资料，学生对提出的问题进行分析和讨论，并最终作出解答。带教老师引导学生逐步对问题进行深入讨论，从基础到临床系统了解HCC。

1.3 教学效果评价

1.3.1 综合能力评价

所有规培生出科时均进行考核，围绕教学大纲及临床实际需求出题，内容包括理论知识、病例分析及技能操作3个部分。理论知识考核满分100分，均为客观题，考试题目从安徽医科大学感染病科出科考试题库中随机抽取。病例分析满分100分，病例为原发性肝癌。技能操作满分100分，操作内容为腹部体格检查及腹腔穿刺术。

1.3.2 满意度评价

所有规培生填写满意度调查问卷，了解其对教学方法及效果的满意程度。满意度调查内容包括：学习内容掌握程度、激发学习兴趣、自主学习能力、资料查阅能力、临床思维能力、分析解决问题能力、沟通交流能力及团队协作能力8项指标，每项满分10分。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 综合能力考核结果比较

实验组规培生的理论知识、病例分析及技能操作的考核成绩均显著高于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 综合能力考核结果比较

2.2 教学满意度比较

实验组学习内容掌握程度、激发学习兴趣、自主学习能力、资料查阅能力、临床思维能力、分析解决问题能力、沟通交流能力及团队协作能力评分明显高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 教学满意度比较

3 讨 论

住院医师规范化培训是我国医学人才培养的关键环节，积极开展针对住院医师的规范化培训，有助于培养其核心能力与专业素养。目前规培生普遍存在临床实际工作能力欠缺的问题，如何培养合格的临床医生一直是临床教学探索的问题，探索更有效的教学模式，激发学生的学习兴趣，提高自主学习能力和岗位胜任力，是当今医学教育改革的主要目标。既往针对住院医师多单纯采用LBL教学法，该教学模式是教师通过理论知识及实践操作的讲解帮助学生掌握相关知识的灌输式教学，不利于学生积极性的调动及独立分析和解决问题能力的培养，有悖于现今社会培养创新型人才的目标。

医学教育发展至今天，已涌现出多种新型教学模式。PBL起源于20世纪50年代的美国，该教学模式以问题为基础、教师为引导、学生为核心，强调通过学生的自主探究和合作，将理论与实践相结合，完成对相关问题的探讨，最大优势是可调动学生积极性并培养他们自学能力和逻辑推理能力[8]。CBL教学法在PBL的基础上发展而来，是一种基于真实临床病例的小组讨论式教学方法，目的是培养医学生的理论联系实际能力。其优势在于以临床经典病例作为教学模板，让学生参与临床推理过程，掌握如何询问病史、进行体格检查、与其他疾病进行鉴别诊断并制定初步治疗方案，为成为一名合格的临床医生打下基础[9]。

CBL与PBL在课前准备和授课方式方面存在一定的差异。PBL教学法以学生为中心，提出问题后鼓励学生自学；CBL教学法在PBL的基础上引入病例，教师准备典型病例，学生围绕病例进行分析和讨论，引导其将理论知识和临床实践联系起来。PBL与CBL相结合，在讨论式临床带教中，学生对某个真实典型案例的诊断和治疗所涉及的基础医学、临床医学等内容进行学习，充分调动其学习积极性，提高其知识掌握水平及临床实践能力，并帮助其培养临床思维，进而取得理想的临床教学效果。我们在感染病学临床教学中采取PBL与CBL相结合的整合教学模式进行临床带教，探索符合我科科情的教学模式。在肝病微创精准治疗亚专科病区临床规培带教中，我们选择原发性肝癌作为典型病例引导学生提出问题，并让学生自主收集资料、讨论，随后教师进行总结。结果表明，PBL-CBL组学生的理论知识成绩、病例分析成绩及技能操作成绩均显著高于LBL组，表明PBL-CBL组的教学效果优于LBL组。问卷调查结果显示，PBL-CBL组学习内容掌握程度、激发学习兴趣、资料查阅能力、分析解决问题能力、临床思维能力、沟通交流能力及团队协作能力满意度均高于LBL组，学生认为这种整合教学模式注重的是思维过程，强调知识之间的横向联系，他们获得实质性知识的同时也锻炼了分析、合作和沟通技巧，培养了良好的临床诊疗思维，与国内部分研究结果一致[10-11]。

教学相长，教与学相辅相成。PBL-CBL整合教学模式对带教老师也有了更高的要求，带教老师在选择典型病例后，需设计出关键性和逻辑性较强的问题，还要重视课程内容与基础知识、临床知识的整合。要求带教老师投入大量的时间和精力，不断进行知识更新，能够深入浅出地引导、分析和解答问题，我科相关带教老师的自身素质得到了很大提高，这也有助于培养实用性、创造型高级医学人才。

综上，PBL-CBL整合模式将基础与临床医学的知识融入病例中，通过引导学员对病案进行剖析，充分调动学生学习积极性并培养其临床思维能力。在感染病教学中应用PBL-CBL整合教学模式能够提高学生的临床工作能力，帮助学生建立正确的临床思维方式，使他们在以后的临床工作中有章可循。更重要的是当他们遇到问题时，能够主动查阅资料寻找答案，这对提高人才培养质量意义重大，更符合当前医学发展需求。在之后的带教工作中，我们将全面开展这种新型教学法，努力培养更加优秀的医学接班人。