不常规留置尿管在肺癌微创手术加速康复外科中的应用

曹万乐，李反念，刘 扬，杨 璞，王建勋，朱梓铭，高计林，李玉坤，牛国景，刘世伟

(河北省邢台市第一医院胸外科，河北 邢台 054001)

随着腔镜微创技术的发展与普及，肺部手术多由传统开胸手术发展为腔镜微创手术，具有创伤小、恢复快的优点。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在围术期通过系列优化处理措施减轻患者痛苦、降低手术风险、促进快速康复等方面发挥了重要作用[1]。我们探讨了在ERAS指导下经电视胸腔镜(VATS)行肺癌手术患者不常规留置导尿管实施尿路管理促进快速康复的可行性和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-01—2019-05月邢台市第一医院胸外科收治的85例经VATS行肺癌手术的患者为研究对象，纳入标准：①病理检查确诊为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌行VATS的患者；②行影像学检查证实无转移者；③无手术禁忌症；④无胸膜腔致密粘连的周围型肺癌；⑤术前未接受过放疗、化疗和免疫治疗。排除标准：①良性肿瘤或小细胞肺癌，同时有其他癌症或复发性癌症患者；②既往有肺部手术史或严重肺部疾病患者；③合并其他器官与系统严重疾病；④认知功能障碍或严重心理疾病患者；⑤术中中转开胸患者。其中男53例，女32例；年龄46～78岁，平均(56.5±2.1)岁；术前经支气管镜或经皮肺穿刺活检病理证实为肺癌78例，术中冰冻病理诊断证实7例；74例单纯肺叶切除，3例亚肺叶切除，6例肺段切除，2例左全肺切除。根据术前评估，预计手术时间超过2～3 h患者及前列腺评估为重度异常的患者17例，患者术中麻醉后放置尿管，手术结束后麻醉清醒前拔除尿管，设为处置组，其中男11例，女6例；年龄45～77岁，平均(56.1±1.9)岁；15例单纯肺叶切除，1例亚肺叶切除，1例肺段切除。其余68例患者随机分为留置尿管组与非留置尿管组各34例。留置尿管组中男20例，女14例；年龄45～78岁，平均(55.9±2.2)岁；28例单纯肺叶切除，2例亚肺叶切除，2例肺段切除，2例左全肺切除。非留置尿管组中男22例，女12例；年龄46～77岁，平均(56.2±2.0)岁；31例单纯肺叶切除，3例肺段切除。3组患者年龄、性别、肺叶切除范围等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理学委员会审核，患者及家属对研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

在ERAS指导下进行治疗，具体采取以下方法：

1.2.1 术前宣教 研究表明，60%～80%的患者手术前存在焦虑[2]，有效的健康宣教可缓解患者焦虑、恐惧情绪，提高治疗依从性。基于此，患者入院后护理人员即为其及家属介绍病区、医院环境等，术前讲解肺癌病发原理、VATS治疗措施及围术期注意事项等，让患者对手术相关知识有一定了解，缓解心理压力，稳定情绪，积极主动配合手术治疗。

1.2.2 术前评估 了解既往有无前列腺/盆腔手术史，术前预判手术时间长短；针对男性患者评估前列腺功能，结合前列腺B超依据国际前列腺症状评分标准[3](international prostate symptom score，IPSS)术前评估患者前列腺增生症状，IPSS采用尿频、夜尿次数增多、排尿困难、排尿无力、需要用力尿、残余尿多、尿急7个症状评估指标，评分标准：1～7分(轻度：症状轻微，对生活影响较小)、8～19分(中度：症状中等，对生活影响较大)、20～35分(重度：症状严重，对生活影响非常大，并可能出现并发症)。

1.2.3 尿管的留置方法与选择 处置组根据术前评估，预计手术时间超过2～3 h的11例患者及术前列腺评估为重度异常6例患者，均在术中麻醉后放置尿管，在手术结束后麻醉清醒前拔除尿管；留置尿管组常规放置尿管，非留置尿管组不放置尿管。

1.2.4 手术方法

85例患者均取健侧卧位，术中双腔支气管内插管单肺通气，在全身麻醉下经VATS行肺癌手术。采用常规三孔法，取腋中线第7肋间1 cm切口为置镜孔，置入胸腔镜，探查胸膜腔；腋前线第4/5肋间4～6cm切口为主操作孔；第8/9肋间1.5 cm切口为辅助孔，充分暴露手术视野。开展单操作孔胸腔镜手术，通过电视胸腔镜机械切除病变部位，依据淋巴结分布情况行淋巴结清扫。

1.3 观察指标

观察患者平均手术时间、术中出血量、术后住院时间等情况及尿潴留、尿路感染等不良反应情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

全组85例患者均顺利完成手术，无中转开胸。非留置尿管组、留置尿管组及处置组平均手术时间、平均术中出血量、术中补液量、平均术后住院时间组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者手术时间、术中出血量等情况比较

2.2 不良反应发生情况

非留置尿管组无尿潴留等不良反应。处置组术后出现排尿困难引起尿潴留2例，重新置留尿管48 h后拔除；尿路感染2例(尿检证实)；尿道或排尿不适3例。留置尿管组术后出现尿潴留6例，重新置留尿管48 h后拔除；尿路感染8例(尿检证实)；尿道或排尿不适4例。组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 3组患者不良反应情况比较 n(%)

3 讨 论

ERAS的核心理念是减轻患者围手术期痛苦，减少并发症，促进快速康复，已经渗透到围手术期各个环节[4-5]。近年来，外科微创技术发展快速，开胸手术大多在胸腔镜的指导下均能完成，肺癌手术主要以VATS肺叶切除为主，胸腔镜技术可将患者胸腔清晰显示在电子屏幕上，术中术野更清晰，与传统开胸手术相比，电视胸腔镜手术还具有微创、痛苦较小、切口较美观等优势，但其在图像深度感尚有欠缺，手术时需注意避免损伤血管。

胸科手术围手术期管道管理已引起临床高度重视，如胸腔引流管管理等相关研究较多且已取得不错的效果[6-7]，但尿管的应用及管理研究相对较少。传统观念认为外科围术期留置尿管可观察术中尿量，掌握有效血容量循环和术中补液量，防止术后因麻醉导致尿潴留[8]，常规于麻醉前放置尿管，术后24～72 h拔除。然而围术期留置尿管患者舒适度明显降低，且活动受限，影响早期下床活动，增加尿路感染几率[9]。研究表明，尿管留置1 d泌尿系统感染率为10%，2 d为15%，4 d为100%[10]。另外，尿管的留置增加了护理工作量和患者的费用，有悖于ERAS理念。随着技术进步和外科理念的转变，需要我们对围手术期是否或有选择性地留置尿管重新审视和探讨。

本研究中，不常规留置尿管的非留置尿管组患者、有针对性术中留置尿管的处置组患者及常规留置尿管的留置尿管组患者VATS手术时间、术中出血量、麻醉时间和术中补液量差异无统计学意义(P>0.05)；非留置尿管组患者尿潴留等不良反应发生率明显低于处置组及留置尿管组(P<0.05)，处置组低于留置尿管组(P<0.05)。有研究表明，手术时间120 min左右，术中补液量小于1500 mL，则患者术中尿量约500 mL[11]。而膀胱正常存储量500～800 mL[12]，因此，术中可不常规留置尿管。对于需要留置尿管的患者，待麻醉成功后放置尿管，手术结束后麻醉清醒前拔除尿管，即“无痛性留置尿管”，可避免清醒状态下留置尿管对尿道刺激，减轻患者痛苦及尿路感染发生几率。有研究显示“无痛性留置尿管”并不增加术后尿潴留的发生率，同时还显著降低术后尿道感染发生几率[13]。

肺癌微创手术合理的尿路管理与维护是ERAS的重要环节，本研究结果表明，术前对患者综合评估和心理干预，采取不常规留置尿管或选择性“无痛性留置尿管”方法，不增加手术时间、术中出血量等，可减轻患者痛苦，提高舒适度，降低并发症发生率，对促进患者快速康复具有积极意义。