温化痰饮法治疗IgG4相关性疾病验案举隅

王思远　李兴发　陈进春　邱明山

【摘 要】 IgG4相关性疾病是一种可影响多系统的自身免疫性疾病。虚、痰、瘀、毒与IgG4相关性疾病的病理产物、发生、发展密切相关。阳气亏虚为发病之本，痰、瘀之邪为主要的病理产物，积聚日久，两邪相搏，结于脏腑，酝而化毒。故基于《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”的中医理论，辨证论治中当以温阳补虚为本，适时配合化痰散结、活血通络之法，随证遣方，以期为临床治疗提供新的诊疗思路。

【关键词】 IgG4相关性疾病；温化痰饮；理论探讨；病因病机

IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一种由免疫介导的慢性自身炎症，并伴纤维化为主要特征的罕见系统性疾病［1］。IgG4-RD发病率为0.28/10万～1.08/10万［2］。目前发病机制尚不清楚，主要受免疫紊乱和感染影响，并诱发组织释放多种细胞因子参与免疫反应，引起血清IgG4和IgE水平升高，促使IgG4-RD特征性纤维化［3］。其病理学特点是淋巴浆细胞浸润、席纹状或轮辐状纤维化和闭塞性静脉炎。IgG4-RD可对全身多个器官和系统产生影响，导致受累器官肿大或压迫症状，甚至功能衰竭［4］。

中医学中并无IgG4-RD病名记载，根据发生肿大的部位和临床表现，可归属于“喉瘤”“汗毒”“痰核”“痰饮”“癥积”等范畴。《丹溪心法》云：“凡人身上中下成块者，多是痰。”［5］部分医家关于IgG4-RD理论及诊疗经验基于痰、瘀等病理因素，治疗以化痰活血、软坚散结为主，辅以滋补肝肾、疏肝理气［6］。笔者根据临床表现、症状及病理学检查，认为其病理产物相当于中医痰、瘀等阴邪结聚体表，蓄积体内。而痰、瘀形成的关键在于素体禀赋不足，阳气亏虚，虚邪内生，气血津液失调导致阴阳失衡，阴邪结聚，阻滞经络，结于脏腑，郁而化毒。故基于“病痰饮者，当以温药和之”中医理论，认为治疗IgG4-RD应重视温化痰瘀，并初步探讨IgG4-RD的中医论治。

1 病因病机

《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《诸病源候论》指出：“积聚起于冷结。”着重于寒邪凝聚成积，结于机体，形成有形之邪［7］。阳性动，清轻而升散；阴性静，重浊而趋下。阳发而散，可使有形之物化为无形之气；阴静而结，可将无形之气聚为有形之物。说明疾病的发生是邪气作用于机体导致阴阳失衡的结果，其中正气不足、阳气亏虚为发病的主导，邪气侵袭为外因，正邪交争、正不胜邪则发为疾病。张景岳认为：“凡人之气血犹源泉也，……虚则无有不滞者。”IgG4-RD的关键病机为阳虚，素体先天禀赋不足，则阴相对偏盛，收引凝滞，导致痰瘀阻滞。同时，痰饮有形的病理产物，郁久会导致阳气进一步亏虚，加之寒邪外侵或过食寒凉之品，寒邪内生，正气不足，阳气亏虚，无法温煦推动机体有形之邪，发于颌下腺、腮腺、舌下等机体表浅部位则为肿块，发于胰腺、肺、肾脏等脏腑器官则为异形肿物，最终形成痰瘀、癥积等病理产物。西医学认为，浆母细胞变化与疾病活动度和IgG4水平升高相关，可能是疾病复发的危险因素之一。浆母细胞来源于B细胞谱系，参与机体的免疫应答，B淋巴细胞水平升高导致特定器官受累、结构功能发生异常改变［8］。毒邪伤及正气，导致机体脏腑功能失调，此即“因毒致虚”的病机，内蕴血脉，易耗气伤血，致气血阴阳亏虚，从而导致气血运行不畅形成瘀血，此即“因虚致瘀”。瘀久化毒，病情反复，缠绵难愈，提示“虚、痰、瘀、毒”在浆母细胞升高参与IgG4-RD致病过程的中医学病机变化是切合的。

2 温化痰饮法当是IgG4-RD治疗法则

温化法可归根于“八法”中的温法。即通过辛温、发散、祛寒、化饮之法，振奋阳气，协调阴阳，从而清除体内痰饮、瘀血等病理产物，达到阴平阳秘、气血调和的作用。笔者认为，阴阳失衡、阳虚阴结是IgG4-RD发病的关键。阳气不足為本，痰瘀蕴积，日久化毒为标，故治疗以温化法为主。祝味菊认为，凡是不足，皆当用温。因此，要使用温法扶阳，驱邪外出，应温化散结并重，即在温补先后天之本的同时配合化痰散结、行气利水、通络破瘀之法，正所谓“克奏平乱祛邪之功者，阳气之力也”［9］。

2.1 温阳化气补虚为本 若素体阳虚，肺脾肾气化不利、三焦水液代谢失布，酿生水饮，饮凝成痰。IgG4-RD的发病与痰、瘀邪气密切相关，而致痰饮的病邪最易损伤脾脏，脾多夹湿，内外湿邪夹杂，又加重痰饮发展。脾虚则气血运化无力，痰湿内生，停聚机体，形成有形之邪。肾脏可通调全身水液，通过蒸腾气化作用将水液输送到全身，濡养周身。另一方面，肾脏可将体内糟粕排出体外，维持体内津液代谢平衡。肾脏气化不行，水液输布失司，气不布津，则产生痰饮、痰核等病理产物。《景岳全书·湿证》指出：“有湿从内生者，……悉由乎脾肾之亏败。”也说明温化脾肾治疗痰湿之邪的重要性。温补脾肾宜多选用真武汤或附子理中汤加减。干姜、肉桂、白术、党参补脾阳，制附子、制川乌、吴茱萸、鹿角霜补元阳。

2.2 化痰活血解毒为标 《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”肝主疏泄，使全身气血得以运行，IgG4-RD的发生亦与肝失疏泄有关，气血运行不通，痰浊、瘀血内生，不通则痛；肝脏主调畅全身气机，肝气郁结会加重IgG4-RD的进展。治疗可辅以运化气机，使用小柴胡汤加减，郁而化热可佐以石膏、栀子等清热解毒之品。外邪留滞经络，阻滞血脉，津涩血凝，故为痰瘀。若积聚日久，两邪相搏，酝而化毒，则聚结体表，形成肿物，疾病胶着不化，缠绵难愈。IgG4-RD病机的关键是有形之邪凝结，治疗以温阳化痰为主要原则，可使用桂枝加术附汤或薏苡仁汤加减，选用生姜、姜半夏、陈皮等化痰散结。使用药对苍术、附子，或者相似的药对薏苡仁、附子，对疼痛较甚者疗效颇佳。血为气之母，瘀血内生，气血津液运行不畅，加之痰饮之邪，痰瘀胶着，导致脏腑功能衰竭。瘀久经络阻滞，进而化毒损伤脏腑，是本病进展的重要因素。故在温化法的基础上可辅以化痰活血，配伍桂枝茯苓丸或当归芍药散加减。治痰必治瘀，瘀去则痰化，可加入少量酒大黄、积雪草起到解毒活血化瘀之效。陈旧性者，配以䗪虫、水蛭、干漆等。久病不愈，必暗耗伤精血，损伤脾胃，可佐以当归、麦冬、玄参、紫苏叶等滋阴益胃之品。

3 病案举例

患者，男，56岁，2022年3月8日初诊。以左手第一指间关节肿痛1年余为主诉。患者1年余前无明显诱因出现左手拇指关节疼痛，左手拇指掌侧有一约花生米大小的肿物。手指正侧位片示：左拇指远节指骨骨质破坏伴骨折。左手拇指远节骨病理穿刺标本示：富于巨细胞的病变，考虑巨细胞修复性肉芽肿或炎性异物巨细胞反应，建议免疫组化检查进一步明确。诊断为左侧拇指腱鞘巨细胞瘤。遂行左拇指末节腱鞘巨细胞肿瘤切除术加左手拇指自体骨取骨植骨术（同种异体骨）加左拇指掌/指骨骨折切开复位固定术。出院后左手第一指间关节肿痛明显好转，后无明显诱因左手手指再次出现肿物，左侧拇指肿物免疫组化结果：CD68（组织细胞+），CD163（组织细胞+），DES（-），CD38（浆细胞+），KT67（10%+），S-100（-），IgG4（阳性细胞 > 100个·HPF-1）。病理可见大量淋巴细胞，浆细胞浸润，并见较多体积较大的组织细胞，其中可见噬淋巴细胞现象，结合免疫组化结果符合窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病（Rosai-Dorfman病），伴IgG4阳性浆细胞增生。动态红细胞沉降率23 mm·h-1，血常规、凝血检查、大便常规加大便隐血、体液免疫、抗核抗体谱、甲功三项、感染标志物均未见明显异常。刻下：左手拇指指端肿胀散漫，色略暗红，左手第一指间关节疼痛遇寒加重，得热痛缓，屈伸不利。西医诊断：IgG4-RD。中医诊断：痰核（寒湿痹阻证）。2022年3月8日西药予以静脉滴注锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液10 mg，每日1次；醋酸泼尼松片30 mg，每日1次，口服；枸橼酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；以及补充钙剂治疗。中药予以桂枝加术附汤加减，药物组成：薏苡仁50 g、制附子（先煎）15 g、桂枝30 g、炒白芍30 g、苍术30 g、积雪草45 g、炙甘草20 g、干姜20 g、大枣20 g、延胡索15 g、徐长卿15 g。4剂，水煎服。

2022年4月20日二诊，患者左手拇指肿胀减轻，但仍疼痛，寐差，无口干，二便调，舌红，苔薄白，脉细弦。中药在上方基础上改制附子（先煎）20 g、桂枝30 g、炙甘草20 g，加制川乌（先煎）10 g、薏苡仁30 g，煎服方法同前。西药改为醋酸泼尼松片17.5 mg，每日1次，口服；枸橼酸托法替布片5 mg，每日1次，口服；加用脉管复康片2.4 g，每日3次，口服。

2022年6月15日三诊，患者左手拇指肿胀明显减轻，色略暗红，纳寐尚可，二便畅，舌红，苔黄略润，脉细弦。中药予以大黄附子汤合桂枝茯苓丸加减，药物组成：酒大黄3 g、制附子（先煎）30 g、细辛6 g、薏苡仁50 g、积雪草50 g、茯苓30 g、桂枝20 g、桃仁12 g、炒白芍15 g、牡丹皮10 g、炮姜10 g、炙甘草10 g。煎服方法同前。醋酸泼尼松片改为7.5 mg，每日1次，口服；余治疗方案同前。近半年患者规律门诊就诊，病情稳定。

按语：本案患者年近六旬，先后天之本渐衰，阳气亏耗，脾肾虚弱，虚邪内生，痰饮之邪留于体表，故形成拇指肿物；痰饮等病理产物易损伤脾阳，脾多夹湿，故见大便稀溏；肾气渐衰，肾阳亏虚，不能气化及固摄水液，故见尿频。首诊选用桂枝加术附汤加减，方中取桂枝汤改善气血循环，调和阴阳之意。配伍附子辛温，入足太阴脾经、足少阴肾经，温脾暖肾，可温化有形之邪赖以生存的土壤。苍术健脾燥湿，术附合用，温经脉，除寒湿。薏苡仁利水渗湿，健脾止泻；积雪草解毒消肿；延胡索、徐长卿除湿通络；干姜温中散寒；大枣补脾胃扶正气。全方共奏温阳化痰之功。二诊逐渐加大制附子、制川乌、桂枝等辛温之品用量，减少薏苡仁用量，巩固疗效。三诊时患者症状明显改善，仍考虑阳气亏虚，痰饮停聚中焦，水液推动无力，治痰必治瘀；又有久病多瘀，在温阳化痰法的基础上，配伍活血化瘀之品。方中酒大黄活血化瘀，附子温阳祛寒，细辛温散搜剔，配合桂枝茯苓丸加桃仁活血化瘀。患者脾阳亏虚，故加炮姜温补脾阳。后守法调治数月巩固疗效。根据上述病案可见，西医在使用激素和抗风湿药物期间虽疗效显著，但停药后易反复。结合中医辨证论治，可起到减毒增效的作用。

4 小 结

本文基于“病痰饮者，当以温药和之”理论探讨阴阳失衡、阳虚阴结是IgG4-RD发病的关键，温阳化痰法贯穿疾病的整个治疗过程。在温化法的基础上，根据四诊合参判定邪正虚实，辅以化痰、活血、解毒、散结之法，丰富了IgG4-RD的诊疗思路。本文为笔者的一得之见，亦求教与诸贤。

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收稿日期：2023-05-03；修回日期：2023-06-14

基金项目：第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）

作者单位：1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属厦门市中医院，福建 厦门 361000

通信作者：邱明山 福建省厦门市湖里区仙岳路1739号，qiumingshan@sohu.com