基于玄府理论浅谈尪痹临证巧用风药

2023-11-01窦乘华王莘智李昆英覃乐荣

风湿病与关节炎 2023年9期

窦乘华　王莘智　李昆英　覃乐荣

【摘要】类风湿关节炎属中医学“尪痹”范畴，临证多以病情迁延、“多虚夹湿夹瘀”为病机特点，治以补虚泻实之法。“玄府”既是气机升降出入于脏腑经络之门户，津液输布之通道，也是外邪入侵、痰瘀等实邪产生的关键病位，更是与气液之宣通、气血之渗灌、神机之运转紧密相关的中医脏象理论体系的微观结构。现基于玄府理论“玄府通、气血调、筋骨和”的生理功能，提出利用风药味辛气薄，升散发越的特点，透达玄府，搭配活血、祛湿、补益药物治疗尪痹，为从中医微观结构角度认识和治疗尪痹，并发挥中医药优势和提高临床疗效，以及中医理论创新方面提供新思路。

【关键词】类风湿关节炎；尪痹；玄府；风药

尪痹指以对称性多关节肿痛并常伴晨僵、屈伸不利等为主症的一类疾病，若失治日久则受累关节发生僵直、畸形，属中医学“痹病”范畴。西医学称之为类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），其类风湿因子滴度升高，并存在抗环瓜氨酸肽抗体及一种或多种自身抗体阳性，后期X线可见关节变形损害［1］。古代醫籍对此无统一命名，多以“历节”“白虎历节”等描述。现代焦树德首先确立“尪痹”之名［2］。目前，西医以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药物、糖皮质激素、生物制剂治疗为主，但疗程较久，不良反应明显，停药后复发率高，患者生活质量差。研究表明，中医药在改善RA症状、延缓骨破坏、减少西药不良反应等方面有着独特的优势［3］。

尪痹临证初期多以“风寒湿三气杂至”，日久“多虚多瘀”为病机特点，治以补虚泻实之法。纵观各医家所述，不外乎外感风、寒、湿等邪气，气机失调，痹阻经络关节，久则损及脏腑。本文试从“玄府理论”入手，浅析尪痹关节与脏腑之间的微观病机变化，以及临床运用风药治疗尪痹的组方思路。

1 玄府的名称渊源及在尪痹病机中的体现

1.1 玄府的名称渊源 “玄府”一词首见于《素问·水热穴论篇》［4］曰：“所谓玄府者，汗空也。”此处之玄府意指汗孔。刘完素在《素问玄机原病式》中对玄府的含义进行了拓展，提出“玄府理论”，拉开了中医从微观角度认识机体生理与病理的序幕［5］。玄府指遍布人体内外各处的一种非常细小的通道，具备开阖功能［6］，玄府通，络脉畅，诸病不生，故此为“玄府气液宣通”，其受人体“神机”之调控，盖因玄府也是“神机”通利出入之处。何谓神机？中医学认为人体内之气机升降出入即是神机［7］。

1.2 玄府在尪痹病机中的体现中医学以阴阳五行、气血津液、藏象、经络等为基础理论，能够阐述疾病发生、发展、变化和结局的机制及基本规律；但是在阐述微观病机时，这些基础理论则有所欠缺。关于玄府病机，《素问·调经论篇》有“玄府不通，卫气不得泄越，故外热”的记载，刘完素在《素问玄机原病式》中解释说：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。”又说：“结者，怫郁而气液不能宣通也。”［8］随着玄府理论及临床实践的不断发展，王明杰则认为“玄府郁闭为百病之根”。“玄府不通、闭塞、郁闭”的基本病机已被中医学者广泛引入到内、外、妇、儿等不同疾病的诊治中，在各科疾病的微观病机分析中，认为“玄府”既是气机升降出入于脏腑经络之门户，津液输布之通道，也是外邪入侵、痰瘀等实邪产生的关键病位，更是与气液之宣通、气血之渗灌、神机之运转紧密相关的中医脏象理论体系的微观结构。随着现代中医研究的深入，玄府理论的病机学说不断丰富，为玄府学说在现代中医临床中的运用与发展奠定了坚实的理论基础。

尪痹病因病机是先天禀赋不足，正气亏虚，加之外感风寒湿邪客于经络关节之间，不通则痛［9］。《素问·痹痛篇》曰：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”尪痹日久因关节局部玄府开阖失常，气血不得输布，络脉不通导致关节“不通则痛”；肝血不能正常濡养关节筋骨导致关节“晨僵”；局部郁结怫热导致关节局部“红肿发热”。《素问·痹论篇》有云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”尪痹病位在筋骨关节，病机状态持续存在日久则会导致肝肾亏虚，虚则生风，虚风停滞于关节玄府处，玄府气血流畅失和则痰（湿）、瘀、热等病理产物丛生，致关节症状缠绵难愈，《素问·金匮真言论篇》曰：“风气生万物，亦能害万物。”故日久关节增生畸形，均是玄府开阖失常，肝血不荣，虚风流连所致。

2 风药的概念及临床常用调达玄府开阖的风药

2.1 风药的概念风药之名，源自张元素之《医学启源》。张元素在《黄帝内经》理论的基础上，根据五运六气理论创建“药类法象”理论，将药物性味归纳为“风生升，热浮长，湿化成，燥降收，寒沉藏”五类［10］。在《医学启源·药类法象》中记载具有风生升特点的药物共20余种。此类药物味薄质轻，具有升浮发散之性。风生升，味之薄者，阴中之阳，味薄而通。因其味辛性薄，故能入络，因其属阴中之阳，故能通达玄府。

2.2 风药之狭义与广义狭义的风药指辛开发散类药物，主要是临床上的辛凉或辛温解表药，此类药物一般具有解表、升阳、除湿之功。因其辛散之性可入经络祛邪，又有通调三焦的作用，如升阳散火汤、羌活胜湿汤、甘露消毒丹这些方中的风药均是此类作用。尪痹病位多在肢节之间，少有在皮肤分肉脏腑之间。其病因先天不足，肝血不荣，虚风内动，故见晨僵；进而玄府郁闭，内生弗热，气血津液进退失据，故肿胀热痛。所以，笔者认为，治疗尪痹的风药不独为《医学启源·药类法象》中的治疗外风药物，广义的风药还应包括治疗虚风的药物及善于走窜经络搜风剔痰的虫类药物［11］。只有囊括了此类药物，才是完整的治疗尪痹的风药体系。此类药物搭配活血、祛湿、补益药物，根据尪痹不同的临床证型用之，起到增效的作用。

2.3 临床常用调达玄府开阖的风药 “经纵行，其横者为络”“气行于经，血行于络”，络即经之别出细小分支，其分布内而脏腑，外而肢节皮肤，纵横交错，无处不在，因为气血流通，发病则具有易郁易滞的特点［12］。络脉之微细结构，玄府即其门户。故现在中医学提到的络病理论与玄府理论有异曲同工之处，其临床用药也有大同小异的特点。开通玄府的风药，多分为以下几类。

2.3.1 直透玄府类药芳香开窍药，如桂枝、菖蒲，其所开之窍，不仅是人体九窍，更体现在微观之玄府，为阳气开通之药物。虫类走窜药，如全蝎、地龙，一般称作“剔痰通络之品”，通络即是开通玄府之意。辛散宣发药，亦称为风药，如葛根、羌活、藿香等，即今日之解表药物，不仅能开肌表的汗孔解散表邪，对于玄府亦能透达贯穿，临床配伍除解表外可广泛用于内伤杂病。

2.3.2 间调玄府类药活血化瘀类，如赤芍、川芎、郁金等。疏肝理气类，如柴胡、香附等。清热泻火药，如栀子、黄芩、黄柏、黄连等。这些药主要是通过宣通气血或清解郁热从而间接起到开通玄府的作用［12］。

3 尪痹临证的风药应用特点

根据上述风药的特点，从玄府理论视角论治尪痹，笔者发现因风药具备开通玄府的作用，所以在临床辨证风湿、寒湿、风热等实证时可作为臣药甚至君药使用。在辨证痰瘀阻络、气血亏虚、肝肾阴虚等虚实夹杂证型时可以作为佐治药以增效，今试以分论之。

3.1 配伍活血药物，辛温顺气，祛风活血清代医家叶天士指出经络与气血的关系：“经主气，络主血。”“初为气结在经，久则血伤入络。”娄多峰［13］也强调瘀血痰浊等实邪阻滞肢体经络是痹病关节疼痛、屈伸不利的重要病机。因此，瘀血内生贯穿尪痹整个病程。“善治血者，不治有形之血，而求之无形之气”。风药具有轻扬之性，能开发郁结和宣畅气机，更有利于血脉通畅，运用风药治疗尪痹并单单取其祛风的作用。玄府开阖失调日久，久病入络，久病必瘀。尪痹关节肿痛甚者，应着眼于风药宣通玄府之功。且其味辛质轻，无处不达，能入络脉玄府，发散肢节之间的盘踞之邪，使邪去而血脉通，正气复而痹痛自除。另外，风药多辛温，味辛治风，宣通阳气，气为血之帅，阳气通达则血液流行。尪痹日久，痰瘀阻络，胶结难去，此时需要虫类药物，以走窜见长，剔痰通络，故在尪痹晨僵肿痛中广泛使用。如马仲林等［14］应用补阳还五汤加减治疗痰瘀痹阻型RA，方中重用赤芍、地龙、黄芪，共同起到活血通络作用。现代药理研究发现，地龙具有改善血液循环的作用，从而降低RA炎症因子水平。使用风药治疗瘀血尪痹取其“疏其气血，令其条达”之功。

3.2 配伍祛湿药物，通阳祛湿，孤立水势湿邪重着，容易阻滞气血，当内风停滞肢体关节，影响玄府功能，津液停滞即为湿邪。尪痹湿邪停滞多以关节肿胀重着疼痛为特点，而湿性黏腻、停滞，所以尪痹湿邪盘踞的表现为病程缠绵难愈［15］。中医治疗湿邪不外乎从汗、从燥、从渗、从下4条出路。《黄帝内经》提出“风能胜湿”，风药性味多辛温，《伤寒论》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故辛温燥湿，无论外湿或内湿皆可用之。使用祛风药治疗湿证尪痹，一是取其风性属木，药性能入肢节；二是取其辛散从汗解，温通从燥解的出路，使上下出入气机得以斡旋，清阳得升，则浊阴自降，从而达到风药祛湿的目的。如湿邪重着在关节处，尤其要在多味祛湿利水药物中加入2～3味风药作为引药，引导祛湿药物直达关节筋骨，从而开通玄府，有画龙点睛之妙。如常用的乌头薏苡仁汤加减、湿热痹的宣痹汤等用之对症，临床疗效显著［16-17］。

3.3 伍补益药物，辛以通络，荣以补虚《素问·痹病篇》提出五脏痹的理论，曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍其合也。”尪痹病程日久，虚实夹杂，病邪在肢节等处纠结不化，日久病邪则内舍于脏，出现脾肾气虚，肝血不足濡养，最终虚风停滞肢节导致形体瘦削，关节畸形，屈伸不利［18］。临床上常可见气血两虚证和肝肾阴虚证在尪痹的病程中反复出现，多以肌肉萎缩、皮松筋弛、纳呆乏力、关节绵绵肿痛不休，兼杂气血亏虚或肝肾不足特点的全身表现及舌脉。叶天士《临证指南医案》中载：“大凡络虚，通补最宜。”张元素在《洁古老人珍珠囊》中列引经药物，风药占其大半，几乎涵盖了手足三阴三阳，可见于补益方中配伍引经药的必要性。笔者治疗尪痹过程中，常用风药与地黄、白芍、当归等配伍或与黄芪、党参、白术为伍，或与强筋骨之杜仲、牛膝、五加皮为伍。于补益药中巧施以风药，是借其辛窜开郁、以通为补的特点，既令邪于经络玄府中有出路，又能助引清阳之气上升，营卫和畅而肿痛症状缓解。如刘志队等［19］运用自拟益肾养血宣痹汤治疗RA，发现其可明显改善RA的炎症指标，可能是中医药补肾疗法可减少骨质流失，促进骨生长，从而达到改善RA所致的骨损伤问题。

笔者认为，祛风药与补益药相配伍，一方面补益气血津液；另一方面调理玄府气机开阖而敷布达经；同时，又开门驱寇，使邪去正复，病得痊愈。此法笔者命名为“辛荣通络”法，其特点是在补益药物中加入2～3味风药为归经药物，调达玄府以疏通经络，引导补气血药以濡养经筋关节，治疗虚证日久的尪痹，发现确有不错的临床疗效。

4 小结

根据这些年来的临床实践，笔者认为，风药在临床治疗尪痹肢节疼痛中起到通达玄府的作用，疗效可观。风药轻灵发散，贯彻内外，善除郁闭之功，具辛、发、窜、通之性，不仅能开泄皮肤腠理，而且能透达脏腑经筋肢节。现代中药药理研究发现，风药能较好地纠正人体免疫功能紊乱，并具有抑制抗体和清除抗原等免疫调控作用［20］。中医学认为，玄府是人体的幽微结构，其贯通内外，气机调畅，神机运转。而尪痹的发生基于“玄府理论”的病机变化，可见关节局部玄府开阖失司、气血不荣、痰瘀郁热停滞为其关键病机。结合临床经验总结，笔者提出以风药为引搭配活血、祛湿、补益的药物，根据尪痹的不同证型圆机活法辨证论治，为从中医微观结构角度认识及治疗尪痹，发挥中医药优势和提高临床疗效方面提供新思路。

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