古代旴江医家痹病证治思想初探

2023-11-01喻建平罗文花危安澜石垚吴桐李润洲

风湿病与关节炎 2023年9期

喻建平　罗文花　危安澜　石垚　吴桐　李润洲

【摘要】旴江医学作为具有地域特色的医学流派，旴江医家对痹病有较为全面系统的认识。在治疗上遵循经典，立足实际，注重审证论治，祛邪止痛同时不忘补气养血。在用药上能依据不同证型，灵活选方，并深谙药性，不一味见症施药，能圆机活法，在通络止痛基础上兼用补益、燥湿等药物，巧妙地使诸药相辅相成。同时，对药物剂型选择有独到见解，展现了灵活思变，匠心炮制的用药方式。还在痹病的外治领域积累丰富的经验，活用蒸洗、外贴、涂擦等诸多特色外治法，使药力直达病所，内外合治痹病。旴江医家提出的痹病病因病机和治法方药对后世影响深远，故对旴江医家痹病的诊治思想进行梳理提炼，望能给现代风湿病诊疗提供新的思路与方法。

【关键词】痹病；旴江医家；辨证论治；学术思想

痹病又称痹证，西医学风湿病中的类风湿关节炎、骨关节炎等均属中医学“痹病”范畴［1］。风湿病学作为多学科交叉的新兴学科，是国内外学者研究的热门领域，采用中医药治疗有其特色和优势［2］。旴江医学是我国著名的古代四大地方医学流派之一，在中国医学发展历程中占据重要地位。旴江医学源远流长，历代名医辈出，临证经验丰富，著作涵盖临床基础理论和临床各学科［3］。诸多旴江医著中都散落记载着具有旴江医学特色的痹病辨证思想和治疗方法。本文对旴江医著中有关痹病病因病机的认识和治疗方法，以及用药特点加以归纳整理，深入发掘旴江医家在痹病证治方面的临床经验，使其古为今用，为现代中医治疗痹病的发展贡献力量。

1 病因病机

中医学对痹病的认识最早见于《黄帝内经》，按病因分为行痹、痛痹和着痹等，随着时代的演变，东汉张仲景称痹病为“湿痹”和“历节”，唐代王焘称其为“白虎病”或“白虎历节风”，后在金元时期朱丹溪又提出了“痛风”之说，而到了清代，王清任认为：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，总名曰痹证。”至此，痹病的完整病名才首次被记载下来［4］。

在对痹病病因病机的认识方面，旴江医家既遵从《素问·痹论篇》中“风寒湿三气杂至，合而为痹也”理论，同时又有新的认识，既指出外邪致病，也强调体虚对痹病发生的重要性。明代旴江医家龚信纂辑、龚廷贤续编的《古今医鉴》中记载：“夫痹者，手足痛而不仁也。盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭不能随时祛散，流注经络，入而为痹。”［5］明确指出体虚是痹病发病的前提条件，体内元气亏虚，风寒湿三气趁虚而入，流注经络而致痹。旴江医家李梃在《医学入门》中言：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入。”［6］357旴江医家喻昌《医门法律》认为：“故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也。”［7］135“四肢痹，四肢为诸阳之本，本根之地，阳气先已不用，况周身经络之末乎。”［7］133“筋痹，必因血不荣养。”［7］136

“肝痹，厥阴肝脏，所生者血也，所藏者魂也，血痹不行，其魂自乱。”［7］138喻昌认为，体内气血乃人之根本，气血不足无以御邪于外，外感风寒湿诸邪乘虚而入，则为痹病，总属本虚标实证。旴江医家张三锡在《医学六要》提出：“痛风，即《黄帝内经素问》痛痹……古云三气合而为痹。今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火，流滞经络，或在四肢，或客腰背，痛不可当，一名白虎历节风是也。”［8］张三锡不仅指出机体内伤外邪乘虚而入，同时认为致病不局限于风寒湿三气，还有湿痰阴火之邪侵入机体皮肤，湿痰流注，火邪郁闭经络，而成痹病。而龚廷贤在《寿世保元》同样指出：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，受风、寒、暑、湿之毒，而四肢之内，肉色不变。”［9］可见旴江医家不仅继承《黄帝内经》论痹之旨要，还立足实际，结合自身临证经验，对痹病病因病机有所创见，进一步深化了对痹病的认识。

2 辨证论治

《黄帝内经》按病因不同分为“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，并依据部位之不同，详分五体痹，还将久病不愈，内侵脏腑之不同，分为五脏痹和六腑痹等。旴江医家大多都是根据《黄帝内经》中对痹证的论述辨证论治。

李梃在临证中针对致病邪气的差异，遵循风寒湿三邪的特性，如寒多者，则用五积散加天麻、附子或蠲痹汤；湿多者，采用川芎茯苓汤、当归拈痛汤、防己黄芪汤等；寒痹之甚者，则用三痹汤和三五七散；风寒湿热痹者，则用二妙苍柏散等分，加虎胫骨、防风减半。李梃同时注重机体气血虚实和痰瘀程度的不同，辨明不同病证特征，由此施以相应的治法。如气虚痹者，阳虚阴盛也，多用四君汤加肉桂、生附子或川附丸；血虚痹肌肤不仁者，多用济生防风汤或黄芪建中汤去饴糖加桂枝；夹痰手足痹麻、多睡眩晕者，多用济生茯苓汤或二陈汤加竹沥、姜汁。李梃还强调痹病初起不宜用补益之品，以防止邪郁经络，《医学入门·痹风篇》记载：“初病骤用参、芪、归、地，则气血滞而邪郁经络不散。”［6］358

龔廷贤认为，痹病不能依例而治，临证当审证辨因，不但从风寒、痰湿诸邪不同性质考虑，如遍身疼痛，风寒者宜散寒解表，湿痰者宜除湿化痰；也从气血经络进行分析，如遍身走痛如刺、日轻夜重者宜疏经活血行湿，如肢节肿痛、痹阻经络者宜清热除湿通络；还从疼痛部位进行论治，如双手疼痛麻痹者宜祛风化痰，如两足疼痛麻木者宜清热除湿。龚廷贤在《万病回春》言：“凡治痛风，用苍术、羌活、酒芩三味散风行湿之妙药耳。”［10］311其治痛风基本方“羌活汤”散风行湿，补血行气，使全身血行气通，外邪祛除，祛湿止痛。龚廷贤治疗以祛邪固本为特点，治法灵活，补虚以养肝补肾、益气补血为主，配以解表散寒、温散、除湿、化痰、清热等攻邪治法。

喻昌辨治痹病注重扶正固本、益气养血，在临证辨治中强调：“凡治病者，必求于本，或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治，若不知求本，则茫如望洋，无可问津矣。”喻昌《医门法律》记载“附痹证诸方”共21首，其中首推《妇人良方》三痹汤，方中人参、黄芪、当归、川芎、白芍滋养气血，续断、杜仲、牛膝补肾强骨，全方补益之品占很大比例，既可以补气血固根本，又可以除风寒湿之痹痛，虚实同治，标本兼收，可谓良方。喻昌对于三痹汤评价之高，足以体现其治痹崇尚扶正培本之意。

3 用药特点

喻昌治疗痹病强调益气养血，这种用药方法与他辨治重视扶正固本的理念相吻合。如治在脉，用人参丸，《黄帝内经》曰：“脉痹不已，复传于心。”方中人参、黄芪、当归补心血温阳益气，以安心神护其脉。如治肝痹，用人参散，此乃喻昌自创，《医门法律》中记载：“昌尝制一方，以人参为君，黄芪、肉桂、当归、川芎为臣，以代赭石之专通肝血者，佐参芪之不逮，少加羌活为使。”［7］138正所谓肝藏血，血不足则肝脏失调，方中人参、黄芪、肉桂、当归均是养血益气之品，以补气血助肝平。喻昌虽主张治痹重在扶正固本，然不可一味补气血，临证当审辨。如治在肠，用吴茱萸汤，宜“辛辣开之”，是故方中以散寒止痛的吴茱萸为君；治在皮，用羌活汤，宜清肺气，以祛风散邪为重；如痹在手足、湿流关节，用薏苡仁汤，则舒筋除湿为要。可见喻昌治痹知常达变，选方恰当。同时，喻昌治痹不论寒热，临证喜用祛风之品。如治疗热痹，用升麻汤，方中还搭配羌活、防风辛温解表之药，以增宣痹通络之功；如治疗冷痹，用巴戟天汤，方中亦有防风、防己辛散之品，用以宣通脉络散邪于外。但喻昌也指出，治痹不可单用风药，其在《医门法律》评曰：“凡治痹证，不明其理，以风门诸通套药施之者，医之罪也。”［7］110正如喻昌治疗热痹时虽加以羌活、防风，但特意将羌活、防风用量减半，防其过燥，体现出其治痹圆机活法，用药巧妙。

龚廷贤治痛风基本方（羌活汤）：羌活、苍术、黄芩、当归、芍药、茯苓、半夏、香附各一钱半，木香、陈皮各七分，甘草三分。方中羌活祛风胜湿，通利关节，能升太阳经和督脉的阳气，为治太阳风寒湿邪之要药；苍术散寒除湿，为祛太阴寒湿的主要药物。两者共奏燥湿止痛之功。配伍性寒之黄芩清热燥湿，以防温燥伤阴；当归、芍药养血活血；茯苓利水渗湿；半夏燥湿化痰；香附、木香、陈皮行气止痛。纵观全方诸药，燥湿类药物居多。再如龚廷贤以灵仙除痛饮治骨节肿痛、湿热流注遍身痛风者，此方用羌活、独活、苍术、威灵仙、黄芩等药燥湿，配合防风、枳实、川芎等药行气，当归尾、赤芍养血活血，共行祛湿止痛之效。通过龚廷贤用药可知，其治疗痛风注重在方中加燥湿类药物，足见其深谙药性，在明辨病性的基础上，使燥湿药和祛风清热、活血通经、养血滋阴等药相辅相成，增强临床疗效。同时，龚廷贤临证治疗痛风，不拘泥于普通的汤剂，其擅长根据病性、病位灵活运用不同的剂型。如内服丸剂乳香定痛丸（苍术、川乌、当归、川芎、乳香、没药、丁香），《万病回春》提到：“上为细末，枣肉为丸，如梧桐子大。每服五六十丸，黄酒送下。”［10］312全方合用，共奏散寒除湿、活血止痛之功。然方中川乌有毒，且诸药偏辛燥，易伤脾胃，故龚廷贤用枣肉为丸，以缓解毒性，顾护脾胃，再以黄酒引药入经，此举体现其用药巧思所在。

4 特色外治法

旴江医家治痹承前贤之长，同时又独具创见，还在痹病的外治领域积累丰富的经验，从外用方药具体组成、制备到适用证型皆著述凿凿，堪为借鉴。旴江医家治痹外治方药包括蒸洗、外贴、涂擦等诸多施治方法，同时遵循“辨证论治”原则，据病因病机不同，方药性味各有侧重。如《万病回春·痛風门》中“神应膏”先将生姜汁以砂锅内煎数沸，入皮胶化开，将锅取下坐灰上，放入乳香、没药末，搅匀成膏后，熨热贴于患处。方中虽仅乳香、没药这两味活血止痛之药，看似简单，但龚廷贤将其搅匀成膏，再以熨法，施于患处，使药性透皮毛，达腠理，疗效斐然，是治血瘀痹痛；如《医学六要·治法汇·痛风门》中“外贴方”以芸薹子、安息香、川花椒、附子为重，温阳散瘀，消肿止痛，是治寒痹；再如《医学入门·外集卷六》中“千金单蓖麻汤”秋夏用蓖麻叶，春冬用蓖麻子，蒸半熟敷患处，温度下降后再换，以患者汗出为度，再辅以疏风活血之品内服，以治风湿痹病。

而且，旴江医家认识到，实邪痹病乃顽症痼疾，根深蒂固，缠绵难愈，必须内外合治，才能发挥疗效。如清代旴江医家谢星焕在《得心集医案》［11］中记录王氏妇四肢肿痛（痛风）一案，案中以龙胆泻肝汤清肝泻火，加桃仁、泽兰清火逐瘀，更入竹沥、姜汁通经入络的同时，外将泽兰兜捣敷肿处以活血化瘀为主，即内服的同时配以外敷，使药力直达病所，药透效佳。

5 小结

旴江医学人才辈出，众多旴江名医传承了历代前贤学术精华，加之自己的独到见解，在各种疾病治疗上取得较高的成就。而旴江医家对痹病有较为全面系统的认识，其治痹遵循经典，立足实际，审证论治，认为痹病既有外邪致病之因，还强调体虚对痹病发生的重要性，而且认为致病不局限于风寒湿三气，还有湿痰阴火之邪侵入机体皮肤，湿痰流注，火邪郁闭经络，而成痹病。在临证中针对致病邪气的差异，遵循风寒湿三邪的特性，辨明不同病证特征，同时注重扶正固本，益气养血，体现了不受前人思想制约，圆机活法临证知变的创新思想。在用药特点上，旴江医家依据不同证型，灵活选方，并深谙药性，不一味见症施药，不远温热，施以辛散之品，以增强宣痹通络之功；并圆机活法，在通络止痛基础上兼用补益、燥湿等药物，巧妙地使诸药相辅相成；同时，对药物剂型选择有独到见解，展现了灵活思变，匠心炮制的用药方式；还在痹病的外治领域积累丰富的经验，巧妙运用蒸洗、外贴、涂擦等诸多特色外用方法，使药力直达病所，内外合治痹病。笔者对旴江医家痹病的诊治思想进行梳理提炼，望能为后世医家在痹病的治疗中起到投砾引珠的作用，对旴江医学有更深挖掘，为现代风湿病诊疗提供新的思路与方法。

参考文献

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［10］龚廷贤.万病回春［M］.北京：中国中医药出版社，1998：311-312.

［11］谢星焕.得心集医案［M］.北京：中国中医药出版社，2016：163.