类风湿关节炎的康复评定和治疗近况

徐颖　郭爱松

【摘 要】 类风湿关节炎发病率高，致残率高，并发症多，严重影响患者的生活质量。类风湿关节炎早期康复理念越来越受到重视，康复评定有助于了解患者功能缺损以进行精准康复介入，康复治疗能够改善类风湿关节炎患者关节功能、减轻炎症反应、减少并发症，使患者适应患病后的生活和工作状态等。对类风湿关节炎功能障碍的康复评定和治疗进展进行综述，以期更好地为类风湿关节炎患者制定康复方案，减少功能残疾，促进功能恢复。

【关键词】 类风湿关节炎；康复评定；康复治疗；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的慢性自身免疫疾病，我国的发病率约为0.42%，国内患者总数约500万［1］。RA导致破坏性和对称性关节病变，关节滑膜炎［2］，从而产生关节畸形、晨僵和疼痛等症状，严重者累及呼吸、心脏和肾脏等系统，影响患者的生活质量［3］。目前，临床上治疗RA的主要目标是缓解病情、降低疾病活动度，最终目的是控制病情、降低致残率和提高患者生活质量［4-5］。临床上主要采用药物治疗缓解症状。近年来多项研究表明，康复医学的功能评估和干预手段可以帮助RA患者缓解疼痛、增强肌力、改善关节功能和提高生活质量，以弥补临床治疗的不足［6］。

1 RA康复评估

康复评估是对个体的疾病状态、运动功能水平和日常生活能力的多个层面的全人、全程评估。

1.1 运动功能 RA患者的运动功能障碍主要表现为不同程度的关节疼痛、肿胀，伴活动受限，晨僵，近端指间关节、掌指关节、腕和足趾等较多关节受累。长病程患者甚至可能发生关节畸形，如腕关节强直、肘关节伸直受限和掌指关节尺侧偏斜。约90%的RA最先累及手关节［7］，掌指关节和腕关节是RA的主要病变部位。掌指关节受累可导致骨间肌萎缩，患者的手部肌肉力量下降，并可产生关节畸形，如向尺侧偏移、形成天鹅颈等。严重者不仅会导致手功能障碍，还会影响心理和日常生活质量。在进行康复治疗之前要进行全面的评估，评估内容主要包括关节活动度、肌力和肢体功能。RA患者由于关节滑膜炎病变导致关节活动受限，关节活动度是运动评定的主要内容之一，进行关节活动度评定时需使用量角器分别测量主动关节活动度和被动关节活动度。肌力评估主要采用徒手肌力法。手部肌力一般采用握力计进行量化评估。上下肢功能评估主要采用针对性的功能评估量表或使用可得到具体数据的步态评估设备。比如上肢功能评估可采用上肢功能评定量表［8］，手部实用功能评估采用密歇根手功能问卷（MHQ）。MHQ是密歇根大学CHUNG等［9］于1998年为手及腕关节疾病患者制定的自评问卷调查表，共37个自我评估项目，分为6个部分：整体手功能、日常生活能力、疼痛、工作表现、外观和功能满意度。WALJEE等［10］以128例RA患者为研究对象，对MHQ的信度和效度进行了检验，并证实MHQ得分与客观的握力、捏力和Jebsen-Taylor试验得分是一致的。MHQ有RA患者最关心的疼痛和外观两个方面的单度评估，是一种很适用于RA患者的评估量表。下肢功能评估可使用起立-行走计时测试和步态分析仪等。

1.2 关节疼痛 相关研究表明，疼痛是RA患者最早出现的临床表现，也是患者就诊的首要原因［11］。引发RA疼痛的危险因素很多，可能与炎症反应、周围及中枢神经疼痛反应、关节破坏和情绪心理等有关［12-13］。研究表明，长期慢性疼痛会降低患者的生活质量，降低自我效能，诱发焦虑、抑郁等不良情绪和精神心理问题［14-15］。目前，临床上评估疼痛常用的量表有视觉模拟评分法［16］和数字评定量表［17］。此外，ANDERSON等［18］基于疼痛闸门学说和情感动机理论开发了RA患者疼痛评估量表（RAPS），从生理、情感、感觉和认知因素4个维度对RA患者进行评估。季子涵等［19］已将其汉化，并论证了其具有较好的信度和效度。

1.3 情绪和生活质量 RA易引发抑郁、焦虑等不良情绪，影响患者的生活质量及社会功能。临床较多使用汉密尔顿焦虑量表［20］和汉密尔顿抑郁量表［21］评估RA患者的焦虑、抑郁程度。此外，RA患者的生活质量也可以通过健康评估问卷（HAQ）［22］和关节炎自我效能感量表-8（ASES-8）［23］进行评价。HAQ包括4个方面：残疾、不舒服、药物不良反应和花费。在评估RA患者时，最常用的是残疾问卷。患者得分越高，表示功能越差，生活质量越低。ASES-8包括疼痛、其他症状及患者对疾病的自信度等，数值越大，表示患者生活质量越好。

1.4 关节肌骨超声检查 肌骨超声是指将超声应用于肌肉骨骼系统的一種检查方法，是风湿类关节疾病中检测滑膜炎、腱鞘炎等软组织改变和骨性病变的有效成像工具。随着技术的不断发展，肌骨超声对RA患者的康复评估和治疗监测起着越来越重要的作用。虽然超声波不能穿透骨骼，不能探及骨面以下结构，且检查依赖于操作人员的经验和设备的分辨率，但与Ｘ线、MRI相比，超声具有无创、无辐射、方便、经济、可反复检测等优势，使其成为评价RA疗效的一种灵敏手段［24-25］。2022年，LAUTWEIN等［26］研究表明，肌骨超声在RA早期筛查时可以促进疾病诊断，值得进一步推广。

2 RA的康复治疗

RA的康复治疗主要包括物理因子治疗、运动治疗、矫形器及辅助器具的使用和健康宣教。

2.1 物理因子治疗 物理因子治疗作用于RA，可以增加局部血液循环、促进新陈代谢、增加肌肉柔韧性，有抗炎、消肿和镇痛作用。临床上可以使用冰敷、低温、短波等非热效应治疗方法促进RA患者局部组胺酶增加，减轻炎症、消除肿胀、减轻关节疼痛。激光针灸是指使用低能级激光束对穴位进行有效的刺激，激发经络系统，产生生物效应，以此来治疗疾病［27］。AFNAN等［28］临床研究表明，激光针灸可以显著改善老年RA患者的手部和足部关节活动，且具有良好的安全性。HIRVONEN等［29］临床试验结果表明，冷冻治疗不仅能够缓解RA患者的关节炎症，减轻疼痛，还能增加患者的抗氧化能力。中国水疗康复技术专家共识于2019年公布，该共识将水中运动疗法纳入RA患者的治疗［30］。KARAGÜLLE等［31］的一项长期研究表明，水浴疗法可以改善RA患者的关节肿胀和功能障碍，且有益效果可以维持6个月左右。此外，刘益鸣等［32］发现，体外冲击波可以减轻药物控制不佳RA患者的关节疼痛，缩短晨僵时间。上述研究结果表明，部分物理因子治疗较药物治疗无或有很小的不良反应，可以为RA患者提供安全有效的治疗。值得注意的是，由于缺乏有效的临床依据，2021年荷兰RA物理治疗指南提出不推荐使用电刺激（包括经皮神经电刺激）、超声、热疗、肌内效贴和干针疗法［33］。因此，针对RA的物理因子治疗，还需要大量的临床试验寻求合理有效的方案，探究其治疗机制。

2.2 运动治疗 RA患者在急性期时关节肿胀、疼痛明显，特别是累及膝关节时不宜下床活动，可进行床上运动训练干预，包括肌肉静力收缩训练和四肢关节被动活动训练。急性期缓解后可进行主动或被动关节活动训练。国内外已有大量临床研究证实，运动疗法对RA是安全有效的。LANGE等［34］在一项随机对照试验中对RA患者进行专业指导下的中高强度的有氧运动和抗阻运动，结果证明，针对性的有氧运动和阻力训练可以提高RA患者的肌力和耐力。叶翔尔等［35］对RA患者进行主被动关节活动度训练和肌力增强训练，在急性期时，采用等长肌力训练，慢性期时对患者进行轻微抗阻等张训练，结果表明，试验组较对照组肌力改善，关节疼痛和炎性反应减轻。AZEEZ等［36］研究显示，适量的体育运动可减轻RA患者的全身炎症反应，改善其心肺耐力和肌肉力量，该研究采用的运动主要包括步行、骑自行车、游泳和上肢力量训练。血流限制训练（BERT）是一种将低强度抗组训练与血液流动限制相结合的方法，能够有效刺激肌肉生长，增强肌肉的适应性，从而改善肢体运动功能［37］。近期一项研究表明，BFRT可以显著缓解RA患者下肢关节僵硬症状，改善肢体主动活动，值得进一步推广应用［38］。

适度的手功能训练在保持或改善RA患者手功能活动等方面具有重要的临床意义，因为RA常侵犯手腕关节，轻者关节疼痛、肿胀，重者严重影响患者的生活质量甚至导致残疾。因此，适度的手功能训练在保持或改善RA患者手功能活动等方面具有重要的临床意义。急性期RA患者关节疼痛、肿胀较为明显，需要休息和药物治疗，同时要保持关节在接近功能位的舒适位置，避免关节受到压迫。在病情稳定时，应鼓励患者进行适当的手功能训练。目前针对RA的手功能训练主要包括手关节活动度训练、肌力训练和功能性训练。RA患者的关节活动度训练主要包括手指伸展、屈曲握拳、拇指内收和外展、对指和手指内收外展活动。RA患者手部强化伸展鍛炼（SARAH）是指由专业物理治疗师或作业治疗师对患者进行渐进式的上肢和手部功能训练，功能训练主要包括手、腕关节和上肢的伸展活动以及肌力训练、关节保护宣教、辅助器的使用指导等［39］。国外开展的多项研究证实，SARAH可以显著改善患者手功能，经过后续12个月的随访，发现SARAH对RA患者的诸多生活方面都产生了良好的影响［40-41］。此外，网页版的SARAH（mySARAH）已开发并得到初步应用，mySARAH使得RA患者可以居家进行康复，并且康复疗效良好［42］。

综上所述，建议RA患者日常进行有规律的抗阻运动和有氧运动，运动之前建议进行全面的功能评估，制定合适的运动计划。抗阻运动主张循序渐进，如果运动过程中出现疼痛等不适，应减少运动强度或停止运动。

2.3 矫形器和辅助器具的使用 在RA患者中使用矫形器可以起到减少炎症、缓解疼痛、保护肌肉和关节、预防和矫正畸形的作用。多项研究表明，佩戴压力手套可以减少RA患者手部疼痛和晨僵症状，提高运动功能［43-44］。但是，近期的一项研究发现，佩戴普通手套也能达到同样的治疗效果，可能是由于手套的保暖效果，因此，应直接推荐患者使用普通手套，减少经济支出［45］。手腕矫形器支持手腕，限制运动，从而可以减少疼痛。RAMSEY等［46］研究RA患者在工作时使用手腕矫形器的有效性，发现手腕矫形器可以减少疼痛并提高握力，但是同时也会限制手腕活动的灵活性。

GAINO等［47］发现，足部矫形器可以提高RA患者步行能力和平衡功能，降低跌倒风险；研究指出，足部矫形器最显著的作用是减轻疼痛。此外，HISHIKAWA等［48］研究指出，虽然足部矫形器可以减轻RA患者的疼痛，改善步行能力，但是无法提高患者的肌力，还需要结合运动疗法如有氧运动和抗阻运动提高患者的肌力和肌耐力。

矫形器和辅助器具可以在RA患者各个时期使用。根据功能状况和评估结果，选择合适的矫形器和辅助器具，可以为患者生活带来便利，提高生活质量。

2.4 健康宣教 RA是常见的慢性系统疾病，健康宣教也是RA康复计划中重要的一部分。最新研究表明，对RA患者进行健康宣教，可以提高患者的临床疗效，减少不良情绪和提高生活质量［49］。

欧洲抗风湿病联盟的最新指南提出，针对RA的健康教育旨在支持和帮助患者加强生活和健康管理，主要内容包括：积极进行体育活动、对患者及其家属共同进行健康宣教、管理合并症、定期进行心理评估。对有工作需求的患者进行职业康复等措施［50］。值得注意的是，RA患者家属的科学、定期健康宣教也同样重要。研究指出，家属宣教可以帮助患者正确认识疾病、处理心理健康问题、改善情绪、提高自我管理能力，保持或提高生活质量。

3 小 结

综上所述，RA是一种以关节功能损害为主，并伴发多个系统损伤的慢性疾病，它的治疗应该由一个多学科的专家小组共同完成。康复评估和治疗可以从多角度、全面地评估患者的疾病和生存状态，提高患者的运动功能和生活质量，是临床RA治疗的有效补充。

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收稿日期：2023-03-25；修回日期：2023-04-30