Glubran-2胶用于栓塞治疗硬脊膜动静脉瘘

何 浩, 水少锋 ,闫 磊, 徐 振

(郑州大学第一附属医院介入科,河南 郑州 450052)

硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistula, SDAVF)指脊髓节段动脉硬脊膜支在椎间孔附近硬脊膜上与脊髓根静脉异常沟通而形成瘘口,可使脊髓引流静脉压增高、回流受阻而致脊髓淤血、水肿,最终发生不可逆坏死[1-2],为最常见脊髓血管畸形,临床表现缺乏特异性,易漏诊或误诊为脊髓炎、脱髓鞘及腰椎间盘突出等[3];且病程越长、症状越重,预后越差,一旦明确诊断应尽早手术[4]。相比外科手术,采用介入手段经动脉栓塞治疗SDAVF具有创伤小、手术时间短、住院时间短及费用低等优势。本研究观察经动脉以Glubran-2胶栓塞治疗SDAVF的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年10月—2022年9月19例于郑州大学第一附属医院接受经动脉以Glubran-2胶栓塞治疗的SDAVF患者,男16例、女3例,年龄33～77岁、平均(55.4±10.8)岁;1例急性发病,18例慢性发病[病程1～36个月、中位时间为9(6,12)个月];其中4例曾被误诊为脊髓炎、2例误诊为腰椎管狭窄、4例误诊为腰椎间盘突出,2例误诊为前列腺增生;SDAVF为肋间动脉供血10例、腰动脉供血6例、髂内动脉供血2例、椎动脉供血1例;瘘口位于颈段1例、胸段9例、腰段7例、骶尾段2例;治疗前改良Aminoff-Logue评分0～4分6例、5～7分4例、8～10分9例。纳入标准:①经脊髓血管造影明确诊断SDAVF;②知情同意并签署介入手术同意书。排除标准:①其他脊髓血管疾病;②严重心肺功能障碍。

1.2 仪器与方法 采用Siemens双平板数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机。嘱患者仰卧,全身麻醉后,采用Seldinger技术穿刺股动脉并全身肝素化,之后以5F导管配合泥鳅导丝超选择入SDAVF供血动脉,造影确认病变位置后,以5F导管为导引导管、以Synchro-14/Synchro-10微导丝引入Echelon-10/Marathon微导管至供血动脉远端靠近瘘口处;再次造影确认无正常脊髓动脉发出后,经微导管缓慢推注适量14% Glubran-2胶(具体用量视供血动脉和瘘口大小而定)对瘘口及引流静脉近端进行封堵;撤回微导管,以5F导管对病变及相邻节段血管进行造影,观察栓塞效果。

栓塞结束后皮下注射低分子肝素抗凝(连续3天,每日2次,每次4 100 IU)及静脉滴注甘露醇和/或甘油果糖脱水(连续3～5天,每隔12 h给药1次,每次250 ml);嘱患者于第3日开始口服利伐沙班15 mg,1次/日,出院后继续口服1年,并辅以康复治疗。

1.3 评估疗效 以治疗后即刻造影显示瘘口及引流静脉不复显影且无脊髓正常供血动脉及引流静脉栓塞为SDAVF治愈。

治疗后3个月复查MRI,观察脊髓水肿范围及周围血管流空影有无缩小/减少;治疗后6个月复查脊髓动脉DSA,观察瘘口有无复发,再次查体后根据改良Aminoff-Logue评分评估疗效并进行分类:①稳定,相比治疗前无明显变化;②改善,评分较治疗前减少1分及以上;③加重,评分较治疗前增加1分及以上。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 27.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的连续变量;以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者,采用Wilcoxon秩和检验比较改良Aminoff-Logue评分。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期 栓塞后即刻造影显示19例瘘口均完全封闭;介入操作时间37～110 min、平均(70.6±20.7)min,Glubran-2胶用量0.2～3.5 ml、中位数为0.9(0.3,1.8)ml;治疗后住院4～14天,平均(7.7±2.6)天。见图1及表1。

表1 19例接受Glubran-2胶栓塞治疗的SDAVF患者资料

图1 序号16患者,女,33岁,硬脊膜动静脉瘘由右侧T12肋间动脉供血 A.治疗前T2WI示脊髓内广泛条状高信号,T10～T12椎体水平脊髓周围血管流空影; B.治疗前脊髓动脉DSA图; C.治疗前以微导管行超选择造影确认瘘口; D.注入Glubran-2胶后复查造影,瘘口及引流静脉不复显影; E.治疗3个月后复查MRI见脊髓条状高信号减轻,T10～T12椎体水平脊髓周围血管流空影减少 (绿箭示T11椎体,紫箭示右侧T12肋间动脉,红箭示瘘口,黄箭示引流静脉,黑箭示栓塞剂铸型)

2.2 随访 治疗后1个月序号11患者再次出现下肢无力和排尿困难,脊髓动脉DSA示瘘口复发,转外科经半椎板入路于显微镜下电凝灼闭瘘口,术后病情稳定。

治疗后3个月复查MRI,18例脊髓水肿范围均较治疗前明显缩小、血管流空影消失(图1)。治疗后6个月复查DSA均未见瘘口复发,改良Aminoff-Logue评分4.5(1.8,8.0),与治疗前[7.5(3.8,9.0)]差异有统计学意义(Z=-3.16,P<0.05);疗效评定为 4例稳定、13例改善、1例加重。随访期间未见严重并发症。

3 讨论

SDAVF发病率为5/1 000 000～10/1 000 000[5],约占脊髓血管畸形疾病的70%,多见于中老年男性;瘘口多位于下胸段及腰椎水平,大部分由单一动脉供血。SDAVF起病隐匿,早期症状不典型,常表现为下肢麻木无力、痛温觉减退[3],或以排便及性功能障碍为首发症状,故易漏、误诊;误诊为脊髓炎而行激素冲击治疗常可致病情急性加重[6-7]甚至瘫痪。本组4例曾被误诊为脊髓炎,其中3例于激素治疗后病情恶化(其中2例瘫痪),可能与其加重脊髓水肿程度有关。

SDAVF病因及发病机制尚不明确,传统观点认为系后天获得性病变,与创伤、感染、脊髓静脉血栓形成及临床操作等有关[8];近来研究[9]发现CCM基因突变可使某些蛋白质功能丧失而致血管内皮细胞屏障功能失调、血管通透性增高引起渗漏和出血,最终导致动静脉之间形成瘘口。

脊髓动脉DSA是诊断SDAVF的金标准。MRI典型表现包括T2WI显示脊髓增粗水肿的高信号和脊髓周围血管流空影[3],但MRI所示脊髓病变范围或水平与实际瘘口并非完全对应,需行脊髓动脉造影以明确瘘口位置、供血动脉及引流静脉。

SDAVF病程越短,预后越好[10],一经确诊需立即干预。治疗SDAVF手段包括外科手术治疗、介入栓塞及二者联合;其关键在于封闭瘘口、阻断异常分流、恢复脊髓正常静脉引流。以固态栓塞剂进行栓塞后复发率较高,故常用如Glubran-2胶、Onyx胶及NBCA等液态栓塞剂[11]。本组19例均接受Glubran-2胶栓塞,治疗后即刻瘘口完全封闭率100%(19/19)、6个月后为94.74%(18/19),高于BAKKER等[12]报道的72.20%。Glubran-2胶是α-氰基丙烯酸正丁酯改良制剂,增加了2-甲基苯乙烯单体结构使凝聚时间由15～40 s延长到60～90 s,有利于降低发生粘管、拔管困难及出血的可能性,便于术者及时调整注射速度、控制弥散及反流方向,具有良好弥散性、可视性和可控性;其与血液接触后可紧贴管壁凝结铸型,同时释放热能而使靶血管壁发生纤维化并缩窄,以降低瘘口再通率[13]。Glubran-2 胶与超液态碘化油混合比例过高或过低均可能影响治疗成功率及临床疗效:浓度越高,阻力越大,可致栓塞剂过早聚合造成粘管及拔管困难等;浓度越低,操控性越低,如瘘口血流量较大、流速较快,易出现“飞胶”现象,造成引流静脉远端栓塞及反流等。本研究以14% Glubran-2胶进行栓塞,推注阻力适中,操控性强,栓塞效果可靠。

以Glubran-2胶栓塞治疗SDAVF时应注意以下各点:①栓塞前需规范完成脊髓动脉造影,严格把握适应证,准确识别瘘口位置,必要时行3D血管造影;正常动脉远端逐渐变细,SDAVF供血动脉可于中途增粗,即引流静脉起始段,瘘口位于其前方,呈曲折、丛状结构[14];②栓塞治疗中,导引导管进入节段动脉后,宜以微导丝配合微导管进行操作,若供血动脉纡曲而难以进入,可换用更为柔软的微导管再行尝试;栓塞剂通过瘘口到达引流静脉近端后应停止推注,以免进入引流静脉远端而致正常脊髓引流进一步受限并加重病情[15]。

综上,Glubran-2胶用于栓塞治疗SDAVF效果较佳。但本研究样本量小、随访时间短,未涉及对照研究,有待累积更多病例后进一步观察。