支架联合125I粒子条植入术治疗上腔静脉综合征

宋梦瑶,张程智,孙占国,刘一铭,许凯豪,韩新巍,焦德超

(郑州大学第一附属医院放射介入科,河南 郑州 450052)

上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome, SVCS)指上腔静脉 (superior vena cava, SVC)受压或受侵致静脉回流障碍及侧支循环而出现的症候群,90%以上为恶性肿瘤所致[1]。肺癌临床诊疗指南[2]建议针对肺癌合并SVCS行局部高剂量放射治疗(放疗)或于SVC植入支架,但部分病例可因放疗致组织细胞坏死、肿胀而加重静脉回流梗阻,合并严重呼吸困难时甚至无法完成放疗。植入SVC支架现已逐渐成为首选微创治疗SVCS方案,可为后续局部放疗和全身系统治疗创造条件[3]。为实现近距离放疗肝癌门静脉癌栓,有学者[4]将放射性125I粒子纳入3F塑料管内制成粒子条,利用双导丝技术植入门静脉支架并于其内放置粒子条,以开通门静脉和抑制癌栓。本研究观察支架联合125I粒子条植入术治疗SVCS的短期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月—2021年4月40例于郑州大学第一附属医院接受SVC支架植入术的SVCS患者,男26例、女14例,年龄38～76岁、平均(58.4±10.6)岁;均有不同程度头颈部及手臂肿胀,10例伴耳鸣、8例有不同程度呼吸困难;术前增强CT显示SVC旁肿块使其受压变窄甚至完全梗阻,周围见侧支循环形成;其中23例仅接受SVC支架植入术(支架组)、17例接受SVC支架联合125I粒子条植入术(联合组)。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 介入操作 以Siemens Artis zeego数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备。嘱患者仰卧,以改良Seldinger法穿刺右股静脉;计划植入125I粒子条时,穿刺左股静脉或右颈静脉,于其内置入8F长鞘(Cook)或 6F长鞘(Cordis),引入0.035 in导丝(Terumo)及直头侧孔导管(110 cm,Merit)于SVC梗阻近心端测压;之后经颈内静脉以4 ml/s流率注射10 ml碘佛醇对比剂(320 mgI/ml,恒瑞)进行造影,观察病变段SVC狭窄程度、范围及侧支循环,测量梗阻远端压力;交换加强导丝(Amplatz Super Stiff公司),根据梗阻程度选用球囊扩张导管(一般8 mm×60 mm)对病变段SVC进行扩张后,沿导丝送入14～16 mm Wallstent支架(Bard),使其覆盖SVC梗阻段两端至少2 cm,并于透视下释放支架。对联合组经左股静脉或右颈静脉鞘管将预先制备的125I粒子条{粒子数量=[SVC梗阻段长度(mm)+20 mm+20 mm]/4.5 mm,活度为0.7 mCi}缓慢推出并外撤鞘管,透视下可见125I粒子条被支架固定于SVC内壁。撤离支架输送系统,造影复查支架血流,测量支架两端压力,必要时进行后扩张。术后间隔1～2个月复查胸部增强CT或超声,观察支架是否通畅。

1.3 效果评价 技术成功定义为完成支架或支架和125I粒子条植入。临床成功定义为术后梗阻两端压力差下降20%以上且24 h内SVCS症状明显减轻或消失。肿瘤无进展生存期(progression-free survival, PFS)定义为从手术当日至疾病进展或患者死亡或末次随访的时间间隔;总生存时间(overall survival, OS)定义为手术当日至患者死亡或末次随访的时间间隔。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以±s表示计量资料,组间行独立样本t检验;以频数表示计数资料,行χ2检验或以Fisher精确概率法进行检验。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较组间PFS和OS的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者一般资料、术前临床表现及后续治疗方案组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 40例SVCS患者基本资料比较

对40例SVCS共植入32枚14 mm支架、8枚16 mm支架,技术成功率100%(40/40)。对联合组14例、支架组18例植入14 mm SVC支架,联合组3例、支架组5例植入16 mm SVC支架,组间支架规格差异无统计学意义(χ2=0.10,P=0.75)。对联合组7例经右颈静脉途径、10例经左股静脉途径植入共含257颗125I粒子的粒子条,平均(15.12±2.04)颗粒子/例。

联合组1例、支架组2例术后24 h头颈部肿胀缓解程度差,经对症治疗1周后明显缓解;联合组和支架组临床成功率分别为94.12%(16/17)和91.30%(21/23),差异无统计学意义(χ2=0.11,P=0.74)。联合组3例(3/17,17.65%)、支架组2例(2/23,8.70%)出现轻微并发症,组间并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.71,P=0.40)。

术前、术后SVC梗阻远端压力及其差值组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1、2个月支架通畅率组间差异均无统计学意义(P均>0.05),术后4个月联合组支架通畅率明显高于支架组(P=0.04),见表2及图1、2。联合组及支架组患者中位PFS分别为4.12[95%CI(3.57,4.63)]个月、3.83[95%CI(3.21,4.34)]个月,差异无统计学意义(χ2<0.01,P=0.97);中位OS分别为22.44[95%CI(19.41,25.39)]个月、20.36[95%CI(19.60,21.23)]个月,差异亦无统计学意义(χ2=0.64,P=0.42)。

图2 联合组患者,男,62岁,右上纵隔淋巴瘤致SVCS A.术中造影图示肿瘤侵犯SVC使其狭窄>90%,梗阻段长46.0 mm(箭); B.经10F鞘管引入双导丝(箭),以其一引入6F长鞘管作为植入125I粒子条通道,另一用于植入支架; C.植入SVC支架联合125I粒子条后,复查造影显示支架通畅; D.术后3天SPECT图示γ射线覆盖右上纵隔肿瘤及SVC原梗阻段

表2 40例SVCS患者术后指标比较

3 讨论

一项纳入8项研究共1 098例门静脉癌栓患者的荟萃分析[5]结果显示,其中591例接受植入125I粒子条治疗者死亡率降低55%,且癌栓控制率提高。国内学者将125I粒子植入术用于治疗恶性胆管梗阻[6]、食管梗阻[7]及输尿管梗阻[8]等。125I粒子植入术治疗腔道恶性梗阻具有以下优势:①单颗125I粒子放疗直径为1.7 cm,可通过持续低剂量辐射而抑制肿瘤细胞分裂、增殖,相比传统放疗具有生物剂量学优势;②植入的125I粒子呈线性分布,贴合管腔自然走行而使靶区更为精准;③常规支架与125I粒子条结合,可形成全新的功能性支架;④操作简单,可与支架植入同步完成;⑤低剂量连续辐射可改变肿瘤免疫表型而抑制其转移[9]。

另一项荟萃分析[10]研究1993—2020年共2 249例SCVS患者,发现单纯植入支架治疗SCVS的成功率为96.8%,临床成功率为92.8%,并发症[主要为欧洲心血管和介入放射学会(Cardiovascular and Interventional Radiology Society of European, CIRSE)3级以下并发症,包括支架移位、局部疼痛、穿刺点出血等]发生率5.78%;植入后1年支架通畅率65%～92%,支架内血栓形成和肿瘤生长为导致其闭塞的主要原因。陈敦振等[11]经双侧股静脉途径植入SVC支架和粒子条治疗10例SVCS,技术成功率100%,临床成功率98%,术后随访3～8个月期间支架通畅率98%。本研究联合组技术成功率100%,临床成功率94.12%;4个月后支架通畅率100%,高于支架组(18/23,78.26%),原因在于植入粒子条对肿瘤支架内生长和内膜增生具有一定抑制作用;但PFS和OS组间均未见明显差异,提示在改善腔道梗阻基础上进一步加强治疗肿瘤仍为提高患者远期生存的关键[12]。

支架联合125I粒子条植入术治疗SVCS要点:①术前15 min应予激素和脱水治疗,适当以芬太尼镇静可提高患者耐受性;②行球囊预扩张时,应遵循“宜小不宜大”原则选择球囊型号,能容纳支架输送器及用于输送粒子的6F鞘即可;③粒子条长度宜超过SVC梗阻段两端各20 mm,以降低粒子条移位造成剂量冷区的概率;④有活检需求时,可通过8F鞘管对SVC内的肿瘤进行钳夹活检取材;⑤选择支架时应考虑患者SVC直径,以大于该值10%为宜,使肿瘤缩小后支架仍能紧贴SVC管壁而不至移位;⑥首选经双侧股静脉入路利用双导丝引导植入支架和粒子条,以降低穿刺颈部引起的并发症。

综上所述,支架联合125I粒子植入术治疗SVCS安全可行,短期效果确切。但本研究为单中心、回顾性观察,样本量小,且随访时间有限。目前如何评估粒子活度、如何选择粒子数量、如何评估肿瘤所受确切辐射剂量等仍为亟待解决的临床问题;同时还应致力于研发螺旋状粒子条、一体化粒子条推送装置以及一体化可携带125I支架。