经皮椎体成形术后骨水泥异位栓塞右心室伴心脏压塞1例

唐 鸽,张 曼,余 凡,陈允安,侯婧婧,张 洁

(徐州医科大学附属连云港医院超声科,江苏 连云港 222002)

患者男,75岁,胸闷、气喘、乏力、腹胀及纳差4个月,突发晕厥伴面色青紫、大小便失禁1天,约5 min后意识恢复;1年前因L4椎体压缩性骨折接受经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)。查体:神志清,心相对浊音界向左下扩大,心率102次/分,心音遥远,血压149/98 mmHg,双下肺呼吸音低。CT:心包大量积液,右心腔内及心脏下缘冠状动脉走行区见线状致密影(图1A);L4椎体骨水泥术后改变,L1～L4层面腔静脉边缘见纡曲线状致密影,下缘末端与L4椎体前缘相连(图1B);诊断:L1～L4层面腔静脉边缘、右心腔内及心脏下缘线状致密异物,心包积液。经胸超声心动图:右心腔内长约12 cm线状强回声异物穿破右心室心尖部,伴心脏压塞(图1C),心包大量积液;诊断:右心房、右心室内条状强回声异物,心包积液,心脏压塞。行急诊心包穿刺术,胸腔置管引流后抽出大量暗红色液体。转行急诊开胸探查+取出心脏异物+心脏修补术,术中切开右心房见心腔内白色骨水泥针自右心室通过三尖瓣延伸至右心房(图1D)。术后患者恢复良好。最终临床诊断:心脏异物、心脏压塞、心脏损伤、心包积血。

图1 PVP后骨水泥栓塞右心室伴心脏压塞 A.冠状位胸部CT图; B.矢状位腹部CT图; C.经胸超声心动图示剑突下四腔心切面; D.术中取出白色骨水泥针 (箭示骨水泥)

讨论骨水泥渗漏是PVP主要并发症,而水泥迁移引发致命性并发症极为罕见;流动的骨水泥渗漏到椎旁静脉而至奇静脉或腔静脉系统,如于进入肺动脉分支之前停留在右心腔内则形成心内骨水泥栓塞。影像学检查用于筛查骨水泥心肺栓塞具有一定价值。经胸超声心动图可高效评估骨水泥心内异位栓塞造成的心脏穿孔及瓣膜损伤,指导临床进行心包穿刺。CT可精确显示水泥形态和分布,但应注意与冠状动脉钙化、肺内钙化灶及外源性装置等鉴别。本例L4椎体内的液态骨水泥可能通过椎旁静脉丛直接渗入下腔静脉,进而转移至右心房和右心室;心内的水泥针随心脏运动刺破右心室壁致心包积血。