经导管支气管动脉栓塞术治疗肺部基础病变合并新型冠状病毒肺炎诱发咯血

陈 峰,刘海英,慈敏俊,万克娜

(1.海南省人民医院综合介入科,2.乳腺外科,海南 海口 570311)

咯血为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)临床表现之一,发生率约0.9%～3.0%,在重症患者尤为常见[1-2]。本研究观察经导管支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization, BAE)治疗肺部基础病变合并COVID-19诱发咯血的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2022年12月—2023年3月18例因日咯血量大于100 ml且内科保守治疗效果不理想而接受BAE的COVID-19咯血患者,男13例、女5例,年龄34～78岁、中位年龄71岁;均为首次COVID-19并首次咯血;均伴肺部基础病变,包括支气管扩张伴肺部感染11例、肺结核4例、肺癌2例、肺血管畸形1例;住院期间接受抗病毒、免疫及呼吸支持等治疗[3]。

1.2 BAE 治疗前1 h停用垂体后叶素或类似收缩血管药物。以Philips FD10数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备。嘱患者平卧于检查床,常规消毒、铺巾、局部麻醉后,采用Seldinger技术穿刺股动脉并留置导管鞘,引入4～5F造影导管(美国强生,Cordis),以碘佛醇(320 mgI/ml)为对比剂,视病情需要行病变侧或双侧支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉及脾动脉等造影;发现出血责任血管后,以Progreat微导管(日本泰尔茂株式会社)超选至其近端进行栓塞,栓塞剂可选用150～350 μm明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)、150～350 μm聚乙烯醇(poly vinyl alcohol, PVA)颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)及内径大于责任血管直径20%的弹簧圈(美国Cook公司)等,以责任血管染色消失为栓塞终点;若未能明确责任血管,则行主动脉弓造影或经静脉路径行肺动脉造影进一步寻找。对首次BAE后复发咯血患者行再次BAE。治疗后2日内予垂体后叶素,并逐渐减量至停用;之后定期进行随访。

1.3 临床评定疗效 治愈:BAE后即刻活动性咯血停止或3～5天内渐止,且2周内未复发;显效:咯血次数明显减少,仅痰中带血或每日最大咯血量较治疗前减少80%以上且维持2周以上;有效:咯血次数减少,每日最大咯血量较治疗前减少50%以上且维持2周以上;无效:咯血量未减少;复发:2周内再次出现咯血,且每日咯血量大于100 ml。

2 结果

BAE共于18例中栓塞48支咯血责任动脉,包括23支(23/48,47.92%)支气管动脉和25支(25/48,52.08%)来自体动脉其他分支(表1)。首次BAE后, 6例(6/18,33.33%)治愈、3例(3/18,16.67%)显效、3例(3/18,16.67%)有效、1例(1/18,5.56%)无效、5例(5/18,27.78%)复发。

5例首次BAE后复发咯血患者中,基础病变为支气管扩张伴肺部感染2例、肺结核2例及肺癌1例,经二次BAE后治愈。未见脊髓损伤及异位栓塞等严重并发症。见图1～3。

图2 患者女,77岁,肺癌、COVID-19并咯血 A.BAE前日胸部CT图示左肺感染(箭); B.BAE中左侧支气管动脉造影示左下肺病灶处血管增多、增粗、紊乱,远端见肿瘤染色及对比剂外溢(箭); C.BAE后第4日复发咯血,再次造影见左侧胸廓内动脉远端增粗、分支异常增多伴对比剂外溢(箭)

3 讨论

肺部基础疾病患者感染新型冠状病毒后及重症COVID-19患者易发生咯血。相比肺部感染、支气管扩张及结核所致咯血,合并上述基础病变的COVID-19患者发生咯血时,具有肺部病变广泛、进展迅速且治疗后易复发咯血等特征。COVID-19的病理学及所致血液变化有助于对此加以解释:①COVID-19患者肺部出现广泛实变、灶性出血、坏死、弥漫性肺泡损伤,伴血管炎、血管壁纤维样坏死和透明血栓形成;②相对甲型和乙型流感肺炎及非特异性间质性肺炎,COVID-19所致填充性血管生成和出芽式血管生成比例明显升高,且随病情进展呈升高趋势;③COVID-19患者肺中新血管生长量是流感患者的2.7倍,且COVID-19患者肺内血管生成相关基因表达明显高于流感患者[4-5];④危重COVID-19患者血液检查常可见血小板数量减少,可能与免疫介导的血小板清除、微血栓形成过度消耗血小板、抗病毒抗体与血小板发生交叉反应等多种机制有关[6-8];⑤部分COVID-19患者发生细胞因子风暴,引起机体免疫网络崩溃,促进广泛肺损伤、微血管血栓形成和炎性浸润[9]。COVID-19多由外周肺组织向肺门进展,可广泛影响微小血管并导致出血或血栓形成[10]。本研究同样发现其肺部病变广泛、进展迅速,BAE中需要更为细致、谨慎地造影,以发现责任血管;应仔细观察支气管动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、膈下动脉及胸廓内动脉等多支来源于体循环的动脉形态、走行及分布,发现异常时,即使未见对比剂外溢、动静脉瘘等直接征象,亦应采取措施予以栓塞,以减少咯血复发率。

有学者[11]对比观察直径200 μm与300 μm PVA颗粒用于栓塞治疗子宫肌瘤的效果,发现以小直径颗粒栓塞血管更为彻底,栓塞后侧支循环难以建立。为栓塞远端血管、降低肺缺血坏死,应尽量选择小直径固体栓塞颗粒,如直径150 μm的PVA或明胶海绵。本研究对15例患者以直径150 μm颗粒栓塞责任血管,治疗后均未出现脊髓栓塞并发症。

BAE后咯血复发是难以避免的临床难题,原因包括初始栓塞不完全、原发病灶进展及侧支动脉形成等[12];BAE后1个月咯血复发率为12.3%～19%[13-14]。以BAE治疗COVID-19咯血患者的小样本国外研究[15-16]结果显示,术中及术后并发症未见严重,且之后咯血均未复发。本研究以BAE治疗18例肺部基础病变合并COVID-19咯血患者,发现BAE后2周内5例复发咯血,占比达27.78%(5/18),且具有复发时间短、复发率高的特点,可能与COVID-19病情进展较快、肺部受累范围广、易侵犯肺外周带并广泛影响微小血管等因素有关。

综上所述,BAE治疗肺部基础病变合并COVID-19诱发咯血疗效确切,但短期内复发率较高。本研究的主要不足:①样本量小;②随访时间有限,有待后续进一步完善。