取卵后使用GnRH拮抗剂防治卵巢过度刺激综合征的临床研究

邵康宁，王亚芹，赵冬梅，李朋粉，谭丽，项云改

(郑州大学第二附属医院生殖医学部,郑州 450014)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是控制性促排卵(COH)过程中最严重的医源性并发症之一,可并发胸水、腹水、肝肾功能受损、血栓形成等一系列严重并发症,0.1%～0.2%的OHSS可危及生命[1]。研究发现,在IVF-ET 周期中,轻度OHSS 的发生率达20%～30%,中重度 OHSS 的发生率可达到3%～8%[2]。OHSS的发病机制尚未完全阐明,但多数研究认为其发生与外源性促性腺激素(Gn)过度刺激卵巢有关。研究发现,在促排卵周期中,雌二醇(E2)水平越高,OHSS风险越高[3]。Magnusson等[4]研究指出,取卵个数达20个以上时OHSS及血栓事件发生率显著升高。在临床工作中如何预防OHSS的发生以及如何预防OHSS患者的血栓形成一直备受临床一线医生重视。临床上,促排卵后预防OHSS发生的对策较多,如取消周期、个性化处理人绒毛膜促性腺激素(HCG)的扳机剂量或者使用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)、预防性使用低分子量的肝素、未成熟卵母细胞体外成熟、选择性全胚冷冻用于以后自然周期的移植等[2,5]。本研究旨在分析因OHSS高风险全胚冷冻的患者在取卵术后给予GnRH-ant联合低分子肝素钙的治疗效果,以期为临床相应病症患者的治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2019年10月至2022年10月在郑州大学第二附属医院生殖中心接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗行拮抗剂方案助孕,因OHSS高风险取消新鲜周期胚胎移植行全胚冷冻患者的临床资料。

纳入标准:(1)注射HCG日血清雌二醇(E2)>18 350 pmol/L,获卵数≥20个;(2)进入周期前血常规、凝血功能、肝肾功能检查结果正常;(3)患者知晓OHSS发生风险,自愿接受研究相关临床治疗及全胚冷冻。

排除标准:(1)既往有OHSS病史;合并内分泌疾病者;(2)已采用其他预防措施治疗OHSS者;(3)复发性流产病史;(4)子宫内膜异位症;(5)合并血液系统疾病者;(6)不能配合随访观察者。

共纳入符合标准的160例患者,根据取卵术后使用的药物不同分GnRH-ant组(GnRH-ant+低分子肝素钙,n=80)与对照组(低分子肝素钙,n=80)。本研究符合《赫尔辛基宣言》,通过医院伦理委员会审核批准。研究对象签署知情同意书。

二、研究方法

1.控制性促排卵:两组患者均采用GnRH-ant方案进行促排卵。于月经第2或第3天启动Gn,当卵泡直径达12～14 mm时,每日皮下注射GnRH-ant(醋酸加尼瑞克注射液;默沙东,德国)0.25 mg至扳机日。促排卵过程中B超监测卵泡发育情况及测定激素水平,当直径为17 mm的卵泡达2个或直径16 mm以上的卵泡超过3个时,使用促性腺激素释放激素激动剂(曲普瑞林针剂;辉凌,德国)0.1 mg加HCG 2 000 U联合扳机,34～36 h后取卵。所有患者均未进行新鲜周期移植,全胚冷冻。

2.治疗方案:两组患者均接受高蛋白饮食及利尿饮食,必要时给予助消化药物,限制剧烈活动,防止发生卵巢蒂扭转,并记录24 h出入水量;取卵术后第2～5天常规阴式B超检查子宫情况、卵巢大小、腹水情况,抽血检查E2及血管内皮生长因子(VEGF)水平;动态观察凝血功能、血常规等。对照组在一般治疗及处理基础上,于取卵后第2天给予低分子肝素钙4 100 IU/d,皮下注射,连续5 d抗凝治疗;若腹胀、尿少、呼吸困难,则可酌情穿刺放腹水改善症状,或者人血白蛋白、羟乙基淀粉扩容治疗;必要时患者收住院观察。GnRH-ant组则在对照组治疗的基础上于取卵术后当日给予醋酸加尼瑞克注射液0.25 mg皮下注射,每天1次,依据患者自觉症状连续使用3 d,如果发生中度或重度OHSS并伴有腹水者,则使用4～7 d。其中OHSS诊断参照2009年Golan等[6]提出的标准。

三、观察指标

1.一般资料:查阅电子病历系统,统计两组患者年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、多囊卵巢综合征(PCOS)比例、基础窦卵泡数(AFC)及基础促卵泡刺激素(FSH)水平。

2.促排卵情况:查阅电子病历记录统计两组患者Gn使用天数及Gn剂量、HCG日E2水平、获卵数、2PN胚胎、冷冻胚胎。

3.OHSS相关临床及实验室指标:记录GnRH-ant组取卵后GnRH-ant总剂量及两组患者取卵后提前来月经的患者比例、住院比例、穿刺放腹水比例、中度和重度OHSS发生率及取卵后2～5 d卵巢最大直径、E2水平、VEGF水平及白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血小板计数(PLT)的变化;凝血功能检查包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原测定(FIB)、国际标准化比值(INR)的变化。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般临床资料

本研究共纳入符合标准的160例患者,根据取卵术后使用的药物不同分GnRH-ant组(采用GnRH-ant+低分子肝素钙,n=80)与对照组(采用低分子肝素钙,n=80)。两组患者间年龄、不孕年限、BMI、AMH、PCOS比例、AFC、基础FSH水平差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般临床资料比较[(-±s),%］

二、患者促排卵相关指标

两组患者间的Gn使用天数、Gn剂量以及HCG日E2水平差异均无统计学意义(P>0.05),但GnRH-ant组的获卵数、2PN胚胎数及冷冻胚胎数显著高于对照组(P<0.05),这说明GnRH-ant组OHSS的风险更大(表2)。

表2 两组患者促排卵情况比较[(-±s),%］

三、OHSS相关临床及实验室指标

GnRH-ant组取卵后GnRH-ant总剂量为0.75～1.75 mg,平均为(1.17±0.20)mg。两组间住院例数及卵巢最大直径差异均无统计学意义(P>0.05);GnRH-ant组取卵后提前来月经的患者比例显著高于对照组(P<0.05),而穿刺放腹水比例、中度和重度OHSS发生率显著低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者的OHSS相关临床指标比较[(-±s),%］

比较取卵后第2～5天实验室检测结果,两组间的PLT、PT、APTT、INR等差异均无统计学意义(P>0.05);GnRH-ant组的E2水平、WBC、Hb、HCT、VEGF、FIB均显著低于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者的OHSS相关实验室指标比较[(-±s),%］

四、GnRH-ant组患者各临床指标与中/重度OHSS的相关性

将GnRH-ant组患者的年龄、基础FSH水平、AFC、Gn剂量、获卵数、2PN胚胎数、冷冻胚胎数、取卵后GnRH-ant剂量与中/重度OHSS的发生进行Spearman相关性分析。结果显示:中/重度OHSS的发生与取卵后GnRH-ant总剂量呈负相关(P<0.05),与获卵数呈正相关(P<0.05),与其余因素之间的相关性无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 GnRH-ant组患者各临床指标与中/重度OHSS的相关性分析

讨 论

在IVF-ET周期促排卵过程中,多个卵泡同时发育,分泌超生理剂量的雌激素,血液中肾素原及白细胞介素水平升高,促进卵泡膜颗粒细胞产生大量的VEGF,血管生成及毛细血管通透性增加,体液转移,从而导致卵巢过度刺激症状的发生[7]。GnRH-ant是GnRH类似物,GnRH-ant可通过竞争性结合垂体细胞表面GnRH受体,引起促性腺激素的即时、快速抑制,并对LH的抑制呈剂量依赖性[8-9]。另GnRH-ant可直接与卵巢上的受体结合后诱导黄体功能和结构上的溶解,降低E2及孕酮水平。本研究结果显示:在OHSS风险更大的条件下,GnRH-ant治疗组中/重度OHSS发生率及取卵日后第2～5天的E2和VEGF水平均显著低于对照组,提示GnRH-ant可有效降低E2及VEGF水平,降低血管通透性,从而抑制OHSS发生。这与Mills等[10]的研究结果相似。

月经恢复的时间是衡量卵巢功能抑制的指标。当卵巢产生的激素恢复到早卵泡期浓度时,通常会恢复月经。本研究中GnRH-ant治疗组取卵后提前来月经的患者比例高于对照组,与GnRH-ant可能会导致黄体溶解、诱导更早的月经来潮有关,这也可能是GnRH-ant抑制OHSS发生的机制之一。另外,本研究中GnRH-ant治疗组患者各临床指标与中/重度OHSS的相关性分析显示:中/重度OHSS的发生与取卵后GnRH-ant总剂量呈负相关,这提示取卵后应用GnRH-ant治疗是预防中/重度OHSS的重要措施。

多数研究认为OHSS可使毛细血管渗透性增加,导致血容量减少、血液浓缩、微循环局部灌注不足、血流减缓、血管内皮受损、释放炎症因子和组织凝血因子、凝血和纤溶失衡导致高凝状态,进而引起血栓[11]。虽然OHSS并发血栓的发生率仅为0.11%[12],但一旦发生可危及母体生命安全,因此,在IVF-ET助孕中OHSS并发血栓栓塞的预防比治疗更关键。OHSS并发血栓的治疗及预防目前尚缺乏统一的指南。研究发现,低分子肝素钙可使凝血因子XA失活,通过阻断凝血酶原向凝血酶、纤维蛋白原向纤维蛋白的转化来抑制血栓和防止纤维蛋白凝块的形成[13]。但也有研究发现,重度OHSS患者取卵术后常规应用低分子肝素治疗仍有凝血功能异常[14]。本研究中取卵术后对照组常规应用低分子肝素治疗,但FIB仍增高,GnRH-ant治疗组联合低分子肝素治疗后FIB水平显著低于对照组,提示GnRH-ant联合低分子肝素治疗能改善患者的凝血功能,可降低因FIB过高引起的血栓风险。分析其原因在于GnRH-ant可降低雌激素及VEGF的水平[15],使血管通透性降低,血液浓缩得到改善,这一过程使得纤维蛋白原合成减少[16];另外,E2的下降上调了血栓调节蛋白水平、局部下调了凝血因子Ⅲ水平,从而降低血栓的风险[17-18]。

通常认为OHSS患者血栓风险主要归因于血液浓缩,OHSS发病后体内蛋白丢失导致血浆渗透压降低,血液浓缩导致WBC及HCT升高[16]。本研究中,GnRH-ant治疗组WBC、Hb及HCT水平显著低于对照组(P<0.05),提示相对于单独使用低分子肝素钙,添加GnRH-ant治疗后WBC、Hb及HCT降低,这可能是纠正血液浓缩降低血栓风险的另一作用机制。

综上所述,对于行GnRH-ant方案促排卵发生OHSS高风险的患者,在取卵后应用GnRH-ant联合低分子肝素钙可加速黄体溶解,明显降低E2及VEGF水平,降低中/重度OHSS的发生,并能改善患者的凝血功能,降低血栓风险。这将为预防和治疗OHSS方案的的选择提供参考依据。