重症超声对重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因的诊断价值

康华超

(周口市第一人民医院重症医学科,河南 周口 466700)

心力衰竭是一种由于心肌病、血流动力学负荷过重等原因导致心输出量绝对减少或相对不足,以至于不能满足机体正常代谢需求的疾病,冠心病、扩张型心肌病等疾病均为引起心力衰竭的常见病因[1-3]。冠心病是一种临床常见的心血管疾病,主要是由于冠状动脉粥样硬化或功能改变导致血管管腔狭窄或闭塞,从而使心肌缺血、缺氧、坏死,临床主要表现为突然出现的胸前区憋闷、疼痛、气短,症状发作时间较短,通常在休息后好转[4]。扩张型心肌病则是一种以心室增大、心室收缩功能降低为主要特征的心肌疾病,临床主要表现为呼吸困难、水肿等。有研究[5-6]显示,我国每年有超过10万的冠心病患者死亡,约60%的扩张型心肌病患者在出现症状后5年内死亡。因此,疾病早期的明确诊断和鉴别具有重要作用。重症超声是一种操作简便、无创无痛的检查方法,其实施者和影像结果解读者均为重症医生,能借超声技术快速发现问题。但由于冠心病和扩张型心肌病的临床表现和超声特征具有一定相似性,目前重症超声技术在心力衰竭血流动力学不稳定病因的诊断方面仍处于探索阶段。基于此,本研究对重症超声诊断重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因的应用价值进行分析,以期为临床诊断方法地选择提供参考与指导。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年4月—2022年4月在周口市第一人民医院就诊的100例重症心力衰竭患者作为研究对象,并根据冠状动脉造影(coronary artery angiography,CAG)结果分为冠心病组(65例)和扩张型心肌病组(35例)。2组患者性别、年龄、吸烟史、心功能分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);冠心病组糖尿病、高血压例数高于扩张型心肌病组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。本研究获院医学伦理委员会审批通过,且患者均签署知情同意书。纳入标准:①符合冠心病、扩张型心肌病心力衰竭诊断标准[7]。②均经CAG检查证实。排除标准:①患瓣膜性心脏病、严重心律不齐者。②患甲状腺疾病者。③患血液系统疾病者。④严重肝肾功能不全者。⑤对碘对比剂过敏者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法 ①CAG检查[8-9]:采用购自荷兰皇家飞利浦公司的Allura Xper Fd 10数字减影血管造影机,在手术区进行常规消毒,使用体积分数2%利多卡因进行局部麻醉,应用Judkins法从右侧桡动脉或股动脉入路,通过造影导管注入碘普罗胺造影剂至冠状动脉开口处,采集6个投照体位的左侧冠状动脉影像及3个投照体位的右侧冠状动脉影像。②重症超声检查[10-11]:采用购自荷兰皇家飞利浦公司的IE-33彩色超声诊断仪,探头频率为2～4 Hz。嘱患者取左侧卧位或平卧位,保持平静呼吸,超声检查范围在第3、4肋间,根据患者心脏大小调节动态范围与扫描深度。在左心室长轴切面对左心房直径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径进行检测;采用双平面Simpson’s法测量左心室舒张末期容积与左心室收缩末期容积,从而计算左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)。

1.2.2 观察指标 ①统计并记录2组患者性别、年龄、吸烟史、心功能分级、糖尿病、高血压情况。②统计并记录2组患者左心房直径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、LVEF。左心房直径正常参考值:男性30～40 mm、女性27～38 mm;左心室舒张末期内径正常参考值:男性45～55 mm、女性35～50 mm;左心室收缩末期内径正常参考值:男性25～37 mm、女性20～35 mm;LVEF正常参考值:50%～70%。③ 采用Kappa检验[12]判断CAG与重症超声对重症心力衰竭患者血流不稳定病因诊断结果的一致性程度。④ 采用受试者操作特征(ROC)曲线[13]分析CAG、重症超声单独及联合诊断重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因的应用价值。

2 结果

2.1 2组患者心脏结构及心功能比较 冠心病组左心房直径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径低于扩张型心肌病组,LVEF高于扩张型心肌病组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者心脏结构及心功能比较

2.2 重症超声对心力衰竭病因的诊断结果 100例患者中,重症超声诊断重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因为冠心病者68例,病因为扩张型心肌病者32例;CAG与重症超声对重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因诊断的结果一致性为Kappa值=0.741。见表3。

表3 重症超声对心力衰竭病因的诊断结果

2.3 重症超声对心力衰竭病因的诊断效能 CAG、重症超声单独或联合诊断重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因AUC值分别为0.962、0.957、0.997。见表4,图1。

图1 CAG、重症超声单独或联合诊断重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因的ROC曲线

3 讨论

心力衰竭是一种严重的进展性疾病,是心脏疾病发展到终末阶段的一种临床表现。目前,心力衰竭的发病机制仍未完全明确,有研究[14]认为,其可能与冠心病、扩张型心肌病等损害心肌因素有关。冠心病和扩张型心肌病均为临床常见的心脏疾病,具有较高的发病率和病死率。由于冠心病和扩张型心肌病均有心脏扩大、舒张收缩功能降低的临床表现,其诊断易出现误诊,但因两者发病机制不同,临床可通过冠状动脉造影鉴别[15]。CAG是临床诊断冠心病的“金标准”,但此方法价格较为昂贵,且属于有创检查,具有引起桡动脉扭曲、痉挛甚至闭塞等多种并发症的风险,故临床推广较为困难。而重症超声可通过观察患者心腔的大小形态、左心室的舒张收缩功能及心脏血流动力学情况对患者的病情严重程度作出判断,且具有简便、无创、价格低、可重复进行等优点,在多种心脏疾病的诊断鉴别中有较为广泛地应用[16]。准确鉴别重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因对提高患者生存质量、改善预后具有重要意义,因此寻找一种可提高其鉴别诊断效能的诊断方法已成为临床诊断重症心力衰竭血流动力学不稳定病因的研究重点。陈纯娟等[11]研究表明,重症超声在缺血性心肌病与扩张型心肌病的鉴别诊断中具有较好的应用价值,可提高心脏结构及心功能变化程度地鉴别诊断率。

有研究[10-11]显示,性别、年龄、吸烟史、心功能分级、糖尿病、高血压等因素是主要的冠心病危险因素。本研究结果显示,2组患者性别、年龄、吸烟史、心功能分级比较,差异无统计学意义,冠心病组糖尿病、高血压例数多于扩张型心肌病组。说明糖尿病和高血压是区分冠心病和扩张型心肌病的重要因素。冠心病主要是由于冠状动脉病变所致,多累及左心室,心肌缺血部位与冠状动脉走行相同,故心脏扩大程度有限。由于心肌缺血,冠心病患者的心肌纤维化程度升高,导致左心室舒张功能减退;为改善心肌供血,机体建立冠状动脉侧支循环,导致左心室收缩功能得到增强和代偿,因此冠心病患者的LVEF下降程度相对较轻[11]。扩张型心肌病主要是由于多种因素导致的心肌广泛弥漫性损伤,常表现为心肌纤维增生、排列紊乱及退行性变,使心脏多个腔室显著增大,心肌收缩力显著降低,导致扩张型心肌病患者的LVEF明显降低[11,16]。本研究结果显示,冠心病组左心房直径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径低于扩张型心肌病组,LVEF高于扩张型心肌病组。说明冠心病组患者心脏扩大程度低于扩张型心肌病组,收缩功能高于扩张型心肌病组。有研究[17-18]显示,重症超声是针对重症患者进行的问题导向、多目标整合的动态评估过程,可从形态和功能两个方面提供疾病相关信息。重症超声的探头可发出超声束,在通过心脏各层组织后,其反射的回波会在探头发射超声波的间隙被接收,从而检测出心脏各个界面的厚度、距离;也可将红细胞与探头之间相对运动产生的频移以频谱的形式输出,从而分析得出心脏血管血流动力学的多种信息。心脏组织的细微结构、血液中红细胞对超声波的散射是检测心脏结构及心功能的主要依据。本研究结果显示,重症超声可通过连续多普勒超声技术进行心脏血管血流动力学检测,利用心腔对超声束的反射和心脏血管血流动力学导致的不同超声表现,准确检测出左心房直径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、LVEF,从而判断出重症心力衰竭患者的心脏结构和功能变化,进而推断其血流动力学不稳定病因。

本研究结果显示,100例患者中,重症超声诊断重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因为冠心病者68例,病因为扩张型心肌病者32例;CAG与重症超声对重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因诊断的结果一致性为Kappa值=0.741;CAG、重症超声单独或联合诊断重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因的AUC值分别为0.962、0.957、0.997。说明重症超声用于重症心力衰竭患者血流动力学不稳定病因诊断,其结果与CAG诊断结果的一致性较高,具有较高应用价值,可有效鉴别冠心病与扩张型心肌病之间心脏结构和心功能的差异,为疾病的临床诊治提供科学依据。