舒芬太尼复合罗哌卡因在胸椎旁神经阻滞肺叶切除术患者中的应用

刘宝伟,闫俊莲,张加强

(河南省人民医院麻醉与围术期医学科,郑州 450000)

肺癌是我国的常见病、多发病,居癌症死因之首,严重威胁居民生命安全[1]。目前,中早期肺癌的最佳治疗手段是外科手术,通过手术清除肿瘤组织及附近损害的淋巴结。已有关于胸腔镜下微创肺癌手术的研究,其中提示肺叶切除术虽具有微创及促进患者术后快速恢复等优势,但术后不可避免地出现疼痛,及造成患者术中强烈应激反应,不利于患者术后康复[2]。近几年,随着超声技术的不断提升,神经阻滞技术越来越受到人们关注,其中胸椎旁神经阻滞(TPVB)在临床获得广泛研究及应用[3]。罗哌卡因是TPVB的常用佐剂,但单一应用镇痛时间有限。有研究[4]表明,采用罗哌卡因复合阿片类药物可加强TPVB麻醉的功效,增加镇痛,减少局部麻醉药用量。舒芬太尼作为阿片类药物,能快速通过细胞膜而被吸收,脂溶性极强。本研究拟评估超声引导下舒芬太尼复合罗哌卡因TPVB麻醉在肺叶切除患者中的应用效果,以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有麻醉均由同一团队完成。麻醉前禁食禁饮,入室后予监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR),开放外周静脉,健侧桡动脉穿刺监测有创动脉压。2组患者均行气管插管全身麻醉,采用枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.5 μg·kg-1缓慢静脉推注行麻醉诱导,丙泊酚(Corden Pharma S.P.A,进口药注册号H20171277)1.5 mg·kg-1采用TCI靶控输注,设置药物浓度2～3.5 mg·L-1,缓慢静脉推注苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.2 mg·kg-1,咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025)0.06 mg·kg-1,监测脑电双频指数(BIS),待BIS降至60以下时置入双腔支气管。接麻醉机,设置潮气量:8 mL·kg-1,呼吸频率:10～14次·min-1,维持呼气末二氧化碳(PETCO2)范围在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持:丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1维持麻醉,盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)0.10～0.25 μg·kg-1·h-1微量注射泵静脉持续输入,间断缓慢推注维库溴胺,来保持肌肉松弛,吸入七氟醚,维持最低肺泡有效浓度(MAC)在1.0%,术中维持BIS值40～60。术毕停止七氟醚吸入,呼吸道清除干净,带双腔支气管入麻醉复苏室。观察组:在气管插管全身麻醉后、手术开始前在超声引导下行舒芬太尼复合罗哌卡因TPVB麻醉。患者取侧卧位,选择T4～T7棘突,在术侧旁开2.5 cm处进行穿刺,在超声引导下用22号硬膜外穿刺针刺入皮肤,随超声实时引导进针至椎旁间隙处,回抽无血、液体、气体后,注入质量分数0.375%盐酸罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133178)和舒芬太尼5 μg混合液,每点3～5 mL,20 min后监测阻滞平面,确认阻滞成功。2组患者均于术毕缝皮时启动静脉自控镇痛(PCIA),配方:用质量分数0.9%生理盐水稀释舒芬太尼2 μg·kg-1和注射用托烷司琼(杭州民生药业股份有限公司,国药准字H20052664)0.3 mg至100 mL,负荷剂量:2 mL,背景输注剂量:2 mL·h-1,单次自控剂量:0.5 mL,锁定时间15 min。

1.2.2 观察指标 ①记录2组患者入室后(T0)、切皮前(T1)、切皮后即刻(T2)、切片后1 h(T3)、切皮后2 h(T4)时刻心率(HR)及平均动脉压(MAP)。②术前、术后3 d,取患者外周静脉血,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清白细胞介素-6(IL-6,参考值0.373～0.463 ng·L-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α,参考值0.29～0.81 ng·L-1)、皮质醇(Cor,参考值138.0～483.0 nmol·L-1)、去甲肾上腺素(NE,参考值615～3 240 pmol·L-1)水平。③比较2组患者麻醉苏醒时间、气管插管拔管时间及术后48 h舒芬太尼用量。④记录2组患者术后不良反应(恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制等)。

2 结果

2.1 2组患者血流动力学指标比较 与T0时间段比较,T1～T4时刻2组患者HR、MAP变化差异有统计学意义(P<0.05),同时刻观察组HR、MAP均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者T0～T4时刻HR、MAP水平比较

2.2 2组患者手术前后血清炎症因子水平、应激指标水平比较 与同组术前比较,2组患者术后血清IL-6、TNF-α、Cor、NE水平明显升高,但观察组血清IL-6、TNF-α、Cor、NE水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后血清IL-6、TNF-α、Cor、NE水平比较

2.3 2组患者麻醉复苏效果及术后48 h舒芬太尼用量比较 观察组麻醉苏醒时间、气管插管拔管时间短于对照组,术后48 h舒芬太尼用量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者麻醉苏醒时间、气管插管拔管时间、术后48 h舒芬太尼用量比较

2.4 2组患者术后不良反应比较 观察组术后恶心呕吐、眩晕、嗜睡的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后不良反应比较

3 讨论

肺叶切除术作为近期发展起来的一项胸外科新术式,因其切口小,疼痛刺激程度低等优势受医师和患者青睐。但该术式作为一种创伤性治疗手段,在所难免地对机体造成各种影响,包括术中及术后剧烈干扰循环功能,会使术后并发症发生风险升高,对患者预后不利[6]。因此,探寻一种安全、有效的麻醉方案是目前临床研究的热点。

近年来,超声技术发展迅速,超声引导下TPVB是围术期表现优良的区域阻滞镇痛技术,被广泛应用于胸外科手术如开胸术、肺叶切除术等,该方法除了能在围术期减少刺激,降低患者疼痛外,还能降低术后并发症地发生风险,有效缩短住院时间,加快患者康复[7]。舒芬太尼与罗哌卡因均是常见临床麻醉药,前者为人工合成阿片类药,镇痛效果良好,对患者的呼吸抑制作用弱,且半衰期短药效维持时间不长[8];后者为一种新型的麻醉药,低毒,能在其较低浓度下带来较优的感觉、运动分离阻滞效果[9]。理论上,此二者联合可增强麻醉效果,延长镇痛时间,减轻患者术中应激反应。本研究结果显示,观察组术中同时刻HR、MAP均低于对照组,表明超声引导下舒芬太尼复合罗哌卡因TPVB麻醉在关于血流动力学指标方面,相对于全身麻醉影响更小,能有效维持围术期患者HR、MAP水平,降低诱导不良反应的风险,减少HR变快和血压升高等不良事件的发生。究其原因可能与舒芬太尼可降低血管阻力,保持良好的血流动力学稳定的同时保证足够的心肌氧供应,以及罗哌卡因神经阻滞效果慢而弱的效应有利于患者机体代偿,维持机体静脉血液回流有关[10];另外,超声引导下TPVB麻醉仅一侧阻滞,其作用范围相对较少,对周围组织影响较小,对机体正常生理功能干扰小,有助于循环平稳,从而稳定患者HR、MAP水平。有研究[11]表明,舒芬太尼复合罗哌卡对维持患者围术期HR、MAP等血流动力学指标的稳定效果明显。

值得注意的是,肺切除术后应激、炎症反应较常见,易对患者术后康复产生不良影响,需引起重视。Cor、NE水平常用于反映人体应激水平。有创手术在操作过程中,刺激交感神经,使其兴奋,从而引起应激反应,以致Cor、NE等水平大量增高,危害中枢神经系统,并反作用于炎症反应,增加炎症因子的释放,加剧应激反应,影响正常生理功能[12]。本研究结果显示,与术前相比,2组患者术后IL-6、TNF-α、Cor、NE水平均较术前升高,但观察组IL-6、TNF-α、Cor、NE水平低于对照组,说明2组患者在术后均发生不同程度的应激反应,但舒芬太尼复合罗哌卡因引导TPVB麻醉可缓解应激反应程度,能明显减轻炎症反应,且效果更好。其原因可能是,舒芬太尼复合罗哌卡因可通过抑制传入神经冲动减少肾上腺髓质激素分泌,降低儿茶酚胺的含量,最终达到减轻应激反应程度及减少炎症反应的目的[13]。此外,本研究结果显示,观察组麻醉苏醒时间、气管插管拔管时间短于对照组,术后48 h舒芬太尼用量以及恶心呕吐、眩晕、嗜睡的发生率低于对照组,说明超声引导下舒芬太尼复合罗哌卡因TPVB麻醉具有良好的促苏醒作用,并且能在不增加麻醉药物用量的基础上减少不良反应,利于患者预后恢复,安全性高。

综上所述,超声引导下舒芬太尼复合罗哌卡因TPVB麻醉用于肺叶切除患者效果较好,不仅能使患者术中血流动力学指标保持稳定,减轻疼痛、炎症反应及应激反应,还能有效缩短麻醉苏醒时间,促进患者术后恢复,同时减少术后48 h舒芬太尼使用量,安全性高。但本研究是一项回顾性研究分析,具有局限性,如部分资料缺失等。