乡村医生岗位胜任力评价量表的研制及信效度检验

彭静,李金秀,谭江红,王浪,田艳珍

1.吉首大学医学院,湖南,吉首 416000;2.中南大学湘雅医学院附属株洲医院护理部,湖南,株洲 412000

乡村医生是参与我国农村基本医疗与公共卫生服务的主体,也是保障农村居民健康、发展基层卫生事业的重要力量[1]。根据《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》[2],要求乡村医生要有向农村居民提供公共卫生服务、一般疾病诊治、健康教育、预防保健以及疾病管理的能力。岗位胜任力是评价乡村医生业务能力能否满足农村居民基本卫生服务需求的重要指标[3-4],岗位胜任力不足会影响农村居民享有优质医疗服务的公平性和可及性,增加农村居民就医负担,导致“基层首诊、上下联动”的分级诊疗模式难以落实[5-7]。因此,及时、有效地对乡村医生岗位胜任力进行评价,并将评价结果运用到乡村医生的招聘、培训、薪资、绩效管理过程中[8],是培养和发展基层卫生服务人才的重要环节,也是推动优质医疗资源下沉后有效转化为居民健康需求的关键。目前,国内已出台一系列有关加强基层医疗卫生人才队伍建设、提高基层医疗卫生服务能力的政策文件[9],但针对乡村医生岗位胜任力的评价工具和方法尚且缺乏。因此,本研究旨在构建适用于我国乡村医生的岗位胜任力评价量表,为全面、准确评估乡村医生岗位胜任力水平提供可靠工具。

1 研究方法和过程

1.1 构建条目池

1.1.1 成立课题研究小组 小组成员共计11人,包括护理研究生4人、医院行政管理人员2人、一线乡村医生4人、基层医疗机构管理者1人。课题小组的主要任务包括:① 查询国内外相关文献,进行文献循证,拟定条目池;② 专题讨论,筛选条目池;③ 制定专家函询表;④ 确定专家纳入标准;⑤ 实施专家函询;⑥ 整理、归纳、分析专家意见形成初始量表;⑦ 对初始量表进行信效度分析。

1.1.2 文献检索 以胜任力、乡村医生、全科医生、素质评价、Post Competency Model、Core Competency、General practitioners、Physician Assistants、family doctor等为关键词,系统检索PubMed 、web of science、网络数据库资源、中国知网、维普及万方数据库,以获取与本研究内容相关的文献。通过文献循证,筛选出5个一级指标和55个二级指标的条目池。

1.2 专家函询

1.2.1 制定专家函询问卷 专家函询问卷包括4个部分:① 介绍研究目的、方法、意义的封面信和问卷完成指导;② 专家的一般情况调查表,包括性别、年龄、最高学历、职称、工作领域、工作年限等;③ 采用李克特5级评分法,请专家对量表中55个条目进行重要性评价,其中5分为非常重要、4分为很重要、3分为一般重要、2分为不重要、1分为非常不重要,同时在每项指标后设立需删除条目栏和需添加的指标或建议栏;④ 专家权威程度调查表,该表由专家对问题的判断依据和专家对问题的熟悉程度两部分组成,专家需按要求进行自评。

1.2.2 专家遴选 采用目的抽样法,在湖南省高等学校、三级甲等医院、基层医疗卫生机构中遴选19名函询专家。专家纳入标准为:① 从事临床管理、临床医疗、临床护理、医学教育、基层医疗服务工作、基层医疗管理相关工作,并具有中级及以上职称;② 具有本科及以上学历;③ 自愿参与本研究,调查前对本研究领域有一定了解,能提供具有参考价值的意见。排除标准:① 未能按时反馈问卷者;② 研究过程中因各种因素未能持续参加本研究直至专家函询结束者。

1.2.3 处理函询结果 问卷回收后对专家基本情况、专家积极程度、专家权威程度、专家意见协调程度进行统计分析,保留同时满足重要性赋值均数≥3.50分、变异系数≤0.25的条目,反之则删除[10]。对专家修改意见,经专题讨论后进行集中修改,形成第二轮专家函询表。第二轮专家函询中附上第一轮函询结果,并对修改后的条目再次进行重要性评价。专家函询结果基于以下标准:① 专家积极系数>0.7为专家积极性较好[11];② 专家权威系数(Cr)>0.7表示专家权威程度较好[12];③ 变异系数(Cv)是指专家意见离散程度,当Cv<0.25时代表专家意见离散程度低,肯德尔和谐系数(W)表示专家意见集中程度,取值为0～1,W越大专家意见集中程度越高[11]。

1.3 量表信效度检验

1.3.1 问卷调查 为了节约成本,提高调查效率,本次调查通过问卷星平台编辑并发布,主要内容包括两部分,分别是一般资料和乡村医生岗位胜任力评价量表,为了保证问卷填写的质量,在问卷首页设置填写指导语介绍调查的目的和填写要求。同时,通过委托政府机关;转发微信、QQ;走访“护联体”平台中的乡村医生等方法推进问卷填写速度,明确问卷时限和激励措施,提高乡村医生参与本研究的积极性。最后共收集到348份问卷,经过对问卷的筛选和甄别,剔除漏填和重复填写的问卷,最终回收到340份有效问卷,问卷有效率为97.7%。

1.3.2 问卷结果处理 量表的信效度检验遵循以下原则:① 项目分析t值的双尾显著性小于0.05说明区分度良好[13];② 量表信度分析中,当Cronbach′s a系数在0.7以上,说明量表信度较好,问卷题目可以保留[13]; ③ 效度分析中,当KMO取值大于0.7,Bartlett球度检验显著性小于0.05时表示数据适合做因子分析。保留因子载荷大于0.5的条目,当提取后的因子特征值大于1,累计方差贡献率大于60%时,表明维度划分具有区分性,同一维度下的条目具有一致性[14]。

1.4 统计学方法

采用Excel导入数据,SPSS 26.0分析处理数据。计量资料用(均数士标准差)描述,计数资料和等级资料用频数(百分比)描述。专家函询过程中的专家积极程度、权威程度和协调程度分别采用问卷回收率、专家权威系数、变异系数和肯德尔和谐系数来表示。问卷调查过程中采用项目区分度、信度检验和探索性因子分析对量表进行检验,项目分析中正态计量数据的组间差异性分析采用t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询结果

2.1.1 专家一般资料 本研究最终选定的咨询专家包括一线乡村医生、基层医疗卫生管理人员、临床管理人员、临床医生、医学教育工作者,共19人。年龄(43.16±7.18)岁,工作年限(18.95±9.70)年。见表1。

表1 函询专家一般资料表(n,%)

2.1.2 专家积极程度 专家积极程度用问卷回收率表示,问卷回收率=(回收问卷数/发出问卷数)×100%,本研究中两轮专家函询均发出19份,回收19份,有效回收率为100%,说明专家参与本研究的积极性较高。

2.1.3 专家权威程度 专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示,权威系数(Cr)是通过专家自评对该项目的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca),在参照赋值标准后,代入计算公式:Cr=(Ca+Cs)/2得到。在本研究中,第一轮函询专家的判断依据系数为0.894,熟悉程度系数为0.721;第二轮专家函询的判断依据系数为0.984,熟悉程度系数为0.784。根据公式计算,两轮函询专家权威系数分别为0.807和0.884,说明函询专家的权威程度较好。

2.1.4 专家协调程度 专家协调程度用变异系数(Cv)和肯德尔和谐系数(W)表示,变异系数(Cv)代表专家意见离散程度。在本研究中第1轮函询变异系数为0.05～0.31, 肯德尔和谐系数为0.202;第2轮咨询变异系数为0～0.22, 肯德尔和谐系数为0.270(均P<0.01)。说明专家意见较为一致,协调程度较好。见表2。

表2 专家函询变异系数和肯德尔和谐系数

2.2 信效度检验结果

2.2.1 项目区分 临界比值法:将各条目求和得分由高到低排序,取得分前27%为高分组,得分后27%为低分组,采用独立样本t检验,结果显示各条目t值为-17.556～-4.392(均P<0.001)。Cronbach′s α系数法:每个条目删除后Cronbach′s α系数均未升高,说明量表有较好的一致性。

2.2.2 信度分析 量表的总Cronbach′s α系数为0.952,5个维度基本医疗卫生服务能力、公共卫生服务能力、职业道德操守、沟通合作能力、持续学习能力的Cronbach′s α系数分别为0.971、0.921、0.893、0.879、0.879(均>0.7),说明量表具有良好的信度。见表3。

表3 乡村医生岗位胜任力评价量表整体量表及各维度信度分析(n=340)

2.2.3 效度分析 采用探索性因子分析,量表Bartlett球形检验显示自由度为1 275,近似卡方值为11 106.262 (P<0.001),KMO值为0.959,说明本研究适合进行因子分析。采用主成分分析提取和凯撒正态化最大方差法旋转后,共提取5个公因子,累计方差贡献率为61.385%,各条目在相应因子上载荷均>0.5。量表结构与最初相符,5个因子的命名与原量表设计保持一致,最终形成量表包括基本医疗卫生服务能力(28个条目)、公共卫生服务能力(8个条目)、职业道德操守(5个条目)、沟通合作能力(5个条目)、持续学习能力(5个条目)5个维度,共51个条目。具体数据见表4。

表4 乡村医生岗位胜任力评价量表旋转后因子载荷矩阵(n=340)

3 讨论

3.1 构建乡村医生岗位胜任力评价量表的科学性

在理论支撑方面,本研究参考杨秀木[15]的农村全科医生胜任力素质模型,以Boyatzis提出的胜任力洋葱模型为理论基础[10]。在研究设计方面,本研究方法为专家函询,为了保证函询质量,设置了严格的专家纳入排除标准和结果纳入标准。两轮函询的专家积极程度、专家权威程度、专家协调程度均高于标准[16],表明本次研究中,专家参与研究的积极性、配合度较高,权威程度较好,专家意见趋于一致。综上所述,本研究科学可靠。

3.2 乡村医生岗位胜任力评价量表具有良好的信效度

信度是指使用研究工具获取结果的一致程度或准确程度,一般常用Cronbach′s α系数作为信度评价指标,信度系数越高即表示该工具测量的结果越一致、稳定与可靠[13]。本研究中乡村医生岗位胜任力评价量表的总Cronbach′s α系数和各维度Cronbach′s α系数均较好,量表的内在一致性较好,信度较高。效度是指研究工具能够准确反映目标研究概念的程度,研究工具反映目标研究概念的程度越高,测量越准确,效度越好[13]。常用的效度指标有表面效度、内容效度校标关联效度和结构效度等。本研究效度采用最具理论形式的结构效度表示,通过探索性因子分析法探究其维度,经主成分因子分析提取和凯撒正态化最大方差法旋转后,提取出5个公因子,累积总方差解释率大于60%,每个条目在对应的因子载荷均大于0.5,各项指标均达到标准,说明量表具有较好的结构效度。量表构建后采用李克特五级评分法,共计51个条目,总分在51～255分之间,充分体现了量表的科学性和可测量性。

3.3 构建乡村医生岗位胜任力评价量表的必要性

乡村医生扎根农村一线,是筑牢亿万农民群众健康的“第一道防线”,为农村居民提供集医疗,保健、健康管理于一体的卫生服务[17-18]。提升乡村医生岗位胜任力是贯通基层人才上下发展机制、优化乡村医疗卫生体系、化解优质健康资源分配不均等问题的前提条件之一,但目前缺少针对乡村医生岗位胜任力的评价工具。因此,迫切需要构建乡村医生岗位胜任力评价量表,为评价基层医疗卫生服务质量和提升乡村医生岗位胜任力的相关干预提供科学依据,以实现农村居民健康资源的同质化供给,夯实健康中国和乡村振兴的人才支撑作用。

3.4 构建乡村医生岗位胜任力评价量表的实用性

目前医疗领域岗位胜任力的研究集中于临床科室管理者[19]、临床医生[20]、护士[21]、全科医生[10]等,对乡村医生的研究相对缺乏,本文以乡村医生为研究对象,特指在村级卫生机构执业注册并具有相关执业资质(乡村医生证、全科助理医生证和执业医师证书)的医疗保健工作者,量表适用人群广,具有较强的针对性。条目筛选和内容修改以乡村医生岗位职责为依据,以居民基本卫生服务需求为导向,纳入静脉输液等护理操作,明显区分于我国临床执业医生[22],符合我国特色文化背景下对乡村医生岗位胜任力的基本要求。另外,随着近年来智慧医疗和互联网资源的下沉,条目中还纳入了电脑办公,符合乡村医生的实际工作需要。但与国外同样负责初级卫生保健工作的全科医生岗位胜任力标准相比,例如对胜任力研究起步较早的美国、加拿大等发达国家[23-24],由于岗位职能和执业环境有所不同,我国乡村医生岗位胜任力评价,在强调专业知识技能与沟通学习能力评价的同时,还凸显了对公共卫生服务能力的评价,这是我国社会经济发展需要,也是落实人人健康和大健康理念的必然趋势,标志着“以疾病为中心”向“以健康为中心”服务模式的转变[25-26]。另外,由于胜任力和工作绩效、主观幸福感密切相关[27-28],因此,对乡村医生岗位胜任力进行客观评价,有利于巩固乡村医生在招聘纳入、教育培训和薪资管理中的科学依据,落实优绩优酬,创新基层卫生人才评价机制,具有较高的研究价值和实用价值。

4 小结

本研究采用德尔菲法构建乡村医生岗位胜任力评价量表,具有良好的信效度,后续需要进行大样本、多地区的实证研究来论证研究结果的科学性,筑牢乡村医生岗位胜任力评价标准。另外,由于乡村医生是极具中国特色的基层健康“守护人”,量表构建过程可直接引用的国外文献较少,加上国内基层卫生研究对象倾向于全科医生,针对乡村医生岗位胜任力的相关指标、指南及评估工具尚且缺少,因此,在今后的研究中,有关乡村医生岗位胜任力评价体系和评价方法还有待完善,以期进一步运用验证性因子分析优化量表。

利益冲突无