农村老年群体卫生服务感知及其影响因素研究

田光华,张骏琪,袁学亮,杨刘军

1. 安徽医科大学临床医学院,安徽 合肥 230031;2. 中国人民大学公共管理学院,北京 100872

2008年以来,我国逐步进入老年型社会,老年人口以年均800万～900万的规模增长。根据2010年第六次人口普查中健康自评数据的统计分析,不健康老年群体比例农村比城市高出近一倍,农村老年群体的医疗服务更加需要重视[1-3]。农村实际老龄化程度加重使得农村居民对于村卫生室医疗服务等主要医疗卫生服务需求急剧增加[4-7]。虽然我国对农村医疗卫生资源的投入不断加大,但同时期农村卫生总费用占全国卫生总费用的比重下降明显[8]。在医疗卫生服务需求侧方面,学者们针对个体的人口学特征进行了研究,从医疗保障、个体医疗卫生需求层面等不同视角分析影响农民对农村医疗卫生服务感知满意度的影响因素[9-16]。在医疗卫生服务供给侧方面,国内学者针对新农合对农村居民的医疗卫生服务满意度的影响做了大量的研究[17-20],Derebe等国外研究者从患者角度进行问卷调查了解医疗卫生服务提供满意度的影响因素[21]。虽然国内外学者对医疗卫生服务的满意度都做过大量的研究,但还存在研究角度不全面、研究数据人群针对性不强、数据缺乏统计分析等问题和不足。本文应用中国综合社会调查(Chinese General Social Survey,CGSS)2013年和2017年的调查数据,运用logistic模型从个体层次和社会层次对我国农村老年群体卫生服务感知影响因素进行实证分析。

1 资料来源与方法

1.1 数据获取来源

本研究的资料数据来源于“中国综合社会调查(Chinese General Social Survey,CGSS)”2013年度调查问卷和2017年的调查问卷,其中2013年的问卷调查覆盖了全国28个省(含直辖市、自治区),抽取了100个县(区),共收录问卷11 438份,全国一共调查480个村/居委会,每个村/居委会调查25个家庭,每个家庭随机调查1人。2017年的数据覆盖全国28个省/市/自治区,该问卷共收集12 582份,涉及到农村户籍的数据6 194份,样本量大,数据具有较强的代表性。本文重点聚焦研究农村老年群体卫生服务感知,筛选出农村户籍年龄为60～100岁的老年群体样本,最终获取到CGSS 2013年问卷有效样本563份和2017年问卷2 814份。

1.2 2013年CGSS数据分析变量的选择与测量

应用2013年的数据主要分析农村老年群体卫生服务感知的影响因素。

1.2.1 因变量释义 设置的因变量为农村老年群体卫生服务感知(Y),在2013年中国综合社会调查的CGSS数据库中未查找到直接的农村老年群体卫生服务感知的一级指标,笔者在回顾以往研究的基础上,从问卷中选取了几个主要的影响卫生服务感知的二级指标进行因子分析并提取公因子。二级指标分别为:① 医疗资源的充足感。非常充足或比较充足=1;非常不充足、比较不充足或一般=0。② 医疗卫生公共服务资源是否均衡分布。非常均衡或比较均衡=1;非常不均衡,比较不均衡或一般=0。③ 医疗卫生公共服务便利性。非常便利或比较便利=1;非常不便利、比较不便利或一般=0。在对这3个二级指标进行因子分析结果如表1所示。

表1 农村老年群体卫生服务感知因子分析表

从农村老年群体卫生服务感知因子分析结果(表1)可以得知,特征根值大于1(1.99),KMO检验值大于0.5,说明样本数量充足,适合做因子分析。在提取公因子(医疗卫生供给充足度×0.863 0+医疗卫生资源均衡性分配×0.787 5+医疗卫生服务便利性×0.791 8)后,本文把农村老年群体卫生服务感知作为因变量(Y)。

1.2.2 自变量选择 基于2013年CGSS数据库的具体样本数据和文献回顾研究,本文主要选择了以下几个主要的可能影响因素:性别(X1)、年龄(X2)、婚姻状况(X3)、教育程度(X4)、身体健康状况自评(X5)和是否参加社会保障(X6)。各变量的描述性统计结果如表2所示。

表2 自变量赋值情况

1.3 2017年 CGSS数据分析变量的选择与测量

本文选择跨度4年后 2017年的CGSS数据库,对农村老年群体的卫生服务感知做更进一步的跟踪分析。这里选择医疗服务提供主体、医疗照护的责任主体等指标作为观察变量,进行描述性统计,分析农村老年群体对医疗/照护责任主体的选择性偏向和对医疗服务供给的期望。

1.4 统计分析方法

本文采用Stata17.0进行数据的统计分析。

针对2013年的CGSS数据进行因子分析并由此对农村老年群体卫生服务感知的影响因素建立多因素logistic回归模型,基本表达式是:

针对2017年的CGSS数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 农村老年群体卫生服务感知的影响因素分析

对于农村老年群体卫生服务感知的影响因素,先后建立两个回归模型,将自变量性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、身体健康状况和是否参加社保纳入分析,建立模型1,模型2是基于模型1纳入的变量加入全年家庭总收入、家庭经济状况处于所在地档次及子女数量变量后再次进行回归分析。在回归之前针对共线性和异方差及序列相关性等问题进行检验。检验结果显示本文的模型不存在多重共线性和序列相关性的等问题。总体logistic回归的分析结果见表3。

表3 农村老年群体卫生服务感知影响因素的logistic回归分析

2.1.1 个体因素对农村老年群体卫生服务感知的影响 从logistic模型结果1可以看出,性别对农村老年群体卫生服务感知影响有正向的促进作用,男性更易感知。年龄与农村老年群体医疗卫生服务感知是正相关关系,P值小于0.05,具有统计学意义。这也从一定程度说明在广大的农村地区,随着年龄的增长,健康状况逐渐不佳,对医疗卫生服务的需求更加迫切[22]。婚姻状况对农村老年群体的卫生服务感知的影响没有统计显著性。这与徐龙顺[23]等研究结果基本一致。农村老年群体多为居家养老,乡村社会交往广泛,在一定程度上降低了对医疗卫生服务的公共需求的依赖。婚姻状况可能会在一定程度上影响老年群体的家庭生活和情感生活,但对农村老年群体医疗卫生服务的需求影响较小。受教育程度对农村老年群体卫生服务感知的影响没有统计学意义。这种结果和农村老年群体整体受教育程度比较均衡(普遍不高)可能存在一定的关系,农村老年群体的身体健康状况对医疗卫生服务感知影响不显著。一般情况下,人们可能认为身体健康较差者对医疗卫生服务的需求更为迫切,从而会显著影响卫生服务的感知,但是logistic回归分析发现,结果并非如此。这说明农村老年群体的身体健康状况并不能直接影响到他们的卫生服务的认知。身体健康状况可能会结合其他变量而对卫生服务感知产生影响,如随着年龄的逐步增长,健康状况总体呈下滑态势,所以年龄的变量就愈加显得显著,这也正好验证了上面提及的年龄对农村老年群体卫生服务感知的显著性影响。是否参加新农合等保险对农村老年群体的卫生服务感知影响不显著,这说明我国新农合参保的普及性很高。随着农村老年群体生活水平的提高和家庭收入水平的增高,农村老年群体对于医疗保险报销比例和医疗卫生服务相比,更加看重的是医疗卫生服务水平。

2.1.2 家庭结构等综合因素对农村老年群体卫生服务感知的影响 依据logistic模型2发现,家庭收入对农村老年群体的卫生服务感知影响并不显著,说明家庭收入和医疗卫生服务的需求和供给没有直接相关关系。所以,农村老年群体对医疗卫生服务的认知和感受并不来源于家庭收入的情况。家庭经济状况在当地所处的档次在农村老年群体对卫生服务感知上影响不显著。这种回归结果可以解释为农村医疗卫生服务资源的单一性的影响,针对农村家庭经济状况不同档次的家庭的老年群体来说,享受的卫生服务获得性基本上是一致的。在农村地区,乡镇卫生院、村卫生室等卫生服务主要提供地相对集中,服务的面不广,再加上农村家庭整体经济状况较城市来说相对均衡,所以对于农村老年群体来说,家庭经济状况在当地所处的档次对卫生服务的感知影响并不显著[24]。子女数量对农村老年群体的卫生服务感知影响不显著。农村子女数量的多寡对农村老年群体医疗卫生服务并不产生太大的影响,这从医疗卫生服务的供给来源家庭之外也是可以解释的。从需求侧来说,农村老年群体的医疗卫生服务需求主体是农村老年群体自身,子女也只是医疗卫生服务需求的支持/协助的角色。

2.2 农村老年群体对卫生服务责任主体感知

从以上CGSS 2013年问卷的数据分析结果来看,农村老年群体的卫生服务感知表面上看受到众多因素的影响。实际上,对农村老年群体卫生服务感知显著的指标较少。随着社会需求的多样性变化,农村老年群体对卫生服务需求也更加多元化,所以单纯的研究农村老年群体在一个截面的卫生服务感知情况,已无法深刻了解和说明农村老年群体的卫生服务需求的多元化、变化性特征。医疗服务提供主体的选择和医疗服务责任的主体选择是考察农村老年群体医疗服务需求选择的重要显性指标,而医疗负担情况是从侧面反映农村老年群体的医疗服务消费需求的隐性指标,不同健康等级的农村老年群体医疗服务需求不同,相应的医疗支出也不同[25]。

从CGSS 2017问卷关于医疗服务提供主体和医疗照护责任主体选择的数据统计分析来看,共有2 814名符合条件的农村老年人参与调查,结果显示农村老年群体在医疗服务提供主体和病人医疗保健服务主体的选项上各有偏好(如表4所示)。在医疗保健服务提供主体的选择上,位居第一位的选项是政府责任和家人/家庭责任,610人选择此项,占比21.68%;其次是家人/亲戚或朋友责任,295人选择此项,占比10.48%。而在老人的医疗和照护责任主体的选择方面,农村老年群体选择一半政府一半个人/家庭责任的位居第一位(327人),其次是大部分个人/家庭责任(274人),完全认同大部分是政府责任的选择位居第三位(155人),分别占比11.62%、9.74%和5.51%。从农村老年群体对责任主体选项分布来看,从2013年至2017年的4年期间里,农村老年群体更加关注自身健康保障服务,特别是医疗保健服务的提供主体方面,更加倾向于对政府医疗保健服务供给的依赖,这与社会层面对公立医疗机构的医疗服务公益性的诉求基本一致。从选项统计上看,农村老年群体也更加偏向对家庭医疗保健服务的依赖性,这与我国长期的乡民社会养老传统存在一定的继承性延续。在老人的医疗和照护责任的选项上,农村老年群体对家庭和政府共同承担充满期待,在完全政府承担和完全家庭承担之间,更加偏向于家庭对自己的医疗和照护责任,这也从一定程度上体现了中国农村传统式家庭的亲情依赖。

表4 医疗保健服务提供主体及医疗/照护责任主体偏向性选择[n(%)]

3 结论与讨论

运用中国综合社会调查(CGSS)2013年和2017年调查问卷数据,在对农村老年群体关于医疗卫生服务感知的影响因素分析的基础上对农村老年群体卫生服务感知的层次变化进行分析研究。综合分析研究后得出以下结论:第一,在农村老年群体中,并不是所有的个体因素变量都对卫生服务的感知具有显著影响。其中婚姻状况、受教育程度、健康状况和是否参加新农合保险对卫生服务的感知影响不明显。由于随着年龄的增长,健康状况的变化,对医疗服务的需求也相应更加迫切,所以这与回归分析的结果,即年龄变量对卫生服务的感知具有显著影响基本一致。第二,在农村老年群体家庭因素中,家庭总收入、家庭经济水平在当地所处的档次对农村老年群体的卫生服务的感知影响均不显著。第三,2013年的数据更多体现了老年群体个体特征对医疗服务需求获得感的影响,而2017年数据更加体现了宏观层次的医疗服务需求特征,包括农村老年群体医疗保健服务的提供的社会责任和健康照护的层次需求,农村老年群体的健康保障上升到政府和家庭责任层面。

综上,基于农村老年群体医疗服务感知的变化趋势,为了更好为广大农村老年群体提供更加满意的医疗卫生服务,解决未来老龄化社会农村老年群体的医疗服务供需平衡问题。本文提出以下政策建议:第一,加大对农村医疗卫生服务的投入。在建立好农村养老保障体系的同时加大医疗卫生服务投入,特别是基本医疗卫生服务的投入,如疾病预防、慢病管理等方面,增强农村老年群体对医疗卫生服务的获得感,逐步缩小城乡医疗卫生服务投入差距,实现医疗卫生服务投入的均衡性发展。第二,完善农村医疗卫生人才培养留任机制。现在农村乡镇卫生院和村卫生室人才短缺,势必会影响到优质医疗卫生服务的获得,从而影响到农村老年群体的医疗卫生服务感知。所以应该从财政投入和人才评审激励,促进优质医疗资源下层,为农村老年群体提供更加满意的医疗卫生服务。第三,借助医疗卫生信息化技术,加快农村医疗信息化建设。在农村广泛建设健康教育、远程会诊等多种复合式医疗卫生信息化服务,以更加高效、便捷的方式为农村老年群体提供医疗卫生服务,进一步提高农村老年群体医疗卫生服务满意度。第四,做好农村区域医疗卫生规划,合理统筹农村地区老年医疗服务保障资源。建立农村老年群体健康档案库的同时做好区域人口老龄化趋势预判,合理配置区域内的医疗服务资源,特别是老年群体的常见病、多发病及失能失智老年照护的资源储备与配置。第五,加强卫生政策宣教。从相关数据分析结果看,农村老年群体对卫生相关政策认知存在偏差。政府及其相关部门应通过多种途径和形式进行卫生相关政策的宣教,使农村老年群体对于医疗保健服务的提供和医疗照护责任有客观的认识,从而发挥农村老年群体医疗保健和照护的自身和家庭作用。

利益冲突无