江苏省城乡慢病患者中医药卫生服务需求偏好差异研究

宗雯,张娇,2,薛佳宁,冯玉婷,刘嘉俐,朱梓婧

1. 南京中医药大学卫生经济管理学院,江苏 南京 210023;2. 江苏重大健康风险管理与中医药防控政策研究中心,江苏 南京 210023

随着社会发展与人口老龄化程度不断加深,慢性病作为严重威胁我国居民健康的疾病,已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题[1-2]。面对健康观念与医学模式的改变,现代医学在慢性病防治方面的局限性愈加明显,而中医药以其完整的理论体系、确切的临床疗效以及简便廉验的特点,在慢性病防治方面展现出独特的优势和广阔的发展前景[3-4]。然而慢病患者对中医药卫生服务方面的需求偏好和支付意愿如何,尚需进一步量化研究。目前在卫生经济领域被广泛应用的一种基于选择模型的定量研究方法——离散选择实验(discrete choice experiment,DCE),主要用来测量人群在不同选择集中的选择偏好[5-6]。因此,本文运用离散选择实验分析慢病患者在中医药卫生服务方面的需求偏好及城乡差异,以期为更好满足慢病患者中医药卫生服务需求、优化慢病中医药卫生服务模式与质量方面提供建议。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

本研究按照地理位置和经济发展水平,通过分层随机抽样的方式,在江苏省北部、中部、南部3个地区随机抽取12个县市区为调研样本地区,每个县市区随机选取2～3个乡镇卫生院或社区卫生服务中心,按照便利抽样法抽取约10名门诊慢性病患者进行问卷调查。共收集问卷321份,有效问卷共317份,有效应答率为98.8%。

1.2 问卷调查

(1)调查内容

调查问卷内容主要包括慢性病患者基本信息、健康与生活方式、中医药服务认知、需求与利用情况以及需求偏好测量(离散选择实验问题)四大部分。

(2)离散选择实验设计

属性与水平设置:本研究通过相关文献回顾得到影响慢性病患者中医药服务需求的主要因素,结合专家咨询意见和预调查结果,自行设计离散选择实验调查问卷,最终确定纳入离散选择实验的6个属性变量为就诊机构、诊疗医师、治疗费用、治疗方式、疗程周期以及诊疗效果,并明确各属性及水平的表达方式和确切含义。见表1。

表1 选择集属性水平及编码

实验设计:本研究采用Stata 17.0软件进行高效D-efficiency设计方法,共生成18套选择方案。为减少受访者的选择负担,确保受访者具有依从性,设定每个选择集包含两组选项,并将18套选择方案划分成3个版本,每个版本6套选择方案。另外,本研究使用随机数法选择重复纳入第2套选择方案,以此检验受访者两次选择是否一致,最终每个版本问卷包含7套选择方案,受访者将随机选择其中一个版本进行作答。表2展示了一个选择集示例。

表2 DCE选择集示例

实验样本量:根据Orme最小样本量计算公式[7-8]:N>500c/(t×α),c为属性中最大水平数,t为选择方案数,α为每个选择任务的选择项数。结合本研究属性与水平设置以及实验设计,c为3,t为7,α为2,则样本量应大于107人。本研究共收集有效问卷317份,满足实验样本量要求。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.0建立数据库,利用Stata 17.0软件对数据进行整理与统计分析。分类资料采用频数和构成比来描述,组间比较采用卡方检验。本研究通过构建混合logit模型,以城乡慢病患者中医药卫生服务需求选择为因变量,就诊机构、诊疗医师、治疗费用、治疗方式、疗程周期及诊疗效果为自变量,对城乡慢病患者的中医药服务需求偏好进行参数估计,并分析其城乡差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的人口学特征

本研究共纳入317人作为研究对象,城镇200人(63.09%),农村117人(36.91%)。城乡慢病患者在年龄、受教育程度、就业情况、家庭年平均收入、自评健康、患慢性病数量、慢性病病程等变量中存在差异,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.2 城乡慢性病患者中医药卫生服务需求偏好分析

纳入研究的6个属性中,就诊机构、治疗方式、诊疗效果对于城镇和农村慢病患者中医药卫生服务需求偏好均有影响(P<0.05)。混合logit模型回归结果显示,就诊机构方面,城乡慢病患者均偏好选择中医院(β城镇=1.409,β农村=0.904);治疗方式方面,患者对内外结合治法(β城镇=-0.828,β农村=-0.822)具有显著偏好;相较于诊疗效果较差的情况,城乡慢病患者更倾向于选择效果较好(β城镇=11.121,β农村=7.035)和一般(β城镇=5.246,β农村=3.517)的服务。

治疗费用仅对农村慢病患者中医药卫生服务需求偏好有影响(P<0.05)。该方面,农村慢病患者更倾向于选择费用较低的服务(β农村=-0.002)。见表4。

表4 城乡慢性病患者中医药卫生服务需求偏好回归分析结果

2.3 农村慢性病患者对中医药卫生服务的支付意愿分析

结果显示,就诊机构方面,相较于基层卫生服务机构,农村慢病患者愿意多支付361.859元以获得中医院提供的中医药卫生服务;治疗方式层面,若从内外结合治法改为外治法,患者的支付意愿为-328.88元;在诊疗效果方面,如果能从较差的诊疗效果转变为一般效果,患者愿意为此支付1 407.120元,若由较差上升为较好效果,患者支付意愿相对更高,约为2 814.962元。见表5。

表5 农村慢病患者对中医药卫生服务的支付意愿

3 讨论

3.1 城乡慢病患者在就诊机构、治疗方式、诊疗效果等方面的选择具有一致性

本研究结果显示,城乡慢病患者在就诊机构、治疗方式、诊疗效果等方面的选择具有一致性,均倾向于选择就诊机构为中医院、采用内外结合治法、诊疗效果更好的中医药卫生服务,即追求“质优价廉”的服务体验,这与肖苏桃[9]、李韦勇[10]等人的观点相符。

就诊机构方面,相较于基层卫生机构,城乡慢病患者更加倾向于中医院。有研究表明,医疗机构是否提供中医药卫生服务对居民利用意愿具有重要影响作用[11-13]。虽然大部分基层卫生机构都设有中医药板块、提供中医药服务,但中医科存在科室单一、不分细诊、诊疗范围有限[14]、中医西化现象以及中医药人员比例不足等问题[15],导致患者对其服务能力缺乏足够信任、更愿意选择中医院提供的中医药卫生服务。该结果与刘振学[16]、徐州[17]等学者研究结论一致,即患者更加愿意去非基层医疗机构如大型中医院、综合医院等就诊,提示我国社区首诊的倡导目标仍未能落实以及患者对于就诊机构的选择不够理性。需要采取措施落实医改方案提倡的分级诊疗、社区首诊、双向转诊等改革目标,同时科学引导慢病患者就医选择,吸引患者流向基层。

治疗方式层面,随着对中医药内外综合治疗研究的不断深入,内外结合治法疗效突出的优势逐渐显现[18]。在中医辨证的前提下,内外结合治法依据病情的发展变化抓住某一阶段的病机实质,在领悟内治与外治各具长短的基础上有机结合、优势互补[19],以取得更好的诊疗效果。

诊疗效果对城乡慢病患者中医药卫生服务需求偏好有明显影响。有研究表明,居民就诊最关注的因素是医疗技术水平[20],而医疗技术水平在一定程度上的表现就是诊疗效果。如果其医疗技术水平不能取得患者的信任、诊疗效果不能满足患者的要求,可能会导致患者的不满以及医疗资源的浪费与闲置。因此提高诊疗效果、优化中医药卫生资源配置十分关键。为满足慢病患者的中医药卫生服务需求偏好,需要让优秀的中医药卫生服务资源下沉基层,丰富基层中医药卫生服务种类,加强中医药人才队伍建设,提高中医药卫生服务质量,提升中医药卫生服务水平,促进中医药卫生服务在空间、数量、质量上的合理布局。

3.2 治疗费用对农村慢病患者中医药卫生服务选择有显著影响

本研究调查发现,农村慢病患者在选择中医药卫生服务时对治疗费用因素较为敏感,而治疗费用对城镇慢病患者中医药卫生服务需求偏好影响不明显。分析其客观原因,可能是城乡经济水平存在一定差距。近年来中国经济飞速发展,为实现全面建成小康社会目标,全国各地开展脱贫攻坚工作,农村经济水平得到提升,健康扶贫政策初见成效[21],但仍与城镇有一定差距,治疗费用仍然是农村慢病患者选择中医药卫生服务的影响因素之一。因此需要在有关政策的扶持下缩小城乡经济差距,实现医疗保障与经济发展相适应[22],控制中医药卫生服务诊疗费用,在保证中医药卫生服务质量的同时采取相关措施降低患者就医成本、减轻居民就医负担,如将中医优势病种纳入医保支付[23],完善中医药价格规范和医保政策,让农村慢病患者也能用得上、付得起。

除经济发展水平因素外,城乡慢病患者的中医药卫生服务选择亦受思想、文化水平等因素影响。与刘巧[24]、于金瑞[25]、朱梦迪[26]等学者研究结论类似,居民文化水平与中医药服务利用程度有一定的相关性。由于自身思想与教育程度受限,农村患者存在不舍得花钱看病、“能不去就不去”等想法,导致农村居民患病就医率较低[27]、以及居民对中医药卫生服务的总体认同度和认知度不高[28]等问题,提示农村基层卫生机构在慢病防治、中医药卫生服务等知识宣传方面不够深入。实际上,基层中医药“简便验廉”的特点对防治慢性病具有独特优势。为充分发挥中医药在防治慢性病中的重要作用,需要通过基层宣传教育转变农村慢病患者因不舍看病费用而被动就医的传统观念,提高农村慢病患者乃至城乡居民对中医药的认知度和信任度,进一步加强患者及居民中医药慢病防治的意识,从而促进农村慢病患者对中医药卫生服务的利用、助力中医药健康管理普及。

4 创新与不足

目前国内外学者越来越关注医疗卫生服务领域的患者偏好相关研究,但少有研究聚焦于中医药卫生服务偏好的测量与评估。本研究基于离散选择实验测量慢病患者对中医药卫生服务的选择偏好,构建混合logit模型分析慢病患者对中医药卫生服务的潜在需求偏好及城乡差异,为更好满足慢病患者中医药卫生服务需求、缩小城乡健康差距提供科学依据与决策支持。

本研究亦存在一定局限性。本研究在江苏省北部、中部、南部三地随机抽取12个县市区的321名门诊慢病患者进行问卷调查,虽在理论上满足离散选择实验样本量要求,但后续研究可进一步扩大样本量、提高样本代表性,以获得更为全面、准确的偏好信息;其次,受离散选择实验方法本身限制,本研究仅纳入了6个主要影响慢病患者中医药卫生服务需求的属性,但无法反映其他属性对慢病患者选择偏好的可能影响。最后,离散选择实验测量的是患者在假定情况下的选择偏好与意愿而非实际做出的选择,而假定选择与其实际行为是否一致以及一致程度如何仍需更多研究的进一步验证。

利益冲突无