达格列净对老年心力衰竭伴T2DM患者心功能、运动耐力及血清Lp-PLA2水平的影响价值探讨

王利娟 宋玉亨 程全周

（1. 濮阳县中医医院心内科，河南 濮阳 457100；2. 濮阳市人民医院全科医学科，河南 濮阳457000；3.濮阳市中医医院心病科，河南 濮阳 457000）

心力衰竭（Heart Failure，HF）是各种心脏功能性或者结构性疾病的终末期阶段，随着我国生活水平的不断提高以及社会老龄化程度的进展，该疾病患病率呈逐年上升趋势，如不及时加以治疗可能会伴随2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM），严重影响患者生活质量。T2DM主要以血糖水平升高为特点的代谢性疾病，患者机体糖脂代谢异常会加重心肌缺血以及氧化应激程度，继而影响心肌细胞缺血再灌注受损，最终导致重塑心室壁结构和心力衰竭现象发生。对于老年心力衰竭伴T2DM患者常采用降糖、利尿、扩张血管等措施进行常规治疗，可在较短时间内改善血流动力学水平，但其对运动耐力改善效果欠佳；达格列净属于临床上新型降糖药，可减低肾脏近曲小管对葡萄糖的再吸收过程，发挥降糖效果，其还可降低对心室重塑加以抑制、降低血压改善患者心力衰竭等临床症状[1]。鉴于此，本文旨在观察达格列净对老年心力衰竭伴T2DM患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。选取2020年1月至2022年6月期间我科收治的80例老年HF伴T2DM患者作为研究对象，以随机数字表法分为对照组和研究组，各40例。其中对照组男24例，女16例；年龄61～86岁，平均年龄74.59±4.72岁；心力衰竭病程4～12 y，平均病程7.86±1.23 y；2型糖尿病病程2～7 y，平均病程4.55±1.61 y。观察组男21例，女19例；年龄61～86岁，平均年龄73.67±3.84岁；心力衰竭病程4～12 y，平均病程8.15±1.30 y；2型糖尿病病程2～6 y，平均病程4.03±1.19 y。

纳入标准：经心脏超声检查确诊为心力衰竭[2]；经血液学检查确诊为T2DM；美国纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：伴有急性失代偿性心力衰竭、恶性心律失常等疾病者；存在自身免疫系统疾病、冠状动脉综合征者；合并认知功能障碍、语言沟通障碍、凝血功能障碍者。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规治疗，包括：口服盐酸二甲双胍片（规格：0.5 g·片-1，中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字号：H20023370）0.5 g·次-1，Qd；口服阿卡波糖片（规格：50mg·片-1，拜耳医药保健有限公司，国药准字号：H19990205）50 mg·次-1，Tid；口服卡维地洛片（规格：10 mg·片-1，海南碧凯药业有限公司，国药准字号：H20020219）10mg·次-1，Qd；口服盐酸喹那普利片（规格：10 mg·片-1，哈药集团制药总厂，国药准字号：H19990330）10 mg·次-1，Qd。

观察组在对照组的基础上增加口服达格列净片（规格：10 mg·片-1，阿斯利康制药有限公司，国药准字号：HJ20170119）10 mg·次-1，Qd。

两组患者均治疗3 m。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能

治疗前后采集患者空腹静脉血3 mL，3500 rpm离心10 min后分离血清，采用胶乳免疫比浊法检测氨基末端脑钠肽前体（N-terminal Probrain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）。

采用GE公司生产的多普勒超声诊断仪检测左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒张末期内径（Left Ventricular End-Diastolic Diameter，LVEDd）。

1.3.2 炎症性生物标志物水平

治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血3 mL，3500 rpm离心10 min后分离血清，采用荧光免疫层析法检测肿瘤坏死因子-ɑ（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6），采用化学发光法检测脂蛋白磷脂酶A2（Lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）水平。

1.3.3 运动耐力

治疗前后使用心肺功能检测仪检测最大摄氧量 （Maximal oxygen uptake，VO2max）、最大运动功率（Maximal power output，Wmax）。

检测患者6 min步行距离（6 minute walking distance，6MWD）：选取宽为2 m、长为25 m的走廊内行走，指导患者快速连续行走6 min，记录患者总行走距离。

1.3.4 不良反应

观察并记录患者在治疗过程中所发生的不良反应，包括：泌尿系统感染、低血糖、恶心呕吐，并计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS23.0软件进行统计学分析。不良反应发生率等计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；心功能、炎症标志物水平等计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能对比

治疗前，两组心功能无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组LVEF水平均明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）；两组NT-proBNP、LVEDd水平明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 心功能对比（±SD，n=40）

表1 心功能对比（±SD，n=40）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 NT-proBNP(ng·L-1) LVEF(%) LVEDd(mm)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 751.63±102.63 430.02±92.40a 35.18±4.02 42.66±4.78a 64.86±6.72 51.02±4.31a观察组 755.89±104.13 214.62±78.99a* 35.64±4.33 49.96±5.72a* 65.07±6.84 40.31±3.98a*

2.2 两组患者炎症生物标志物水平对比

治疗后，两组TNF-α、Lp-PLA2、IL-1β、IL-6水平均岷县降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 炎症生物标志物水平对比（±SD，n=40）

表2 炎症生物标志物水平对比（±SD，n=40）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 TNF-α(ng·L-1) IL-1β(ng·mL-1) IL-6(ng·L-1) Lp-PLA2(ng·mL-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 53.02±6.77 35.68±4.09b 775.33±97.54 447.62±67.10b 176.42±49.66 98.66±23.42b 236.11±23.17 164.30±20.67b观察组 54.16±6.51 14.89±2.30a* 781.69±98.64 230.17±52.07a* 171.80±50.11 50.02±17.16a* 241.88±25.92 102.67±15.44a*

2.3 两组患者运动耐力对比

治疗后，两组VO2max、Wmax、6MWD水平均明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 运动耐力对比（±SD，n=40）

表3 运动耐力对比（±SD，n=40）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 VO 2 max(L·min-1) Wmax(W) 6MWD(m)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50.62±4.30 57.44±5.30c 35.69±3.69 49.66±4.12c 201.44±6.69 253.71±9.61c观察组 51.13±4.57 69.88±7.13a* 34.40±3.95 63.77±4.02a* 202.75±6.80 287.53±10.62a*

2.4 两组不良反应对比

对照组发生泌尿系统感染1例、低血糖1例、恶心呕吐1例，其总发生率为7.50%；观察组发生低血糖0例、泌尿系统感染1例、恶心呕吐3例，其总发生率为10.00%；两组患者不良反应总发生率无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

心力衰竭伴T2DM疾病具有高的致死率和致残率，近些年临床上研究表明两者存在着共同的生理病理过程，治疗目的是为了逆转或者预防心肌细胞重构，降低心力衰竭伴T2DM患者病死率[3]。炎性反应在心力衰竭伴T2DM疾病的发病以及进展过程中发挥着重要作用，TNF-α、IL-1β、IL-6、Lp-PLA2是最为常见炎症因子，Lp-PLA2是由T淋巴细胞转化而成的，肥大细胞、巨噬细胞等炎症细胞分泌进入至全身血液循环内，大约80%的成分与低密度胆固醇脂蛋白相结合，20%与高密度脂蛋白相结合可生成游离脂肪酸、溶血磷脂等促炎物质在动脉粥样硬化的发展过程中发挥重要作用。本研究显示，治疗后观察组TNF-α、IL-1β、IL-6、Lp-PLA2水平均显著低于对照组，提示经达格列净治疗可有效降低患者炎症水平。常规药物治疗可明显减低已经受损的心肌细胞代谢，增快心肌细胞修复速度，在一定程度上逆转起搏传导系统对心功能造成的损伤，继而有效促进心功能恢复[4]；可对患者血糖水平、心功能发挥保护作用，但其缺乏针对炎症因子水平的改善，使其效果欠佳。达格列净通过对活性氧簇信号、转录活化因子3激活，可增快巨噬细胞的转换，减低心肌纤维细胞的浸润现象，使其在酮体的合成增多的状态下可使葡萄糖/脂肪酸氧化逐渐转换为酮体并代谢，而酮体可当作抗氧化剂和抗炎分子降低炎症反应，继而发挥抗炎作用[5]。

本结果显示，治疗后观察组NT-proBNP、LVEDd、LVEF水平优于对照组，提示经达格列净联合常规治疗可有效改善患者心功能。针对心力衰竭伴T2DM患者实施常规药物治疗，二甲双胍通过对胰岛β细胞刺激可提高胰岛素浓度，直接作用在糖代谢过程，增快患者机体内糖的无氧酵解速度，增大了脂肪、肌肉等组织对葡萄糖的利用和摄取率，继而使已经受到损伤的胰岛β细胞得以保护，有助于长时间控制糖尿病病情；而阿卡波糖片通过对小肠壁细胞与寡糖竞争关系的抑制，可有效与葡萄糖苷酶相结合，延缓碳水化合物的降解速度，导致肠道葡萄糖吸收缓慢，最终降低餐后血糖浓度的升高，两种药物联合治疗可有效降低患者血糖水平[6]。盐酸喹那普利片属于羟基取代硫基的血管紧张素转换酶抑制剂，其通过血管舒缓素-激肽以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用可直接发挥保护心功能作用，对心肌纤维化进程加以抑制，可有效改善心室顺应性，避免心脏发生再灌注损伤，继而使心力衰竭病死率得以降低；卡维地洛片是第三代β受体阻止剂，其几乎不会对糖代谢和脂肪代谢造成影响，无内源性交感活性，可阻断ɑ1、β1、β2受体，同时还可发挥抑制平滑肌细胞抗炎、增殖、抗氧化作用[7]；ɑ1受体阻滞作用对平滑肌细胞具有松弛在作用，冠状动脉血管扩张，最大程度降低了血管壁压力和外周阻力，减缓了心脏复合程度；β受体阻滞作用通过调节交感神经兴奋性高而引发的神经内分泌紊乱现象，降低心室重构和心肌纤维化所生成的不良影响，有效降低了心律失常、心肌缺血等症状[8]。而达格列净是一种钠-葡萄糖协同性转运蛋白2抑制剂，同时也是一种非胰岛素依赖性降糖药物，其通过帮助钠-葡萄糖穿透至肾小管膜，钠物质被激活，葡萄糖被谷氨酰胺转运至血液内，可对肾小管重吸收葡萄糖过程得以抑制，增大了尿糖含量，并增强了患者机体对葡萄糖的敏感度，减低了血糖浓度，使内皮功能紊乱得以改善、脂肪组织在心外膜的堆积得以降低；同时其通过渗透性利尿的作用可对全身水钠平衡发挥维持效果，减少机体内血容量，降低心肌细胞的浸润和心肌纤维化程度，使逆向转运蛋白的活性提升，细胞质内的Na+、Ca2+水平有所降低，继而有效改善了患者心脏收缩舒张功能，促进心功能恢复正常[9]。本研究结果显示，治疗后观察组VO2max、Wmax、6MWD水平优于对照组，提示经达格列净治疗可提高患者运动耐力。

达格列净通过抑制动脉粥样进展以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活状态，可减低心肌细胞耗氧能力和心脏负荷程度，使血容量下降，保持水钠平衡状态，有助于促进尿酸的大量排泄，减轻了心血管炎症和内皮功能障碍程度，有效调节了胰岛素敏感度，促进心脏以及肌肉充分改善血液循环和葡萄糖转运，患者运动耐力得以有效提升[10]。

综上所述，达格列净通过协助钠-葡萄糖穿透至肾小管膜对葡萄糖重吸收作用对老年心力衰竭伴T2DM患者治疗，可有效降低机体炎症反应，改善心功能，提升运动耐力。