全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口肺癌手术的疗效比较及对炎性因子、肺功能的影响

张梁，李文海，党乙，翟恒钰

作者单位：国际医学中心医院胸腔外科，陕西 西安710100

肺癌是一种临床常见的胸部恶性肿瘤，发病率和致死率居中国和全球首位［1-3］。病人往往伴随着咳嗽、咯血、发热、胸痛等症状，及时发现及时治疗有助于遏制病情的发展，改善病人的预后。手术仍是治疗肺癌的主要手段，胸腔镜手术是20世纪90年代逐渐在临床广泛开展的一种胸外科微创手术，主要包括全胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术，二者各有特点，本研究通过对96例早期肺癌病人进行两种手术方式治疗，比较两种手术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照手术方式不同，将2020年2月至2022年1月国际医学中心医院收治的96例早期肺癌病人分为VATS组（n=48）和VAMT组（n=48）。两组病人临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 早期肺癌96例临床基线资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经CT、MRI及穿刺活检初步诊断为非小细胞肺癌；②按照TNM分期标准［4］为Ⅰ～Ⅱ期，病灶直径不超过5 cm；③淋巴结未发生转移；④术前未接受开胸手术及放化疗。

排除标准：①合并有其他肺部疾病；②预计生存时间不足3个月病人；③合并有其他肿瘤或肿瘤史病人；④有胸膜炎史、胸外伤史病人；⑤认知障碍病人。病人或其近亲属对本研究内容知情并接受，自愿签署同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.3 方法 两组病人术前一周内均保持清淡饮食，进行心肺功能锻炼。术前8 h禁食。手术均采用静脉复合麻醉，麻醉后使其置于健侧卧位，上肢外展，垫高胸部30°左右。双腔气管插管，术中保持健侧肺部通气。

VATS组：采用三孔操作法。于病人腋中线第7或第8肋间作胸腔镜切孔，约1.5 cm，放置胸腔镜探查胸腔内情况，第4或第5肋间作操作孔，约4 cm，肩胛下线和腋后线间第8肋间作副操作孔，约1.5 cm。胸腔镜下确认病变位置及大小，松解肺韧带，分离粘连、游离气管及血管，切除病变位置所在肺叶，对肺门、纵膈淋巴结进行清扫。随后使用生理盐水冲洗胸腔，止血，根据病人情况，放置1～2根胸腔引流管，缝合伤口。

VAMT组：于病人腋中线第7或第8肋间作胸腔镜切孔，约1.5 cm，放置胸腔镜探查胸腔内情况，腋中线第4或第5肋间作辅助切口，约8 cm，胸腔镜下确认病变位置及大小，松解肺韧带，分离粘连、游离气管及血管，切除病变位置所在肺叶，对肺门、纵膈淋巴结进行清扫。随后使用生理盐水冲洗胸腔，止血，根据病人情况，放置1～2根胸腔引流管，缝合伤口。

两组手术由同一手术团队操作，术后均给予抗生素进行抗感染治疗，根据引流量及引流液性质结合病人状态确定引流管拔除时间。

1.4 观察指标 ①手术结果：分别记录两组分别成功接受VATS手术和VAMT手术的病人例数及术中转开胸手术的病人例数。②术中指标：观察并记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数。③术后指标：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组病人术后24 h疼痛情况；观察并记录两组术后引流量及术后住院时间。④疼痛应激指标及炎性因子：手术前后病人于空腹状态下采集静脉血5 mL，离心，取血清，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）（试剂盒购自Proteintech中国公司）测定血清去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、P物质（SP）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。⑤肺功能指标：采用瑞士席勒Spirovit SP-1肺功能检测仪检测两组病人术前及术后1周肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、每分钟最大通气量（MVV）、峰值呼气流速（PEF）。⑥血气分析指标：收集病人股动脉血10 mL置于含肝素的抗凝管中，冰水中保存。30 min内采用雷度米特ABL80血气分析仪测定两组病人术前及术后1周动脉血氧分压（PaO2）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。⑦并发症情况：记录两组病人肺不张、肺漏气、肺部感染、切口感染等并发症情况。

1.5 统计学方法 本研究数据采用SPSS 23.0进行分析。病人年龄、术中指标、术后指标、疼痛应激指标、炎性因子水平、肺功能、血气分析指标等计量资料符合正态分布，以表示，组间差异比较采用独立样本t检验，组内手术前后差异比较采用配对样本t检验；病人性别、肿瘤分期、肿瘤部位、并发症等计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术结果比较 VATS组有47例病人成功接受VATS手术，1例病人术中转为传统开胸术；VAMT有46例病人成功接受VAMT手术，2例病人术中转为传统开胸术。两组比较差异无统计学意义（χ2=0.34，P=0.557）。

2.2 两组术中指标比较 两组手术时间及淋巴结清扫个数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；VATS组术中出血量明显低于VAMT组（P＜0.05）。见表2。

表2 早期肺癌96例术中指标比较/

表2 早期肺癌96例术中指标比较/

注：VATS为全胸腔镜手术，VAMT为胸腔镜辅助小切口手术。

组别VATS组VAMT组t值P值术中出血量/mL 168.37±39.85 193.34±46.28 2.83 0.006例数48 48手术时间/min 173.64±53.35 159.67±49.61 1.33 0.187淋巴结清扫个数/枚16.34±3.64 15.88±3.47 0.63 0.528

2.3 两组术后指标比较 VATS组术后24 h VAS评分、术后引流量明显低于VAMT组（P＜0.05），术后住院时间明显短于VAMT组（P＜0.05）。见表3。

表3 早期肺癌96例术后指标比较/

表3 早期肺癌96例术后指标比较/

注：VATS为全胸腔镜手术，VAMT为胸腔镜辅助小切口手术，VAS为视觉模拟评分法。

术后住院时间/d 7.88±1.83 9.69±2.34 4.22＜0.001组别VATS组VAMT组t值P值例数48 48 VAS评分/分4.03±0.91 4.95±1.12 4.42＜0.001术后引流量/mL 468.34±143.64 816.39±256.31 8.21＜0.001

2.4 两组疼痛应激指标比较 术后，两组NE、Cor、SP水平较术前明显升高（P＜0.05），VATS组NE、Cor、SP水平明显低于VAMT组（P＜0.05）。见表4。

表4 早期肺癌96例疼痛应激指标比较/

表4 早期肺癌96例疼痛应激指标比较/

注：VATS为全胸腔镜手术，VAMT为胸腔镜辅助小切口手术，NE为去甲肾上腺素，Cor为皮质醇，SP为P物质。

NE/（ng/L）Cor/（ng/L）SP/（μg/L）例数48 56.92±6.89 149.62±19.38 58.93，＜0.001 47.32±6.37 135.61±18.64 57.91，＜0.001 3.08±0.51 8.31±1.26 52.50，＜0.001 48 55.87±6.84 265.31±31.85 74.32，＜0.001 48.25±6.28 231.51±29.57 69.93，＜0.001 3.15±0.50 17.65±2.67 60.27，＜0.001 0.68，0.499 21.92，＜0.001组别VATS组术前术后t，P值VAMT组术前术后t，P值两组比较t，P值术前术后0.75，0.456 21.50，＜0.001 0.72，0.473 19.01，＜0.001

2.5 两组炎性因子水平比较 术后，两组血清IL-6、CRP、TNF-α水平较术前明显升高（P＜0.05），VATS组水平明显低于VAMT组（P＜0.05）。见表5。

表5 早期肺癌96例炎性因子水平比较/

表5 早期肺癌96例炎性因子水平比较/

注：VATS为全胸腔镜手术，VAMT为胸腔镜辅助小切口手术，IL-6为白细胞介素-6，CRP为C反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子。

例数48 IL-6/（ng/L）组别VATS组术前术后t，P值VAMT组术前术后t，P值两组比较t，P值术前术后CRP/（mg/L）TNF-α/（μg/L）5.23±1.38 9.35±2.61 21.03，＜0.001 7.96±1.18 15.34±3.69 24.14，＜0.001 19.64±3.84 35.67±5.92 37.05，＜0.001 48 5.34±1.39 12.06±3.06 28.43，＜0.001 8.12±1.12 26.31±4.94 41.94，＜0.001 20.06±3.87 47.31±6.52 56.68，＜0.001 0.53，0.595 9.16，＜0.001 0.39，0.698 4.67，＜0.001 0.68，0.497 12.33，＜0.001

2.6 两组肺功能指标比较 术后1周，两组FVC、FEV1、MVV、PEF较术前明显降低（P＜0.05），VATS组明显高于VAMT组（P＜0.05）。见表6。

表6 早期肺癌96例肺功能指标比较/

表6 早期肺癌96例肺功能指标比较/

注：VATS为全胸腔镜手术，VAMT为胸腔镜辅助小切口手术，FVC为用力肺活量，FEV1为第一秒用力呼气量，MVV为每分钟最大通气量，PEF为峰值呼气流速。

例数48 FVC/L组别VATS组术前术后t，P值VAMT组术前术后t，P值两组比较t，P值术前术后FEV1/L MVV/（L/min）PEF/（L/s）2.59±0.28 1.84±0.20 36.76，＜0.001 1.89±0.38 1.39±0.24 17.96，＜0.001 71.23±6.69 61.87±5.89 18.64，＜0.001 4.98±0.67 4.05±0.47 19.05，＜0.001 48 2.61±0.29 1.46±0.14 51.96，＜0.001 1.90±0.39 1.06±0.20 28.54，＜0.001 72.14±6.55 55.26±5.11 35.17，＜0.001 5.13±0.65 3.41±0.43 36.25，＜0.001 1.11，0.268 6.96，＜0.001 0.34，0.732 10.78，＜0.001 0.13，0.899 7.32，＜0.001 0.67，0.502 5.87，＜0.001

2.7 两组血气分析指标比较 术后1周，两组病人PaO2均较术前升高，PaCO2均较治疗前下降（均P＜0.05），两组血气分析指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 早期肺癌96例血气指标比较/（mmHg，）

表7 早期肺癌96例血气指标比较/（mmHg，）

注：VATS为全胸腔镜手术，VAMT为胸腔镜辅助小切口手术，PaO2为动脉血氧分压，PaCO2为动脉血二氧化碳分压。

例数48 PaO2组别VATS组术前术后t，P值VAMT组术前术后t，P值两组比较t，P值术前术后PaCO2 45.38±4.06 68.56±11.05 26.02，＜0.001 68.69±5.58 45.25±4.56 56.93，＜0.001 48 45.95±4.07 69.20±11.21 25.66，＜0.001 68.29±5.63 46.58±4.62 52.22，＜0.001 0.35，0.727 1.42，0.159 0.69，0.494 0.28，0.779

2.8 两组并发症发生情况比较 两组术后并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.18，P=0.673）。见表8。

表8 早期肺癌96例并发症发生情况比较/例（%）

3 讨论

2018年全球统计数据显示，肺癌分别占据男女恶性肿瘤死亡率的第一位和第二位，空气污染、吸烟、粉尘、遗传等均与肺癌的发生有一定的关系［5］。相关研究表明，中国居民肺癌发病率和死亡率均呈逐年上升趋势［6］。开胸手术曾经一度是早期肺癌病人的首选治疗方案，能够将病灶及淋巴结彻底清除［7］，但开胸手术需在病人肋间撑开至少15 cm的切口，甚至需要切除一条肋骨，对病人机体损伤较大，切口痛感强烈且出现肺部并发症的概率很大，影响病人的恢复［8-9］。胸腔镜手术能够满足大部分的肺部手术，如肺叶切除、淋巴结清扫等，已逐渐取代传统开胸手术［10-11］，其切口小，切口周围肌肉受损较小且术后疼痛少、并发症少［12-13］，更容易被病人接受。全胸腔镜手术多数采用三孔操作法，是在病人肋间进行小切口，切口内放置胸腔镜，通过与电视屏幕的结合，从主操作孔内完成病灶清除及淋巴结的清扫。胸腔镜辅助小切口手术不属于完全意义的胸腔镜手术，是在病人肋间做两个小切口，一个放置胸腔镜，另一个用于撑开肋间，暴露胸腔内部组织，既能直视操作，又可通过电视屏幕辅助医生清除死角位置处病灶及淋巴结，手术创口较开胸手术明显减小［14］。研究表明，这两种手术方式能最大限度地保留病人的正常组织［15］。

本研究中，VATS组与VAMT组相比，VATS组有1例病人术中转为开胸手术，VAMT组有2例病人术中转为开胸手术，说明两种手术方式均有效可行，术中转开胸手术概率较小。手术时间及淋巴结清扫个数比较无统计学意义，表明全胸腔镜手术及胸腔镜辅助小切口手术均能有效的清除肺部的病灶及淋巴结，达到治疗的目的。VATS组术中出血量、术后引流量、术后24 h VAS评分明显低于VAMT组，住院时间明显短于VAMT组，说明全胸腔镜手术较胸腔镜辅助小切口手术视野更加开阔，医生的操作能够做到最精细化，清除病灶及淋巴结的时候能对出血部位及时止血，同时避免损伤肺部的健康血管及细小血管，故而术中出血及术后的引流液更少，疼痛感更低，住院时间更短，恢复更快。研究表明，机体受到创伤或手术后，肾上腺的活性增强，交感神经系统兴奋，促进NE、Cor分泌［16］，SP则与机体疼痛程度相关［17］。本研究中，两组NE、Cor、SP水平较术前明显升高，VATS组NE、Cor、SP水平明显低于VAMT组，表明两种手术均产生较强的疼痛感，但全胸腔镜手术较胸腔镜辅助小切口手术对肺部的神经和肌肉损伤更小，病人疼痛感较VAMT组更低。肺功能受损时，机体急性炎症反应增强［18］，术后，两组血清IL-6、CRP、TNF-α水平较术前明显升高，是由于两种手术均会对病人肺部组织造成一定的损伤，机体受到损伤的刺激分泌大量的炎性因子，VATS组炎性因子水平明显低于VAMT组，是由于全胸腔镜手术较胸腔镜辅助小切口手术切口更小，同时手术过程中对肺部损伤更小，故炎症反应不如后者强烈。术后，由于疼痛，病人呼吸受到限制，肺功能较术前下降，但VATS组肺功能优于VAMT组，原因在于全胸腔镜手术不用撑开胸廓，对肺部的牵拉和肺部组织损伤更小，而胸腔镜辅助小切口手术需要撑开胸廓，对肺部的牵拉和损伤程度较前者更大，表明全胸腔镜手术对肺功能影响更小［19］。肺癌病人由于肺泡内分泌物瘀滞，肺泡表面活性因子遭到破坏，导致肺换气功能变差，PaO2水平降低，Pa-CO2水平升高［20］。本研究中，术后1周，两组PaO2水平明显升高，PaCO2水平明显降低，表明两种手术方式均能显著改善病人血气分析。两组术后并发症发生率差异无统计学意义，可能也与病人个体差异有关。Usuda等［21］研究发现，接受胸腔镜手术切除肺叶的病人术后3个月肺功能指标优于接受胸腔镜辅助小切口手术的病人，这与本研究具有一致性，但并无两种手术其他指标的对比，本研究在进行术后肺功能比较的同时，对术后手术指标、炎性因子指标、疼痛应激指标、血气分析指标同时进行了研究。

综上所述，全胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术治疗肺癌均能起到清除病灶、清扫癌细胞的目的，较传统的开胸手术具有明显优势。但从整体看来，全胸腔镜手术较胸腔镜辅助小切口手术优势更加明显，手术切口更小，疗效更显著，疼痛应激指标和炎性因子水平更低，对肺功能影响更小，值得在临床推广。但同时由于病人个人体质差异，临床应制定符合病人实际情况的治疗方案。