武汉及周边地区2012—2022年儿童和成人头癣致病菌谱及流行因素对比分析

喻惠元,陈尊义,陈瑶,董碧麟

头癣是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致的疾病,常见于儿童,成年人较少发病且发病后病情隐匿较易误诊［1］。我国2000—2019年成人头癣的感染率占头癣患者总数的9.04%［2］,本地区2011—2015年数据显示成人头癣感染率高达14.45%［3］,这些研究表明头癣在成人中并不罕见。为了更好地了解武汉及周边地区儿童和成人头癣的临床及流行病学特征,笔者对2012—2022年本科儿童和成人头癣的病例进行分析,比较不同年龄段致病菌谱的差异和临床类型特征,并进一步详细分析了儿童和成人头癣发病风险与潜在因素之间可能存在的联系,以期为临床头癣,特别是成人头癣的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集记录2012年1月—2022年12月武汉市第一医院皮肤科真菌室初诊为头癣且培养阳性患者的致病菌及临床资料。此外,本课题组设计了调查问卷对2019年1月—2022年12月的患者记录其动物接触史、免疫状态、理发频率、是否合并其他部位皮肤真菌病以及同住家属是否患有皮肤癣菌病的情况。本研究中,18岁以下患者被归为儿童,18岁以上被归为成人。

1.2方法 所有患者取皮损区鳞屑、病发或脓痂直接镜检和培养。KOH湿片法或荧光染色后镜下找到发内、发外孢子和/或发内菌丝为阳性。标本接种于含氯霉素的沙堡弱葡萄糖蛋白胨琼脂(SDA)培养基上,于25～28 ℃恒温培养箱培养2～4周。主要根据菌落的生长特征和镜下特征进行形态学鉴定,必要时做小培养鉴定,常规无法鉴定到种水平的菌株进一步对其核糖体DNA的转录间隔区(ITS)进行扩增和测序,结果在GenBank上比对。ITS引物如下:ITS1 5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′;ITS4 5′-GTTGGTTTCTTTTGGTCCGCTTATTGATATGC-3′。

1.3统计学分析 计数资料采用SPSS22.0软件中的卡方检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1性别和年龄分布 本科2012—2022年培养阳性头癣患者共754例,其中男301例,女453例,男女比为0.66 ∶1。儿童患者649例,其中男293例,女356例,男女比为0.82 ∶1;成人患者105例,其中男8例,女97例,男女比为0.08 ∶1。患病平均年龄为(11.79±17.81)岁,儿童2～6岁学龄前期为患病高峰,占儿童头癣的57.47%,后随年龄增大逐渐减少,13～18岁患病率最低,成年后患病率再次增高,成人以50岁以上患者居多,见图1。

图1 头癣的性别和年龄分布

2.2各年龄段头癣患者致病菌谱 紫色毛癣菌感染在儿童(n=297,45.76%)和成人(n=69,65.71%)头癣致病菌中均列首位,犬小孢子菌次之(儿童n=235,36.21%,成人n=14,13.33%),儿童位列第三的致病菌为须癣毛癣菌(n=56,8.63%),成人则为断发毛癣菌(n=9,8.57%),此外,不同年龄组间致病菌谱存在差异:对于儿童患者,0～1岁婴儿亲人性皮肤癣菌(紫色毛癣菌、断发毛癣菌和红色毛癣菌)的感染率明显高于2～6岁儿童(χ2=5.692,P=0.017);2～6岁儿童犬小孢子菌、须癣毛癣菌和Nannizziagypsea感染比率增加;7岁以上儿童紫色毛癣菌感染比例再次上升,显著高于位列第二的犬小孢子菌(χ2=13.688,P<0.01)。成人头癣患者犬小孢子菌感染比例显著低于儿童患者(χ2=21.384,P<0.01),但50岁以上较50岁以下成人患者犬小孢子菌感染比例增加。此外,红色毛癣菌虽在头癣致病菌中不常见,但多感染0～1岁婴儿和成人,见图2。

图2 各年龄段头癣致病菌谱

2.3儿童和成人头癣的临床类型比较 黑点癣为儿童(n=289,44.53%)和成人(n=67,63.81%)头癣最常见的临床类型,其次为脓癣(儿童n=181,27.89%,成人n=33,31.43%)。儿童和成人头癣临床类型存在差异:成人黑点癣患者明显高于儿童(χ2=13.479,P<0.01),白癣患儿明显高于成人(χ2=25.260,P<0.01)。对于不同病原体表现出的临床类型,亲人性皮肤癣菌如紫色毛癣菌、断发毛癣菌和红色毛癣菌以黑点癣和脓癣为主,且这些菌株所致儿童和成人患者临床类型差异无统计学意义。但犬小孢子菌在儿童多导致白癣,成人却以脓癣为主,二者差异有统计学意义(χ2=10.538,P=0.01)。此外,须癣毛癣菌和Nannizziagypsea在儿童和成人均导致脓癣,只有1例患儿表现为白癣,见表1,图3。

表1 不同致病菌所致儿童和成人头癣的临床类型 例(%)

～ Black dot caused by T. violaceum in a pair of grandparent and grandchild; Adult kerion caused by T. violaceum; Children′s tinea alba caused by M. canis; Children′s kerion caused by M. canis; Adult kerion caused by M. canis; Children′s kerion caused by Nannizzia gypsea; Children′s kerion caused by T. mentagrophytes; Adult kerion caused by T. mentagrophytes

2.4儿童和成人头癣的致病危险因素比较 对297例临床资料完整的头癣患者进行致病危险因素分析发现,成人头癣女性患者比例高达92.38%(39/41),明显高于儿童患者。头癣患儿患病前多有动物接触史,且比率明显高于成人患者。高频率烫染头发可能会提高头癣患病概率,成人头癣中烫染头发>1次/季度的患者比例为41.46%,显著高于儿童患者。本研究发现,成人头癣患者,特别是18～50岁的青中年患者,多合并自身免疫性疾病或长期服用激素类药物。此外,成人头癣患者多伴有自身其他部位浅部真菌病的感染,如体癣、足癣、甲癣等,合并感染比例明显高于儿童。1岁以下婴儿和50岁以上老人多见家庭聚集性头癣感染,特别是祖孙同患头癣最为常见,家庭聚集性病例儿童以亲动物性皮肤癣菌感染为主,成人以亲人性皮肤癣菌感染为主,二者差异无统计学意义,见表2。

表2 儿童和成人头癣致病危险因素比较 例(%)

3 讨论

头癣虽好发于儿童,成人亦不罕见。本研究中儿童患者649例(86.07%),2～6岁学龄期儿童373例,为发病高峰年龄段,13～18岁青春期儿童6例,患病数最少,儿童男女比为0.82 ∶1,男女比例无显著差异。成人患者105例(13.93%),其中女性患者97例,显著高于成年男性,且以50岁以上女性多见,一方面可能由于女性头发较长,患病后未能及时发现,延误就医,另一方面绝经后女性雌激素水平骤降,皮脂腺功能降低,增加感染机会［4］。

近期多中心研究结果显示,我国东部、西部和北部地区头癣致病菌以亲动物性的犬小孢子菌为主,但中部地区以亲人性的紫色毛癣菌为主［5］。武汉及周边地区地处我国中部,自上世纪70年代至2018年头癣致病菌始终以紫色毛癣菌为主［3,6］,但由于儿童和成人的生理发育和生活习惯的不同,不同年龄阶段头癣患者致病菌谱存在差异［7］。0～1岁婴儿与2～6岁幼儿相比,亲人性皮肤癣菌尤其是红色毛癣菌的感染比例高而亲动物性皮肤癣菌感染比例相对较低,可能因为婴儿不具备自主玩耍的能力,主要以家庭成员间的直接接触感染为主;2～6岁患儿开始具备自主玩耍的意识,且家长易满足其饲养宠物的需求,因此亲动物性皮肤癣菌感染比例上升;7～12岁患儿亲人性和亲动物性皮肤癣菌的感染比率相当,该年龄段患儿皮肤屏障功能正不断完善,虽然整体发病率较2～6岁低,但在年龄分组中处于第二的位置,也应引起重视;13～18岁患儿患病率最低,该年龄段儿童的皮肤屏障逐渐发育完善,自身免疫功能良好,且紧张的学习使他们少有接触宠物的机会。对于成年患者,亲人性皮肤癣菌紫色毛癣菌、断发毛癣菌和红色毛癣菌感染比例高于儿童,亲动物性犬小孢子菌感染比例显著低于儿童,说明成人头癣主要以人际间的传播为主,此外,50岁以上患者较50岁以下犬小孢子菌感染比例有所增加,提示随着人体抵抗力下降易感染亲动物性皮肤癣菌。

头癣的临床类型分为黑点癣、白癣、脓癣和黄癣,其中黄癣由于60年代中期灰黄霉素的使用［8］,本地区已十分少见。本研究中,虽然儿童和成人头癣的临床类型均以黑点癣为主,但成人黑点癣比例高于儿童,儿童白癣患者较成人多,可能由于儿童接触动物较多所致。值得注意的是,犬小孢子菌在儿童主要引起白癣,成人则主要表现为脓癣,可能因为成人感染后重视程度不够,症状不典型,就医不及时导致病情发展。此外,须癣毛癣菌和Nannizziagypsea对绝大多数患者均引起脓癣,且炎症反应重而持久,若未及时治疗极易导致永久性脱发和瘢痕的形成。头癣临床类型的差异决定着抗真菌治疗的过程、效果以及疾病的预后,本地区儿童和成人脓癣发病率均已超过白癣,位列第二,说明临床迫切需要规范化的诊断和治疗。

笔者通过调查问卷,总结出了几项头癣致病相关的重要危险因素。对于女性成人患者,绝经期后高发,除了由于雌激素的降低导致皮脂腺退化,老年妇女常为家庭中的照顾者,常密切接触孙子孙女等潜在携带者。动物接触史是儿童头癣的重要危险因素,本次临床资料显示,猫狗常导致犬小孢子菌的感染,兔是须癣毛癣菌的常见致病因素,相较儿童,有动物接触史的成人发病率较低,可能与接触频率和宿主免疫状态有关。成人特别是女性高频烫染头发可能导致头癣的传播,有研究表明美发设备可作为传播媒介［9］。免疫缺陷性疾病亦是头癣的易感因素之一,本研究中成人头癣患者特别是男性和绝经前的女性患者,多伴有自身免疫性疾病如SLE、类风湿或长期服用糖皮质激素。成人头癣较儿童合并有浅部真菌病更常见,本次临床资料完整的41例成人头癣患者中,19例伴有其他部位的浅部真菌病,明显高于儿童,是否说明这部分成人患者是自身接种感染或是本身为浅部真菌病易感体质,有待进一步研究证明。传播媒介是头癣传播的重要因素,尤其对于家庭聚集性病例,本研究显示亲人性皮肤癣菌和亲动物性皮肤癣菌都可造成家庭聚集性传播,患儿间的传播以动物为媒介多见,亲人性皮肤癣菌主要通过共用枕头或毛巾引起母子或祖孙间的传播,尤其对于0～1岁婴儿患者应重点询问是否其他家庭成员有类似头部症状,医生应仔细询问患者家庭病史,避免漏诊误诊,最好家庭协同系统治疗以减少复发的可能。

儿童和成人头癣在病原菌种类、临床类型和致病危险因素方面存在差异,这些差异决定着临床治疗和用药、制定规范的疗程以及提示疾病的预后,此外,皮肤科医生接诊头癣患者时应注意识别潜在的危险因素,并提出有效的防治对策。