足拇趾甲下鳞状细胞癌1例

平晓芳,王琳,郑末

1 临床资料

患者男,73岁,右足拇趾趾甲病变10年。患者10年前右侧足拇趾甲床无明显诱因出现感染溃破,自行用碘伏消毒后外涂莫匹罗星乳膏与硝酸咪康唑乳膏进行抗炎、抗真菌治疗后,创面好转但时有复发。患者1年前甲床感染加重,自行外涂抗真菌或抗细菌药膏后不见好转,就诊于本院外科,诊断为“甲床感染”并予以口服头孢,局部进行清创并予以抗炎促进创面修复的局部外用药物如德莫林粉剂进行治疗,后创面有好转仍不能愈合,偶有分泌物渗出,临床治疗效果不佳,转诊至皮肤科。患者否认创伤史,否认放射及砷等化学物质接触史。实验室检查:血、尿常规、肝肾功能及传染病四项均未见明显异常。患者既往体健,无糖尿病史,无使用免疫抑制剂史,家族无相关皮肤肿瘤病史。皮肤科情况:右侧足拇趾甲床角化过度,表面凹凸不平,甲床右侧可见明显溃疡,有甲下出血和脓性分泌物。创面脓液擦拭干净后可见基底干净,颜色不均,呈深褐、红褐色、淡褐色交替,片状甲缺损(图1),附近浅表淋巴结未触及肿大。初步诊断:鳞状细胞癌?甲扁平苔藓?甲黑素瘤?切除右足拇趾内侧甲床做病理,病理检查结果示:皮肤溃疡性病变,可见肉芽组织及鳞状上皮增生,部分鳞状上皮细胞巢团边缘不规则、基底膜不清(图2),于间质内呈浸润性生长,巢团内细胞极向紊乱,细胞异型(细胞核浆比增大、核染色质粗糙)(图3)。免疫组织化学染色结果:p53弥漫强阳性,呈突变型表达(图4),CK(+),p63(+),p40(+),Ki67(热点区约5%),S100(-),MELAN-A(-),HMB-45(-),符合鳞状细胞癌。

图1a～1b 患者足指甲病变的临床照片

图2 皮肤溃疡性病变,可见肉芽组织及鳞状上皮增生,部分鳞状上皮细胞巢团边缘不规则、基底膜不清 (HE×100);图3 间质内呈浸润性生长,巢团内细胞极向紊乱,细胞异型(细胞核浆比增大、核染色质粗糙) (HE×200);图4 免疫组织化学染色:p53弥漫强阳性,呈突变型表达 (En Vision×200)

2 讨论

皮肤鳞状细胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma,cSCC)是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤,是仅次于基底细胞癌(basal cell carcinoma , BCC)的第二常见的非黑素瘤皮肤癌(common non-melanoma skin cancer,NMSC)［1］。它是这个部位最常见的原发恶性肿瘤［2］,但发生甲下的鳞状细胞癌较为罕见。在所有累计远端肢体甲床的鳞状细胞癌中,只有16%的病例累及足趾［3］,其转移和恶性程度较低,但如果发展较快或转移则预后较差。

甲下鳞状细胞癌的病因尚未完全明确,其可能与远处转移、HPV或慢性感染有关,如危险因素:化学或物理微创伤、过度阳光照射和免疫抑制［4］。甲下鳞状细胞癌的早期表现为慢性疼痛、肿胀、甲板变色和甲剥离与后期甲床的疣状改变和甲营养不良,如果出现结节、出血和溃疡时高度提示恶变。其临床表现常与许多良性病变相似,如甲癣、寻常疣、化脓性肉芽肿、甲银屑病、甲扁平苔藓、甲沟炎、黑素瘤等。由于甲片的遮盖与临床医生对此部位肿瘤的认识不足,往往会导致诊断的延误。因此临床中对于抗真菌和抗炎治疗无效的慢性相关甲病,建议早进行病理活检明确诊断。

可疑病变的活检是诊断鳞状细胞癌的金标准,其次是CT或MRI来排除转移灶。鳞状细胞癌由于复发率低,无骨侵犯,可行广泛的局部切除术。但如果发生骨侵犯时,通常行远端指骨截肢术［5］。

本病例是发生于右足拇趾甲的鳞状细胞癌,患者由于甲床反复炎症与感染,病程长达10年,确诊后转诊至肿瘤医院,右足部CT结果示:右足拇趾远端足背侧皮肤局限增厚,PET-CT检查未见异常,行截趾手术治疗,术后不需要辅助化疗和放疗,随访1年,可见右足拇趾完全缺如,创面愈合良好,无感染,活动自如,腘窝和腹股沟淋巴结未累及,其他脏器未见异常。

本文报告了1例病程长达10年的甲床感染不愈,最后确诊为甲下鳞状细胞癌的病例,为临床医生提供一个新的警示和诊疗思路:对于长期反复感染并且不愈合的创面及时进行病理活检是非常必要的。