依奇珠单抗治疗银屑病合并尿毒症1例

胡逸飞,吴亚鹃,卢周,王磊

1 临床资料

患者男,64岁,全身红斑、脱屑伴瘙痒11年。患者11年前无明显诱因下肢起红斑丘疹伴少许脱屑,渐至全身,偶有瘙痒。皮损组织病理示:角化不全,棘层增厚,表皮突整齐向下延伸,真皮乳头毛细血管扩张,周围可见淋巴细胞浸润(图1)。诊断:“银屑病”。期间患者于多家医院就诊,予中药汤剂口服,外用复方醋酸地塞米松乳膏、卡泊三醇软膏等,瘙痒减轻,但皮疹仍反复发作,为求进一步治疗来本院就诊。患者既往有肾、输尿管结石病史40年,多次行手术取石治疗,7年前诊断“尿毒症”,并开始行血液透析治疗,3次/周;有肾性高血压病史10余年,血压控制可;其他既往史及个人史无异常。皮肤科情况:全身散在红色斑块,部分融合成片状,上覆厚层鳞屑,Auspitz(+)。双手部分甲板远端分离、甲板表面可见点状凹陷。全身未见明显关节损害。银屑病面积和严重程度指数(PASI)评分14.4分(图2);体表受累面积评分(BSA)32%;银屑病静态临床医生整体评估(PGA)4分。实验室检查:血红蛋白113 g/L↓,C-反应蛋白6.9 mg/L↑;肝功能:正常;肾功能:钾6.25 mmol/L↑,尿素22.5 mmol/L↑,肌酐884 μmol/L↑,肾小球滤过率4.9 mL/min↓;肿瘤标志物、乙肝、梅毒+HIV、T-SPOT检查:均阴性。抗核抗体滴度<1∶40。腹部CT:双肾萎缩伴钙化、低密度灶,右侧输尿管上段结石,胰头点状钙化。

图2a～2b 治疗前皮损:躯干散在红色斑块,上覆厚层鳞屑;图2c～2d 治疗5个月后

患者合并有尿毒症行血液透析,对系统治疗药物有一定的禁忌。笔者在详细检查及充分沟通后予依奇珠单抗治疗,首次皮下注射160 mg(80 mg注射2次),之后分别在第2、4、6、8、10和12周各注射80 mg,然后维持剂量为80 mg每4周1次。患者每周一、三、五行血液透析,在周五血透后予依奇珠单抗治疗。应用依奇珠单抗治疗4周后PASI评分:3.6,达到PASI75,5个月后达到PASI100(图2),甲损害亦有好转,目前依奇珠单抗维持治疗中,无特殊不适,皮疹未复发,患者仍在随访中。

2 讨论

银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病,白介素-23(IL-23)/辅助性T细胞-17(Th17细胞)轴在其发病中起关键作用,白介素-17A(IL-17A)是该途径的主要效应物,它的过度表达可刺激角质形成细胞增殖分化异常并诱导炎症反应,导致银屑病皮疹的形成［1-2］,因此靶向IL-17A的药物正在迅速成为治疗银屑病的热点。依奇珠单抗是一种人源化的IgG4单克隆抗体,能够与细胞因子IL-17A发生特异性结合并抑制后者与IL-17受体的相互作用［3］,从而抑制促炎细胞因子与趋化因子的释放,降低炎症反应并改善皮损。

笔者在PubMed共检索了8篇英文文献［4-11］,使用生物制剂治疗的银屑病合并尿毒症行透析患者共11例。汇总这11例病例及本病例,共计2例斑块型银屑病、7例寻常性银屑病、2例红皮病型及1例关节型银屑病患者。其中4例使用司库奇尤单抗治疗,2例使用依奇珠单抗,4例乌司奴单抗,1例布罗达单抗,均取得了明显疗效,且未见明显不良反应。1例患者在使用英夫利昔单抗后即发生肺水肿,换用乌司奴单抗后未能控制皮损,再次换用阿达木单抗后皮损完全清除且未观察到不良反应。

对于合并尿毒症行血液透析的银屑病患者,在本研究检索的11例病例中,IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂及阿达木均产生了较为显著的疗效,在6～52周的随访期内也没有出现明显不良反应。有研究认为靶向IL-17A单抗因其分子量较大,不易被血液透析清除［6］。但是抗体类药物可通过细胞内分解代谢降解,其代谢产物为氨基酸,参与内源性氨基酸循环,而不影响患者肾功能［12］。因此对血液透析的银屑病患者而言,使用此类药物通常不需调整用药剂量［6］。在此基础上,笔者使用依奇珠单抗治疗了1例银屑病合并尿毒症患者,该患者第2周PASI评分7.8,第4周PASI评分3.6,达到PASI75,3个月后PASI评分1.2,达到PASI90,5个月后达到PASI100,随访10个月皮损持续改善,未见明显不良反应。

综上所述,虽然目前报道的病例数仍较小,但对于合并尿毒症行血液透析的银屑病患者而言,生物制剂仍然是一种有效且不良反应较小的治疗方法。我们期待更多的临床观察来评价其疗效和安全性。