儿童头癣的流行与诊治现状

2022-11-23曾跃芬李红宾

皮肤病与性病 2022年3期

曾跃芬，李红宾

（昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南昆明 650032）

头癣是皮肤癣菌引起的头皮和头发的感染性疾病，是儿童最常见的浅部真菌感染性疾病［1］。由皮肤癣菌感染引起的强烈的炎症反应，可致永久性脱发，严重影响患儿的身心健康［2］。了解头癣的流行现状，对于本病的治疗与预防具有指导意义。

1 国内外头癣的流行

头癣主要通过直接或间接接触患者或患病的动物、污物而传染，易在学校和家庭中传播，有时也可引起小范围的流行。头癣流行状况在过去的几十年里不断发生变化，其流行状况在不同人群、不同地区及不同时间段存在较大差异，气候、卫生条件、宿主免疫状态，抗真菌药物的使用、病原菌耐药性的产生，以及其他影响皮肤癣菌迁移的因素均影响头癣的流行病学。

在20 世纪早期的欧洲，奥杜盎小孢子菌和许兰毛癣菌占主导地位，这两种都是亲人性皮肤癣菌，主要通过人传人的方式传播。其后几十年内，亲动物性皮肤癣菌感染率不断上升，这些致病性皮肤癣菌由动物传染给人，以犬小孢子菌和须癣毛癣菌常见。头癣流行病学和生物学的变化，与地理环境因素、遗传易感性和人口流动等很多因素相关［3，4］。头癣在主要分布在经济欠发达地区，在学龄儿童中呈现较高的流行率，主要通过共同使用污染的帽子、梳子、毛巾和理发用具等传播。近十年，国外头癣的报道主要来自非洲和亚洲。尼日利亚几项儿童头癣的调查显示，儿童头癣感染率在15.40%～75.70%，红色毛癣菌、须癣毛癣菌、铁锈色小孢子菌、犬小孢子菌和奥杜盎小孢子菌是主要病原菌，26.70%存在（2 ～4）种皮肤癣菌共感染，主要是小孢子菌与毛癣菌［5-7］。一项肯尼亚［8］的研究显示，（3 ～14）岁儿童头癣发病率高达81.30%，断发毛癣菌是主要病原菌。44%的儿童存在多重感染，其中30%为毛癣菌和小孢子菌共感染，6%为毛癣菌与表皮癣菌共感染，2%为小孢子菌属与表皮癣菌属共感染，有6%患者同时有三种菌属的共感染。（2013 ～2014）年埃及儿童头癣病原菌组成发生变化，犬小孢子菌正在取代紫色毛癣菌成为埃及头癣的主要病原菌。调查期间内，犬小孢子菌是头癣第一位的病原菌，其次是奥杜盎小孢子菌，分别占52%和36%，同时发现40.80%儿童家庭成员存在真菌感染［9］。Yasmeen 等报道，印度儿童头癣主要发生在（3 ～9）岁，头癣临床类型以白癣为主，断发毛癣菌是主要病原菌［10］。在以色列，（2010 ～2019）年期间，主要为小孢子菌属感染，但2016 年以后，断发毛癣菌感染开始快速上升［11］。

在中国，建国后70 余年来头癣变迁趋势更为明显，上世纪（50 ～60）年代，黄癣在我国大面积流行，江苏、湖北、河南、安徽、新疆、宁夏等省份尤为突出，给儿童健康带来极大的影响［12］。进入上世纪80 年代，亲人型皮肤癣菌（须癣毛癣菌和紫色毛癣）成为中国大陆地区头癣主要病原菌，分别占头癣所有致病菌的52.30%和17.40%［13-14］。90 年代后，随着宠物热的兴起，犬小孢子菌感染引起的儿童头癣发病率明显上升，成为全国范围内的优势菌［15］。（2000 ～2010）年的10 年中，我国头癣主要病原菌变化不大，犬小孢子菌依然是第一位的致病菌，然而我国东部地区亲人性的紫色毛癣菌感染率较高［16］。

近十年，我国头癣的主要病原菌为犬小孢子菌、紫色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌和红色毛癣菌，大部分地区犬小孢子菌居于首位［17-19］，紫色毛癣菌主要分布在湖北、江西和新疆［20-22］，安徽和山东报道的头癣则以须癣毛癣菌为主［23-24］。

2 头癣的诊断

2.1 真菌镜检和真菌培养仍然是头癣诊断的经典方法，真菌直接镜检可以简单快速的确定真菌感染的存在，但不能确定菌种。真菌培养能保留菌种，通过鉴定明确病原菌。

2.2 分子生物学方法分子生物学方法是头癣病原菌鉴定快速准确的方法［25-27］，也可以用于头癣传染源和传播途径的寻找［28-29］。应用rDNA-ITS 序列分析鉴定是应用较多的方法［30］，该法在真菌鉴定中的敏感性与特异性都较为理想［31］，该方法还可以直接从临床标本中鉴定感染菌种。

2.3 皮肤镜检查近年来随着影像学技术在皮肤科学领域的广泛应用，皮肤镜在头癣诊断中的价值也得到重视。文献报道显示，逗号发（comma hair）、开瓶器样螺旋状发（corkscrew hair）、Z型发（zig-zag hair）、夹子形或问号发（clip or question mark）、马蹄形发（horse-shoe hair）、V 型发（V-shaped hair）、肘形发（elbow-shaped hair）、黑点发（black dot）、断发（short broken hair）、毛周管鞘（perifollicular scaling）是头癣皮肤镜下的主要表现［32-34］，对于头癣的诊断及治疗效果评价具有参考价值［35-37］。Kumar 等研究发现，毛周管鞘结合逗号发、断发及黑点征诊断头癣的敏感性达98.97%［38］，皮肤镜做为一种简便快捷的检查方法，不仅可以在真菌培养结果出来之前对头癣做出初步诊断［39］，也有助于头癣治疗效果的评估。

3 头癣的治疗

头癣治疗的目标是清除致病菌、尽快消除炎症，尽可能减少瘢痕及阻断传播。治疗原则以系统药物治疗为主，外用药为辅，同时需要对污染物和污染环境进行消毒除菌，预防传染和再感染。

头癣系统治疗的抗真菌药物主要选择灰黄霉素、特比萘芬和伊曲康唑连续口服［40-41］，也推荐使用氟康唑［42］。灰黄霉素是头癣治疗的经典药物。在美国，灰黄霉素仍然是治疗头癣的首选药物，但在我国已经较少使用。灰黄霉素治疗儿童头癣剂量为（15 ～25）mg/（kg·d），成人为1g/d，分两次口服，连续服药（6 ～8）周［42］。特比萘芬在头癣治疗中应用较为广泛，美国（FAD）批准该药可用于2 岁以上儿童。治疗儿童头癣，体重＜20kg，62.50mg/d，体重（20 ～40）Kg，125mg/d，体重＞40Kg，剂量同成人，250mg/d，疗程（4 ～8）周。伊曲康唑也可用于2岁以上儿童，剂量（3 ～5）mg/（kg·d），每日1次或分两次服用，疗程（4 ～8）周。氟康唑治疗儿童头癣的应用相对较少，治疗头癣儿童剂量为（3 ～6）mg/（kg·d），成人（100 ～200）mg/d，每日1次口服，疗程（4 ～8）周。

头癣治疗过程中发现，不同皮肤癣菌属，乃至同属不同种皮肤癣菌对不同抗真菌药物的敏感性不同。研究表明，灰黄霉素对小孢子菌更有效，而特比萘芬对毛癣菌感染敏感，伊曲康唑对小孢子菌头癣和毛癣菌感染头癣的疗效无差异，氟康唑对毛癣菌和小孢子菌所致头癣的治疗效果与灰黄霉素相当［43-44］，特比萘芬对小孢子菌感染所致的头癣，疗程需要适当延长至（6 ～8）周。在真菌培养与鉴定结果出来之前，推荐特比萘芬作为头癣的一线治疗，待菌种鉴定结果出来后根据需要再进行调整［45］。

近年来，头癣病原菌耐药的问题在一些文献中开始提出，值得临床重视。一项临床研究显示，体外药敏实验结果红色毛癣菌分离株对酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、灰黄霉素及特比萘芬的耐药率高达100%，21.10%的红色毛癣菌分离株对克霉唑和咪康唑耐药，疣状表皮癣菌则对所有抗真菌药物均耐药，而铁锈色小孢子菌和须癣毛癣菌对克霉唑、咪康唑和特比萘芬敏感率为100%［46］。而以色列一项研究发现氟康唑治疗头癣的失败率达27%［47］。Sacheli 等对分离自头癣的须癣毛癣菌进行了耐药基因检查，发现5 株存在角鲨烯环氧化酶基因序列（SQLE）突变，其中1 株体外药敏试验结果显示特比萘芬耐药（MIC 4mg/L）［48］。这些报道的结果差异较大，尚难以对头癣病原菌的耐药做出客观评价，对于头癣病原菌耐药的状况需要更多的研究。