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儿童头癣的流行与诊治现状

2022-11-23曾跃芬李红宾

皮肤病与性病 2022年3期
关键词:孢子病原菌耐药

曾跃芬,李红宾

(昆明医科大学第一附属医院皮肤科,云南 昆明 650032)

头癣是皮肤癣菌引起的头皮和头发的感染性疾病,是儿童最常见的浅部真菌感染性疾病[1]。由皮肤癣菌感染引起的强烈的炎症反应,可致永久性脱发,严重影响患儿的身心健康[2]。了解头癣的流行现状,对于本病的治疗与预防具有指导意义。

1 国内外头癣的流行

头癣主要通过直接或间接接触患者或患病的动物、污物而传染,易在学校和家庭中传播,有时也可引起小范围的流行。头癣流行状况在过去的几十年里不断发生变化,其流行状况在不同人群、不同地区及不同时间段存在较大差异,气候、卫生条件、宿主免疫状态,抗真菌药物的使用、病原菌耐药性的产生,以及其他影响皮肤癣菌迁移的因素均影响头癣的流行病学。

在20 世纪早期的欧洲,奥杜盎小孢子菌和许兰毛癣菌占主导地位,这两种都是亲人性皮肤癣菌,主要通过人传人的方式传播。其后几十年内,亲动物性皮肤癣菌感染率不断上升,这些致病性皮肤癣菌由动物传染给人,以犬小孢子菌和须癣毛癣菌常见。头癣流行病学和生物学的变化,与地理环境因素、遗传易感性和人口流动等很多因素相关[3,4]。头癣在主要分布在经济欠发达地区,在学龄儿童中呈现较高的流行率,主要通过共同使用污染的帽子、梳子、毛巾和理发用具等传播。近十年,国外头癣的报道主要来自非洲和亚洲。尼日利亚几项儿童头癣的调查显示,儿童头癣感染率在15.40%~75.70%,红色毛癣菌、须癣毛癣菌、铁锈色小孢子菌、犬小孢子菌和奥杜盎小孢子菌是主要病原菌,26.70%存在(2 ~4)种皮肤癣菌共感染,主要是小孢子菌与毛癣菌[5-7]。一项肯尼亚[8]的研究显示,(3 ~14)岁儿童头癣发病率高达81.30%,断发毛癣菌是主要病原菌。44%的儿童存在多重感染,其中30%为毛癣菌和小孢子菌共感染,6%为毛癣菌与表皮癣菌共感染,2%为小孢子菌属与表皮癣菌属共感染,有6%患者同时有三种菌属的共感染。(2013 ~2014)年埃及儿童头癣病原菌组成发生变化,犬小孢子菌正在取代紫色毛癣菌成为埃及头癣的主要病原菌。调查期间内,犬小孢子菌是头癣第一位的病原菌,其次是奥杜盎小孢子菌,分别占52%和36%,同时发现40.80%儿童家庭成员存在真菌感染[9]。Yasmeen 等报道,印度儿童头癣主要发生在(3 ~9)岁,头癣临床类型以白癣为主,断发毛癣菌是主要病原菌[10]。在以色列,(2010 ~2019)年期间,主要为小孢子菌属感染,但2016 年以后,断发毛癣菌感染开始快速上升[11]。

在中国,建国后70 余年来头癣变迁趋势更为明显,上世纪(50 ~60)年代,黄癣在我国大面积流行,江苏、湖北、河南、安徽、新疆、宁夏等省份尤为突出,给儿童健康带来极大的影响[12]。进入上世纪80 年代,亲人型皮肤癣菌(须癣毛癣菌和紫色毛癣)成为中国大陆地区头癣主要病原菌,分别占头癣所有致病菌的52.30%和17.40%[13-14]。90 年代后,随着宠物热的兴起,犬小孢子菌感染引起的儿童头癣发病率明显上升,成为全国范围内的优势菌[15]。(2000 ~2010)年的10 年中,我国头癣主要病原菌变化不大,犬小孢子菌依然是第一位的致病菌,然而我国东部地区亲人性的紫色毛癣菌感染率较高[16]。

近十年,我国头癣的主要病原菌为犬小孢子菌、紫色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌和红色毛癣菌,大部分地区犬小孢子菌居于首位[17-19],紫色毛癣菌主要分布在湖北、江西和新疆[20-22],安徽和山东报道的头癣则以须癣毛癣菌为主[23-24]。

2 头癣的诊断

2.1 真菌镜检和真菌培养 仍然是头癣诊断的经典方法,真菌直接镜检可以简单快速的确定真菌感染的存在,但不能确定菌种。真菌培养能保留菌种,通过鉴定明确病原菌。

2.2 分子生物学方法 分子生物学方法是头癣病原菌鉴定快速准确的方法[25-27],也可以用于头癣传染源和传播途径的寻找[28-29]。应用rDNA-ITS 序列分析鉴定是应用较多的方法[30],该法在真菌鉴定中的敏感性与特异性都较为理想[31],该方法还可以直接从临床标本中鉴定感染菌种。

2.3 皮肤镜检查 近年来随着影像学技术在皮肤科学领域的广泛应用,皮肤镜在头癣诊断中的价值也得到重视。文献报道显示,逗号发(comma hair)、开瓶器样螺旋状发(corkscrew hair)、Z型发(zig-zag hair)、夹子形或问号发(clip or question mark)、马 蹄 形 发(horse-shoe hair)、V 型 发(V-shaped hair)、肘形发(elbow-shaped hair)、黑点发(black dot)、断发(short broken hair)、毛周管鞘(perifollicular scaling)是头癣皮肤镜下的主要表现[32-34],对于头癣的诊断及治疗效果评价具有参考价值[35-37]。Kumar 等研究发现,毛周管鞘结合逗号发、断发及黑点征诊断头癣的敏感性达98.97%[38],皮肤镜做为一种简便快捷的检查方法,不仅可以在真菌培养结果出来之前对头癣做出初步诊断[39],也有助于头癣治疗效果的评估。

3 头癣的治疗

头癣治疗的目标是清除致病菌、尽快消除炎症,尽可能减少瘢痕及阻断传播。治疗原则以系统药物治疗为主,外用药为辅,同时需要对污染物和污染环境进行消毒除菌,预防传染和再感染。

头癣系统治疗的抗真菌药物主要选择灰黄霉素、特比萘芬和伊曲康唑连续口服[40-41],也推荐使用氟康唑[42]。灰黄霉素是头癣治疗的经典药物。在美国,灰黄霉素仍然是治疗头癣的首选药物,但在我国已经较少使用。灰黄霉素治疗儿童头癣剂量为(15 ~25)mg/(kg·d),成人为1g/d,分两次口服,连续服药(6 ~8)周[42]。特比萘芬在头癣治疗中应用较为广泛,美国(FAD)批准该药可用于2 岁以上儿童。治疗儿童头癣,体重<20kg,62.50mg/d,体重(20 ~40)Kg,125mg/d,体重>40Kg,剂量同成人,250mg/d,疗程(4 ~8)周。伊曲康唑也可用于2岁以上儿童,剂量(3 ~5)mg/(kg·d),每日1次或分两次服用,疗程(4 ~8)周。氟康唑治疗儿童头癣的应用相对较少,治疗头癣儿童剂量为(3 ~6)mg/(kg·d),成人(100 ~200)mg/d,每日1次口服,疗程(4 ~8)周。

头癣治疗过程中发现,不同皮肤癣菌属,乃至同属不同种皮肤癣菌对不同抗真菌药物的敏感性不同。研究表明,灰黄霉素对小孢子菌更有效,而特比萘芬对毛癣菌感染敏感,伊曲康唑对小孢子菌头癣和毛癣菌感染头癣的疗效无差异,氟康唑对毛癣菌和小孢子菌所致头癣的治疗效果与灰黄霉素相当[43-44],特比萘芬对小孢子菌感染所致的头癣,疗程需要适当延长至(6 ~8)周。在真菌培养与鉴定结果出来之前,推荐特比萘芬作为头癣的一线治疗,待菌种鉴定结果出来后根据需要再进行调整[45]。

近年来,头癣病原菌耐药的问题在一些文献中开始提出,值得临床重视。一项临床研究显示,体外药敏实验结果红色毛癣菌分离株对酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、灰黄霉素及特比萘芬的耐药率高达100%,21.10%的红色毛癣菌分离株对克霉唑和咪康唑耐药,疣状表皮癣菌则对所有抗真菌药物均耐药,而铁锈色小孢子菌和须癣毛癣菌对克霉唑、咪康唑和特比萘芬敏感率为100%[46]。而以色列一项研究发现氟康唑治疗头癣的失败率达27%[47]。Sacheli 等对分离自头癣的须癣毛癣菌进行了耐药基因检查,发现5 株存在角鲨烯环氧化酶基因序列(SQLE)突变,其中1 株体外药敏试验结果显示特比萘芬耐药(MIC 4mg/L)[48]。这些报道的结果差异较大,尚难以对头癣病原菌的耐药做出客观评价,对于头癣病原菌耐药的状况需要更多的研究。

4 小结

过去的几十年里,头癣流行状况、病原学发生了很大的变化,其诊断方法有了较大进步,皮肤镜检查、分子生物学检查方法逐步普及,治疗也更加规范。随着社会、经济的发展,以及人们卫生条件和生活方式的改变,头癣的流行病学仍在变迁,致病菌耐药性的问题也逐渐凸显,对头癣的动态研究仍然十分必要。

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