原发性皮肤隐球菌病一例

王立程 陈东科 朱 雄 林于金 钟 山 何吕芬

海南省三亚市人民医院中心实验室,海南三亚,572000

隐球菌病(cryptococcosis)是由隐球菌(cryptococcus)引起的一种亚急性或慢性真菌病。隐球菌是一种条件致病真菌,可侵犯免疫低下人群的组织和脏器,主要累及中枢神经系统、肺部、皮肤和骨骼,亦可经血行播散至全身各脏器[1-3]。本文报道1例原发性皮肤隐球菌病的诊疗过程,以期提高临床医生及微生物检验技术人员对该类疾病的认识,并对相关文献进行复习。

1 临床资料

1.1 现病史 患者,女,76岁。于2021年12月1日首次入院。患者15天前无明显诱因右前臂及手背出现红、肿、热、痛,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气促,无腹痛、腹胀、腹泻,无右上肢活动受限,起病后自行包草药治疗,(具体药物不详),红肿症状未改善,5天前到当地卫生院就诊,给予抗感染、输液治疗(具体药物不详),症状未见明显好转,并逐渐加重,红肿明显,右前臂和手背皮肤有破溃。 伴右上肢活动受限。诊断考虑:1.右前臂、右手背皮肤软组织感染伴缺损;2.高血压2级高危组;3.蜂窝性组织炎;4.双肺慢性炎症;5.主动脉粥样硬化;6.低蛋白血症;7.电解质紊乱(低钾低磷低镁);8.继发性血小板增多;9.轻度贫血。

1.2 既住史 既往有高血压病史1年,收缩压最高160 mmHg,未规律口服降压药,未监测血压。

1.3 体格检查 体温:36.5℃,脉搏:97次/分,呼吸:20次/分,血压:159/80 mmHg,体重:41 kg,身高:148 cm。 发育正常,营养不良,消瘦,神志清晰。双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音。皮肤科查体:右前臂肿胀明显,皮肤潮红,块状风团(图1a),右前臂远端6 cm处可见一破溃,大小约2.0 cm×1.0 cm,可见脓性分泌物渗出(图1a),皮温高,轻压痛,右前臂活动受限,右前臂末端血供尚可,右手握拳受限。查体患者身体其他部位皮肤完整性好。

图1 1a:患者入院时右前臂皮损;1b:右上肢伤口扩创+VSD负压吸引手术治疗后;1c:治疗14天后皮损明显好转;1d:患者行游离植皮手术治疗;1e:治疗60天后,患者皮损基本愈合

1.4 实验室检查 白细胞7.20×109/L,中性粒细胞百分含量81.5%; 肝功能、血清电解质无异常,超敏C反应蛋白65.78 mg/L, 血清淀粉样蛋白A 87.8 mg/L,白介素23.40 pg/mL。

2 病原学检查

患者入院后行右上肢伤口扩创和真空负压封闭引流手术(VSD负压吸引术)治疗(图1b)。留取扩创手术中的脓液进行涂片检查、细菌培养及真菌培养。脓液涂片革兰染色,镜下可见大量酵母样真菌孢子,菌体外周有荚膜包绕,菌体呈紫色正圆形、大小不一,符合隐球菌镜下形态学特征[1,3](图2a、2b)。留取血清样本进行隐球菌荚膜多糖抗原检测(CrAg antigen laeral flow assays,CrAg LFA),结果为阳性(图3)。取皮损处脓液接种于沙氏琼脂培养基,35℃培养3天后可见酵母样菌落生长,呈乳白色,取其菌落进行飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定为新生隐球菌(图4),置信度为99.9%。

图2 2a:右手臂脓液涂片检查隐球菌形态(箭头示);2b:脓液真菌培养菌落形态(箭头示) 图3 血清隐球菌荚膜抗原实验阳性

图4 飞行时间质谱结果

3 药敏实验

目前美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institude ,CLSI)没有隐球菌药敏折点的判断标准。只有流行病学折点(Epidemiologic cutoff value,ECV),根据EVC可将隐球菌分为野生型(没有获得耐药)和非野生型(有获得性耐药)。该菌株药敏结果(表1)。药敏结果显示氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均为野生型。

表1 患者新型隐球菌药敏结果

4 临床治疗情况

入院后行右上肢伤口扩创+VSD负压吸引手术治疗,予静脉滴注氟康唑200 mg/d和口服氟康唑 150 mg/d。7d后创面逐渐缩小,部分结痂无渗出液,治疗14 d后皮损明显好转,感染得以控制(图1c)。随后行游离植皮手术治疗(图1d)。出院后继续予口服氟康唑 150 mg/d,连续给药60天后皮损基本愈合(图1e)。

5 讨论

临床微生物检验在临床抗感染疾病中具有重要地位,对临床在感染性疾病的诊断、用药、治疗和疗效评估等方面具有指导作用[4,5]。

隐球菌是一种广泛分布于自然界,如土壤,鸽子或者其它鸟类粪便中,菌体具有厚荚膜,是一种重要的条件致病菌。人体吸入后会导致原发性肺部感染,继而播散至中枢神经系统、骨骼和皮肤等。由血源播散引起的皮肤软组织感染,称为继发性皮肤隐球菌病[6]。常引起免疫缺陷的患者感染,特别是艾滋病患者[7]。隐球菌也会经皮肤接触或肺吸入感染免疫力正常的人群[8,9]。 隐球菌引起的皮肤感染临床表现为传染性软疣样带有脐凹的损害,有时伴有皮肤溃疡、化脓、坏死和蜂窝组织炎等临床症状[10]。直接接触隐球菌引起的皮肤软组织感染,称为原发性皮肤隐球菌病[11]。

隐球菌的分离培养较其他常见病原菌生长缓慢,且临床表现不典型,很容易造成误诊、漏诊[12]。流行病学史对隐球菌病的初诊很重要,有接触史的患者要首先进行隐球菌的排查。本例患者居住在农村,家有养殖鸡、鸭等动物,在无明显诱因下出现右前臂红肿热痛,皮损、风团样,出现糜烂、溃疡,伴有淡红色黏稠脓液和组织性蜂窝炎等的症状。结合涂片形态学检查、真菌培养CrAg-LFA及质谱结果,明确诊断为皮肤隐球菌病。隐球菌引起的皮肤感染多为继发性感染、原发性皮肤感染罕见;大部分是先由肺部感染引起、再经过血流播散到皮肤组织引起的感染[13]。本研究病例无免疫功能受损,肺部影像学表现为普通的慢性炎症,不具有隐球菌感染的影像学表现,排除中枢神经、骨骼等全身感染,故考虑原发性皮肤感染。

Belda等[10]报道了一例80岁男性患者,右前臂损伤后发生的原发性隐球菌皮肤感染,氟康唑治疗5个月后皮肤损伤愈合。Belda等[10]强调免疫功能正常的患者发生原发性皮肤隐球菌感染很罕见,但老年人免疫功能低下,较容易感染。雷小英等[6]报道了一例无基础疾病的67岁女性患者,被污染的秸秆划伤后发生的原发性隐球菌皮肤感染,墨汁染色示菌体荚膜不明显,可能感染的是荚膜突变株,因侵袭力弱而没有发生播散,唑氟康唑治疗60天后皮损基本愈合。目前已知的隐球菌种属超过70个,致病菌主要是新生隐球菌。新生隐球菌按血清学分为 A、B、C、D及AD型,我国以A型多见[14]。Chung等[15]在没有播散性感染的猫鼻部发现新型隐球菌B-4551 型,此菌株四肽重复序列基因(CCN1)缺失赖氨酸残基,导致菌株于37℃生长受损;重新引入CCN1后,温度耐受性和毒力恢复,引起小鼠致死性全身性感染,证明了原发性皮肤隐球菌病的发生,与菌株基因及局部皮肤组织的生长条件有关。不同类型隐球菌病抗感染治疗方案存在差异,隐球菌感染诊治专家共识[16-18]推荐: 皮肤隐球菌病可使用氟康唑 200～400 mg,1次/d 抗真菌治疗1～3个月。本病例为原发性皮肤隐球菌感染,参考皮肤隐球菌病诊疗指南,入院确诊隐球菌感染后予静脉滴注氟康唑 200 mg/d和口服氟康唑 150 mg/d,治疗7 d后创面逐渐缩小,部分结痂脱落,治疗14 d后皮损明显好转,感染得以控制,随后行游离植皮手术治疗。出院后继续予口服氟康唑 150 mg/d,连续给药60 d后皮损基本愈合,治疗方案有效。有条件的实验室应该进行隐球菌的药敏试验,以防耐药菌株造成的经验治疗失败及常规经验治疗疗效不佳时的备选治疗方案用。

综上所述,微生物形态学涂片检查有助于病原菌鉴别,并对特殊标本和重要感染性疾病起到的快速指导临床经验用药的作用[19]。如果同时有 CrAg-LFA检测结果的加持,发初步诊断报告就更有信心。标本直接涂片镜检、CrAg-LFA检测结果,能够把报告时间从接收标本至诊断隐球菌感染,整个反馈过程用时不超过一小时,大大缩短了检测周转时间(turn-around time,TAT)。再一次证明微生物形态学在快速诊断感染性疾病的诊断具有良好的应用价值,实现隐球菌病的快速、合理、个体化诊治,以提高患者生存质量。