温阳通痹汤熏洗联合蜂针治疗风湿性多肌痛寒湿瘀阻证33例

欧阳增 许霞 葛逊

风湿性多肌痛的主要临床症状为颈部、骨盆、肩胛的肌肉、疼痛、僵硬,可伴有血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)升高、发热等并发症,主要发病于老年人[1]。《诸病源候论》中 “人腠理虚者,风湿气伤之,搏于血气,真邪相击于肌肤,肌肤尽痛”,患者年老体弱,常阳气不足,腠理不密,风寒湿邪易趁虚而入[2]。寒湿皆为阴邪,可遏制阳气,造成阳气流通不畅,输布失常,无法发挥阳气温熙之效,造成肌肉疼痛、僵硬;风善走行,易侵袭机体机表及上部,而寒湿趋下,故该病病位以颈部、肩胛带为主、下肢以盆骨、下肢肌肉为主[3]。中药熏洗是中医外治的特色疗法,可透皮吸收,直接作用于病变部位,加快药物吸收,适合长期治疗[4]。蜂针起效较快,产生的类温针灸作用可持续数日,发挥持续的祛寒除湿之效,与中药合用效果更佳[5]。本研究基于风湿性多肌痛多为“寒湿瘀阻证”的病机特点,拟在常规治疗基础上,加用温阳通痹汤熏洗联合蜂针治疗,以期提高风湿性多肌痛的临床疗效,结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取安徽中医药大学第二附属医院在2019年3月至2023年1月间收治的71例风湿性多肌痛寒湿瘀阻证患者,随机数字表法分为对照组35例和研究组36例。对照组中脱落2例(1例出现干扰治疗的疾病,1例未按规定服药)剩余33例中男5例,女28例,年龄50～79(65.32±7.10)岁,病程2～6(3.82±1.20)个月,受累关节分为双肩双髋关节27例、双肩单髋关节4例、双肩2例。研究组中脱落3例(1例失访,1例要求退出,1例由研究者判定出现安全性因素退出)剩余33例中男7例,女26例,年龄51～78(65.99±7.84)岁,病程2～6(3.90±1.13)个月,受累关节分为双肩双髋关节26例、双肩单髋关节4例、双肩3例。两组的临床资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本文经安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会批准(批准号:201901071)。

1.2 纳入标准

(1)参考《风湿性多肌痛诊治指南(草案)》[6]中风湿性多肌痛的诊断标准;(2)初诊患者,近1个月未进行糖皮质激素、免疫抑制剂、抗风湿等相关治疗;(3)患者自愿签署知情同意书;(4)寒湿瘀阻证以《中药新药临床研究指导原则》[7]为准,主症为关节刺痛、晨僵、冷痛、肿胀、屈伸不利,次症为肢体沉重、口淡不渴、肌肤干燥、倦怠乏力、恶风怕寒、倦怠乏力,舌暗有瘀斑苔白腻,脉细数。

1.3 排除标准

(1)颞动脉炎、巨细胞动脉炎等病变;(2)心脑血管、肝肾功能、肺功能不全;(3)其他自身免疫、内分泌、造血多种病变;(4)其他病变感染病变;(5)痛风、骨性关节炎、软骨钙质沉着、羟基磷灰石晶体病等其他病变;(6)过敏体质;(7)精神疾患。

1.4 脱落标准

(1)出现干扰继续治疗的疾病;(2)由研究者判定出现安全性因素退出研究;(3)患者各种原因主动要求退出;(4)失访或无法继续医学观察;(5)患者未按规定服药。

1.5 分组与治疗

对照组:进行西药常规治疗,口服醋酸泼尼松片(天津力生制药有限公司,5 mg/片,批号:190207、200201、210302、220109),1次/天,10 mg/次,口服甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司,批号:20181203、20191107、20201013、20210917、20220817,2.5 mg/片),1次/天,1片/次。

研究组:在对照组基础上,运用温阳通痹汤熏洗联合蜂针治疗,处方:透骨草30 g,附子先煎、川芎、葛根、炒白术、延胡索、葛根各15 g,羌活、桃仁、砂仁、红花、防风、桂枝、干姜各10 g,细辛3 g、炙甘草6 g;随症加减,痛甚者,乳香、三七各10 g;夜不能寐者,合欢皮、夜交藤各10 g;焦虑者,白芍、柴胡各10 g;由安徽中医药大学第二附属医院药剂科统一煎制,每剂取汁200 mL存放于真空袋内,治疗时患者将药液倒出并配1 L的开水,将病变关节置于蒸气上方进行熏蒸,待水温至40℃左右时,使用药液对患处进行淋洗,间接添加开水以保持水温在40℃,每日治疗1次,每日1剂,每次至少40分钟,连续治疗4周。同时联合蜂针治疗,选取足三里、肾俞、血海、受累关节的阿是穴,患者首先进行蜂针皮试,选取一侧足三里,常规清洁消毒皮肤后,使用镊子选取中华蜜蜂蜇刺入穴位,然后立即拔出,观察蜂针部位的反应情况及全身有无其他不适反应,在无全身反应情况下,局部反应越大,治疗效果越明显。1次皮试实验通过后,即可进行蜂针治疗,充分暴露针刺部位,常规清洁消毒皮肤后,使用镊子夹住中华蜜蜂活蜂的腰部,将蜇刺入腧穴,留针10分钟后,拔出蜂刺,初始治疗每穴1只蜂蜇,连续治疗3次后,每穴2只蜂蜇持续治疗,隔日治疗1次。两组在治疗4周统计治疗效果。

1.6 观察指标

1.6.1 中医疗效比较 根据《中药新药临床研究指导原则》的标准[7],对寒湿瘀阻证中主症以“无-0、轻-2分、中-4分、重-6分”计分,次症以“无-0、轻-1分、中-2分、重-3分”计分,规定:(1)痊愈,主次症基本消失,理化指标复常,中医积分降低至少95%;(2)显效,主次症、理化指标明显好转,中医积分降低至少70%;(3)有效,主次症、理化指标好转,中医积分降低至少30%;(4)无效,主次症、理化指标好转,中医积分降低小于30%;总有效率(%)=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.6.2 病情比较 在治疗前后,使用风湿性多肌痛活动评分量表(polymyalgia rheumatoid-ankylosing spondylitis,PMR-AS)评估患者的病情改变情况[8],包括晨僵时间、上肢举高程度、患者自评视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、医生评估VAS、CRP的水平:(1)晨僵时间由患者记录晨起受累关节的晨僵时间,以最长晨僵时间为准;(2)上肢举高程度,高于肩部记0分,等于肩部记1分,低于肩部记2分,无法举高记3分;(3)VAS,10 cm的刻度尺,0-无痛,10-无法忍受的疼痛,患者根据自身疼痛程度标记相应位置,记录为患者自评VAS,医师根据患者探讨程度,标记相应位置,记录为医生评估VAS;(4)患者在本院检验科进行外周血标本采集,经离心处理后保留血浆,置于-80℃恒温箱中,运用霍尔德HED-SY96A型酶标仪采用酶联免疫法测定血浆中CRP的水平,试剂盒由上海科培瑞生物公司生产。计算PMR-AS=上肢举高程度+晨僵时间(分钟×0.1)+患者自评VAS+医生评估VAS+CRP。

1.6.3 血清指标比较 在治疗前后,将血浆标本从恒温箱中取出,在博科BKI2200型全自动化学发光仪上运用化学发光免疫法,检测白细胞介素17A(interleukin 17A,IL-17A)、白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)的水平,运用魏氏法测定血浆中ESR的水平;试剂盒由上海科培瑞生物公司生产。

1.6.4 生活质量比较 在治疗前后,比较两组的生活质量综合评定问卷(generic quality of life inventory-74,GQOLI-74)评分[9],包括物质生活(因子1～4)、躯体功能(因子5～9)、心理功能(因子10～14)、社会功能(因子15～19)共四个维度,物质生活按照公式:(粗分-16)×100/64×100%,其他3个维度按照公式:(粗分-20)×100/80×100%,GQOLI-74按照公式:(粗分总和-80)×400/320×100%,生活质量越好则分值越高,该量表为自评量表,由患者独立完成,全部问卷均上缴,无遗漏,由同一主治医师进行评分统计。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 中医疗效比较

治疗4周后,研究组患者的总有效率明显高于对照组,组间差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组风湿性多肌痛寒湿瘀阻证患者的中医疗效对比(例)

2.2 患者的病情程度比较

治疗前两组的PMR-AS及各项指标无明显差异(P>0.05);两组治疗后的PMR-AS及各项指标显著降低(P<0.05);治疗后研究组的PMR-AS及各项指标低于对照组,经统计学比较,组间差异明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组风湿性多肌痛寒湿瘀阻证患者的PMR-AS及各项指标比较

2.3 患者的血清指标比较

治疗前两组的IL-17A、IL-6、ESR无明显差异(P>0.05);两组治疗后的IL-17A、IL-6、ESR明显低于治疗前,且研究组治疗后低于对照组,组间差异明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组风湿性多肌痛寒湿瘀阻证患者的IL-17A、IL-6、ESR比较

2.4 患者的生活质量比较

治疗前两组的GQOLI-74及各项评分无明显差异(P>0.05)。两组治疗后的GQOLI-74及躯体、心理、社会功能评分高于治疗前(P<0.05),且研究组治疗后的各项评分高于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组风湿性多肌痛寒湿瘀阻证患者的GQOLI-74及各项评分比较分)

3 讨论

风湿性多肌痛为临床常见炎症性病变,发病率随年龄增长而增加,65岁以上为高发人群[10]。中医将风湿性多肌痛归为“肌痹”的病症范畴,中医认为机体年老体弱,常阳气不足,易感风寒湿邪,正不胜邪,病久入络,导致气滞血瘀,不通则痛;脉络阻滞,肌肤失养出现肌肉疼痛、僵硬等症状;另一方面风寒湿邪侵入肌肤,影响气血津液运行,产生痰浊、瘀血[11]。《类证治裁》中 “诸痹皆正气为邪所阻,无法宣行,气血凝滞,久而成痹”,痰浊、瘀血是风湿性多肌痛的致病因素及病理产物,气推动血行,气虚则血行不畅,瘀血内生,即气虚血瘀; 气行则血行, 气滞则血瘀[12]。《医学传心录》言:

“风寒湿气侵入肌肤,津液不清,变痰饮或成瘀血,造成麻木不仁,作痛走注。”结果表明,阳气不足、不通,风寒湿邪外侵,均可产生瘀血、痰浊,继而化热生火,伤及阳气,进一步加重阳气亏虚,阻碍阳气运行,输布失常,导致该病缠绵反复[13]。

该病认为风湿性多肌痛病位在筋肉,较骨骼表浅,遍及全身,内服药物难以到达,加之病变分布广泛,内服药物难以充分发挥疗效,故本研究选用温阳通痹汤熏洗治疗。中医熏洗可根据病变部位进行治疗,使药液与热量发挥协同作用,通过调节温度控制治疗力度,显著增强治疗效果,现代研究发现中医熏洗能增加皮肤刺激,促进局部新陈代谢,扩张血管,改善血液循环及淋巴循环,显著促进药物经皮吸收,提高局部药物浓度[14]。该病病变部位以身体背侧为主,背侧属阳,应用中药熏洗法治疗不仅可祛邪外出,还能助阳化气,增强机体抗病能力[15]。温阳通痹汤方中以附子、桂枝用作君药;附子擅行,能驱除寒湿;桂枝能温阳通脉;干姜、桃仁、当归、红花用作臣药,干姜能温通四肢;当归、红花、桃仁能祛瘀、活性;其余药用为佐使药,延胡索、川芎活血、行气、止痛;透骨草、细辛、羌活祛湿、通络、止痛;防风可祛风除湿;葛根能升阳通络;炒白术、砂仁能健脾祛湿;炙甘草调和全方。共同发挥温阳通痹、祛风除湿、行气止痛、活血祛瘀的功效。同时本文联合蜂针治疗,蜂针是种将针、药、灸三者相结合的复合疗法,利用经络穴位刺激,疏筋通络,扶正祛邪,蜂蜇能使局部灼痛或潮红与温针效果类似,从而发挥温经通络之效[16];蜂毒中含有大量的多肽类、脂类、酶类物质,能刺激皮肤淋巴系、神经系统、腺体系统,发挥抗炎作用,改善微循环的镇痛的作用,还能促进机体新陈代谢,提高免疫能力[17]。本文结果显示,与单纯西药常规治疗相比,患者运用温阳通痹汤熏洗联合蜂针治疗4周后的总有效率明显更高,PMR-AS及各项评分的降低程度明显高于对照组。结果提示,温阳通痹汤熏洗联合蜂针有助于提高风湿性多肌痛的临床疗效,进一步减轻晨僵、疼痛、活动受限等症状,控制病情发展。

IL-6是常见的炎症因子,参与风湿性多肌痛的发生与发展,能促使多种急性期蛋白的合成,与病变的活动程度密切相关[18]。IL-17A是促炎因子,能介导多种炎症因子的分泌,引发炎症级联反应,促进加重风湿性多肌痛的组织损伤[19]。ESR与风湿性多肌痛的疾病严重程度密切相关[20]。结果显示,研究组中IL-17A、IL-6、ESR降低程度比对照组高。结果提示,温阳通痹汤熏洗联合蜂针可显著减轻炎症反应。还发现,研究组的GQOLI-74及各项评分升高程度优于对照组。提示,温阳通痹汤熏洗联合蜂针有助于提高风湿性多肌痛的生活质量。

综上所述,本研究充分运用中医外治手段,中医熏洗与蜂针发挥了协同作用,显著提高了风湿性多肌痛的临床治疗效果,值得临床推广使用。