血府逐瘀汤治疗成人过敏性紫癜验案一则

赵月纯 张玉衡 张宁馨 刘明玥 郭红 宋坪

1 病案摘要

患者,女,76岁,2022年6月18日进食虾蟹后复遇天气炎热,胸腹部出现散在红色丘疹斑片,且逐渐增多。2日内斑片泛起胸腹,斑色红肿,皮肤发热,患者遂于2022年6月21日前往我院皮肤科门诊就诊,刻下症见:前胸、腹部、四肢近端内侧暗红丘疹斑片,压之不褪色,无痒痛,胸部可见少许抓痕,口干,心中燥热,情绪急躁,二便可,眠差,前半夜入睡困难,舌体胖大有齿痕、苔黄,脉弦。免疫球蛋白E(immunoGlobin E,IgE)检查示:10.08;西医诊断:过敏性紫癜;中医诊断:紫癜风(气虚不摄证);处方:党参10 g、 白术10 g、 茯苓10 g、 木香10 g、黄芪10 g、当归10 g、远志10 g、仙鹤草30 g、小蓟20 g、墨旱莲20 g、槐花炭10 g、棕榈炭10 g、地黄炭20 g、黄连3 g、甘草10 g,共14剂,水煎服,早晚分服。

2022年7月20日二诊:患者诉皮疹较前变化不明显,前胸仍有出血性斑片,颜色紫红,时有腹痛,大便次数增多至1日4次,质可,后背凉,前胸燥热,夜间尤甚,眠差,脉弦,舌质淡胖苔薄黄。重新辨证为:“胸中血府血瘀”证,予血府逐瘀汤加减,处方:柴胡9 g、桔梗10 g、桃仁10 g、红花6 g、当归10 g、生地20 g、川芎10 g、白芍20 g、枳壳10 g、牛膝15 g、甘草10 g、黄芪10 g、升麻6 g、葛根20 g,共7剂,煎服法同上。

5日后(2022年7月25日)患者微信诉皮疹已经大部分消退,后背凉、前胸燥热的症状已消失。见图1～2。

图1 患者服用血府逐瘀汤3剂后(2022年7月23日)

图2 患者服用血府逐瘀汤5剂后(2022年7月25日)

2022年8月3日三诊,患者因进食鲤鱼后前胸复发少许出血性红斑,自觉皮肤发热,手扪之不热,纳眠可,二便调,复查生化、凝血、尿便常规等各项指标均在正常范围。复予上方加减:柴胡9 g、 桔梗10 g、 桃仁10 g、 红花6 g、 当归10 g、 生地20 g、 川芎10 g、 白芍20 g、 枳壳10 g、 牛膝15 g、 甘草10 g、 黄芪10 g、 升麻6 g、 三七3 g、淡豆豉10 g,共3剂,煎服法同上。

此后随访患者2月,皮疹再未复发。

2 讨论

过敏性紫癜是一种影响全身小血管的变态反应性皮肤病,主要发生于3～10岁的儿童,较少累及成人,常根据临床表现的不同分为:单纯型(皮肤型)、肾型、关节型、腹型及混合型与少见型五类,常以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛、肾损害为主要表现[1]。单纯型过敏性紫癜好发于臀部及下肢,认为与重力导致的IgA沉积有关[2]。中医将其归于“紫癜风”“葡萄疫”“血风疮”范畴[3],以“风、湿、热、毒、瘀、虚”为其常见病因,常用清热消癜汤、归脾汤、犀角地黄汤等经典方剂治疗,收效甚佳[4]。此次患者年迈体瘦,以前胸腹部为主发过敏性紫癜,实属罕见,用常规思路补气摄血、凉血止血治疗后不效。根据其前胸燥热,后背四肢凉的特点联想到王清任《医林改错》中的“灯笼病”,重新辨证为“胸中血府血瘀”证,予血府逐瘀汤加黄芪、升麻、葛根治疗,覆杯而愈。

2.1 常规补气摄血,凉血止血不效

一诊时根据患者年高、体瘦的体质判断,加之舌体胖大的征象,复遇夏至又食性寒之虾蟹,天气炎热,基于《黄帝内经》“劳则气张”“阴虚生内热”等理论,判断患者存在气虚不摄,血溢脉外的情况。此时认为患者胸中燥热、口干、皮肤紫癜等阳热之象是由于脾胃阳虚,阴火外越所致。金元时期李东垣提出经典理论“甘温除大热”,创升阳散火汤、补中益气汤等方剂,“治男子妇人四肢发热,肌热……此病多因血虚而得之,或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之”。将脾胃气虚导致谷气积滞于中焦而发热的一大类疾病归于“升阳类”方剂治疗,多用柴胡、羌活、防风、升麻等风升生类中药。明清时期《景岳全书·血证》对此类出血性疾病的病机大致概括为火盛、气伤,“血本阴精,不宜动也,而动则病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存”。可见气虚不能摄血,气郁化火伤血已经成为以紫癜风为代表的出血类疾病的重要治法。

同时,根据中医外科经典著作对于此病的认识,认为其病理因素大致不离风、湿、热、瘀、毒、虚,其中外因又以风邪侵袭为多,内因又多有血热[5]。譬如《血证论》认为血瘙发病“皆由血为风火扰”,用凉血地黄汤加减治疗;《洞天奥旨》治疗血风疮以补气分湿汤,认为此“血受风邪而生也”;《证治准绳·疡医》描述紫癜风的病因病机:“此皆风湿邪气客于腠理,与气血相搏,至荣卫否涩”,以龙蛇散治疗,大抵不出祛风凉血之意。

从上述中医基础理论出发,遂于一诊时拟升阳益胃汤加减方治疗,其中党参、白术、茯苓、黄芪、黄连、生甘草等药升阳气补中焦而泻阴火,配伍对症之凉血止血的小蓟、槐花炭、棕榈炭、地黄炭等药,以期标本同治散皮肤之血瘀而固中焦之阳气,然效果不佳。风热伤络证、气虚不摄证、血热妄行证本为紫癜风的常见证型,该患者存在几点特殊临床表现,为与常规过敏性紫癜不同之处,提示常规补气摄血,凉血止血法恐难奏效:(1)出血部位:紫癜风好发于臀部及双下肢,该患者皮肤紫癜发于胸腹;(2)发病年龄:紫癜风好发于3～10岁儿童,该患者已经76岁高龄;(3)寒热不明:该患者胸中燥热,夜间尤甚,而肩背发凉,四肢不温,难断其寒热属性。

2.2 怪热当从“瘀”论治

2.2.1 发热时间之怪——“晚发一阵热” 夜间发热很容易判断为阴虚发热,但一诊时予滋阴凉血药不效,患者发热更甚,正应王清任所讲:“内有瘀血,认为虚热,愈补愈瘀;认为实火,愈凉愈凝”,笔者甚感清任所述之巧妙。审证求因,该患者口干、脉弦、皮疹色暗红、前胸燥热,夜间尤甚等特点均为瘀血征象,而非单纯阴火外越。血瘀于内亦可出现阻滞气机而使津液不得上乘于口,阳气不得发越四肢。《灵枢·痈疽篇》描述发热病机“营气稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热”,《金匮要略》中对血瘀病人的描述有“病者如热状, 烦满,……其脉反无热”,“暮即发热, ……手掌烦热, 唇口干燥”等,可见瘀血亦是发热的重要因素之一,且王清任指出瘀血发热的时间特点即为“晚发一阵热”,为诊断该患者瘀血发热的重要指征。

2.2.2 发热部位之怪——“身外凉,心里热” 二诊时见患者胸腹仍有大片出血性红斑,颜色紫红,患者自诉大便次数增多且前胸仍燥热难安。笔者认为一诊时凉血药过多或是患者大便次数增多的原因,但患者大便次数虽多却成形,应是脾胃之气尚未衰败,此病仍大有可治之机。重新思考其“身外凉,心里热”的特殊表现,判断此或为王清任《医林改错》中所记载的“灯笼病”,是血府逐瘀汤证的重要病症之一。“心里热”源于瘀血内结于胸中血府,气血郁结发热,“身外凉”乃是瘀血阻滞胸中阳气,使宗气不能外达,也为四逆散“阳郁肢厥”的重要体现。因此,该患者胸中燥热,肩背发凉之寒热错杂的表现,为诊断其为“胸中血府血瘀”证提供关键线索。

2.3 审证求因,“胸中血府血瘀”为主证

王清任的“胸为血府”观虽然与现代解剖不符,受历代多位医家诟病[6],但其对中医历史上瘀血辨证有举足轻重的意义。笔者认为,“胸为血府”实指包含心主血脉、肺朝百脉、宗气行呼吸而贯百脉等一系列的合作工作系统,此环节出现错漏即最易发生“胸中血府血瘀”证。结合《医林改错》全篇,王清任治病尤重气血,其中多有气血相随、血随气出等理论,其用药也开创了补气祛瘀的先河,首先认识到气虚亦可导致血瘀。并且王清任所述:“头面四肢按之跳动者,皆是气管,并非血管”,更能看出气动而血静的关系,荣血中有卫气行所以能搏动。故王清任对于“满腔皆血”的表达 ,很可能是将气与血看作整体,而“胸中”正是气血最聚集的地方。试从其经典名方“血府逐瘀汤”用药规律倒推,其中四逆散的运用正是疏肝行气,通阳解郁之功,亦可以看出其方名“血府”可能包含气与血两个方面。当把气与血之间整体看待时,此时的“血”就不是传统意义上的血,而是由中焦生化、运营在脉管以内、由卫气推动的“活血”,也是“血府”的真正含义。

故“胸中血府血瘀”包含了胸中气滞、血瘀两个关键环节,其中气郁为先,瘀血为后,气滞血瘀为疾病之根本。该患者平素情绪急躁,年老后心阳渐衰,肺气不足,为胸中血府血瘀证的形成提供条件。患者前胸紫红色出血性斑片及燥热是血瘀表现,《金匮要略》言:“痞坚之处必有伏阳。”此燥热正是瘀血引起,瘀血为本,燥热为标。背凉、夜间尤甚、眠差,是胸中气滞之证,胸中为心肺所居,布散清阳之所,背者为胸中之府,若大气不能一转,阳气不能布散周身,则后背先受累。《素问》云:“阳气者,精则养神。”神失所养,则难以安眠。究其缘由,应是患者年老体瘦,心肺阳气渐衰,无力推动气血运行,加之平素情绪急躁,又遇天气炎热进食寒凉,感受外邪,加重气血郁滞,发为紫癜。

2.4 方从法出,血府逐瘀汤为主方

既明病因,当以血府逐瘀汤专攻胸中血府血瘀,调气活血,令阳气得舒,瘀血得去。血府逐瘀汤原方如下:桃仁四钱,红花三钱,当归三钱,生地黄三钱,川芎一钱半,赤芍二钱,牛膝三钱,桔梗一钱半,柴胡一钱,枳壳二钱,甘草二钱,可以看作是四逆散加桃红四物汤加牛膝、桔梗的组成。原方载其可治“头疼 ”“胸疼”“胸不任重物”“胸任重物”“心里热名曰灯笼病”“急躁”“晚发一阵热”等19种病症,该患者正与其中数条对应。

有学者认为,血府逐瘀汤证很多是患者的自我感觉异常,如“食自胸右下”“胸不任重物”等,该患者自觉燥热而实际并无体温升高,其实为血府逐瘀汤证的典型指征之一[7]。柴胡类方也经常作为治疗精神类疾病的重点方剂,如柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神分裂证、失眠[8];小柴胡汤治疗癫痫[9];柴胡桂枝汤治疗神经衰弱综合征等[10],因此笔者猜测,血府逐瘀汤治疗此情志类疾病实际上是其中的四逆散发挥作用。其中柴胡为君,辛、苦,微寒,具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的作用,能行少阳之郁滞,《本草纲目》谓其“引少阳清气上行”;芍药为臣,苦、酸,微寒,有养血调阴,敛阴止汗,柔肝止痛,平抑肝阳之功,与柴胡配伍能防其伐肝太过,与枳实配伍能行气活血止痛。血府逐瘀汤用赤芍与桃红四物汤配伍,更加强其活血止痛之用[11],体现了治病求本的中医观念。枳实、枳壳均能行气,然枳实性烈苦降下行,枳壳性缓质轻,上部气滞多用[12],血府逐瘀汤用枳壳而不用枳实亦能体现出王清任用药风格——分部用药。

同时能体现出用药之巧妙的还有牛膝、桔梗的配伍。多有后世学者评述血府逐瘀汤中桔梗、牛膝,只一言“一升一降,并行气血”带过,更有学者提出能否用同样升提之柴、葛,同样下行之枳实、陈皮替代桔梗、牛膝的疑问[13]。笔者认为过于强调其引经报使的作用而忽略药物本身的客观作用是目前对血府逐瘀汤中桔梗、牛膝解读的一大误区。桔梗苦辛而平,归肺经而有开宣肺气,引药上行之功,《本经》言其“主胸胁痛如刀刺”,是典型的瘀血之象,且《神农本草经》亦载其有“活血利肠气”之功,可见桔梗用于血证有理有据。牛膝酸苦而平,长于逐瘀通经,补肝肾,强筋骨,利尿通淋,引血下行,那么既然血府逐瘀汤为治疗胸中血府血瘀而设,为何要用下行逐瘀之牛膝呢?唐容川评价:“王清任所著《医林改错》论多粗舛,为治瘀血最长……一书中惟此歌诀 ‘血化下行不作痨’句颇有见识。”瘀血为病理产物又是致病因素,瘀血结聚在里急需给其以出路,且其言“恶血必归于肝”,瘀血不去,心血不长,牛膝归肝肾二经,与升提之柴胡、桔梗,沉降之枳壳,畅达周身之川芎配伍,能使清气冲和,邪气消散也[14]。王清任擅长将活血药与补气药、行气药、清热药、疏肝药等组合运用,调气以活血,血府逐瘀汤正是活血化瘀药与行气疏肝药配伍的代表方剂,与该患者不仅方证对应,且用药直达病所,力专效宏,是二诊后患者疾病速愈的关键。

2.5 小结

血府逐瘀汤为王清任所创千古治瘀第一方,其立方根本在于明气血。《医林改错·气血合脉说》云:“血府之血瘀而不活,最难分辨。”因此,笔者认为把握血府逐瘀汤方证有以下几个要点:(1)全身当有典型瘀血征象,如口干、瘀斑、舌暗脉细弦等;(2)怪热当从瘀论治,体现在发热时间多于夜间阵热,发热部位局限,全身辨证可见寒热错杂。其中,“身外凉,心里热(灯笼病)”是血府逐瘀汤证应用的重要提示;(3)传统治疗思路不能奏效。正如王清任言:“小事不能开展,即是血瘀,三付可好”;(4)心肺阳气不足、平素情绪易急躁的患者更易出现胸中血府血瘀证;(5)胸中气滞是血府逐瘀汤证的关键病机,调气应与活血并重,且可通过中药的剂量、配伍、归经等达到治全身各处血瘀的目的。