老年脑出血患者早期病情观察及危险因素分析

顾仁丽，崔益秋，徐婷

脑出血是老年患者常见的神经系统疾患，具有发病急骤、病情凶险、预后不良等特点，严重威胁老年人群的身体健康，并给其家庭和社会带来沉重的经济和社会负担。目前脑出血的治疗方法有限，主要包括外科手术及内科支持对症处置。老年脑出血患者预后较差，既往研究指出33%的此类患者死于发病后半年内，尤其发病后1 个月急性期死亡率最高［1］。因而，准确地评估老年脑出血患者的病情变化有助于临床采取适当的处置方案和准确评估预后情况。目前国外有关老年脑出血患者短期预后不良的危险因素已有较多研究［2］，然而不同种族和人群的脑出血患者临床特征和预后存在较大差异［3］，故而有必要对国内此类患者进行分析，以明确其发病后早期病情变化并筛选出相关预后指标，辅助临床进行早期干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2019 年1 月至2022 年1 月于海安市人民医院就诊的285 例老年脑出血住院患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》［4］中有关自发性脑出血的标准，即有明确高血压病史，影像学检查（如头颅CT 或磁共振）证实存在脑出血，并排除凝血障碍、颅内肿瘤等因素所致的脑出血。排除标准：（1）非首次发生脑出血；（2）出血性脑梗死；（3）蛛网膜下腔出血；（4）非自发性脑出血，如由颅内肿瘤、外伤或抗凝、抗血小板药物所致的脑出血；（5）临床、实验室或影像学资料缺失。

1.2 研究方法 通过电子病历系统收集患者入院时的临床、实验室和影像学检查结果等资料。临床资料包括年龄、性别、体重指数、合并症（糖尿病、心房颤动）、吸烟史（每日吸烟1 支或以上，持续至少1 年）、饮酒（每日饮入酒精＞100 g，持续1 年或以上）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、格拉斯哥（Glasgow）评分及住院期间有无感染、消化道出血以及外科手术干预。实验室检查资料包括白细胞、血红蛋白、糖化血红蛋白（HbA1C）、活化的部分凝血酶原时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体、估算的肾小球滤过率（eGFR）、白蛋白、尿酸（UA）、三酰甘油（TG）和总胆固醇（TC）。影像学指标包括患者脑出血部位（基底节、脑干、脑叶、内囊、小脑）和脑出血体积［血肿体积（ml）=血肿长（mm）×宽（mm）×高（mm）/2］。根据患者发病后1 个月时的生存状态分为存活组（n=216）和死亡组（n=69）。

1.3 统计学处理 使用SPSS 22.0 软件对所得数据进行分析，分类变量以例数和百分比（%）表示，行χ2检验。符合正态分布的计量资料以±s表示，行t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，行非参数Mann-WhitneyU检验。将单因素比较中P＜0.1 的变量纳入二元Logistic 回归分析，明确影响患者早期预后的危险因素。采用受试者操作特征（ROC）曲线分析患者短期预后的曲线下面积（AUC）、敏感度和特异度。采用双侧检验，检验水平α=0.05。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组患者临床特征比较 所纳入的285 例患者中存活组患者216 例，死亡组患者69 例。与存活组患者相比较，死亡组患者年龄更大、入院NHISS 评分更高、Glasgow 评分更低，且出现感染和消化道出血的比例更高（P＜0.05）。见表1。

2.2 存活组与死亡组患者实验室检查结果和影像学特征比较 与存活组患者相比较，死亡组患者白细胞、HbA1C、D-二聚体、UA、TG 和脑出血体积显著增加，而血红蛋白、eGFR 和白蛋白水平均降低（P＜0.05）。见表2。

2.3 影响老年脑出血患者短期死亡的多因素分析 将表1 和表2 中P＜0.1 的变量纳入二元Logistic 回归分析，结果显示，患者入院Glasgow 评分、感染、消化道出血、白细胞、血红蛋白、D-二聚体、eGFR、白蛋白、UA 和TG 是影响老年脑出血患者短期死亡的危险因素。见表3。构建的回归方程为：F=-27.55 + 0.76×Glasgow 评分（分） + 7.18×感染（有=1；无=0） + 4.91×消化道出血（有=1；无=0） + 1.55×白细胞（×109/L） + 1.10×血红蛋白（g/L） + 6.96×D-二聚体（mg/dl）+ 0.87×eGFR［ml/（min·1.73 m2）］ +0.75×白蛋白（g/L） + 1.01×UA（umol/L） + 6.63×TG（mmol/L） + 1.16 ×脑出血体积（ml）。进一步得出老年脑出血患者短期死亡的风险模型：Y= exp（F）/［1 +exp（F）］，其中Y为死亡的概率。

表3 影响老年脑出血患者短期死亡的多因素分析

2.4 风险模型的效能 ROC 曲线提示，本研究所构建的风险模型鉴别患者1 个月是否死亡的曲线下面积为0.99（0.97～1.00），敏感度和特异度分别为98.6%和89.8%。见图1。

图1 风险模型鉴别老年脑出血患者发病1 个月时的ROC 曲线

3 讨论

在本研究所纳入的285 例患者中，共计69 例（24.21%）患者发病1 个月内死亡，这一比例与既往文献报道相一致［5-6］。老年脑出血患者多与长期未控制的高血压、动脉粥样硬化等危险因素有关。

Glasgow 评分是评估患者意识状态的常用简易量表，能够反映脑组织的损害程度。有研究发现，脑出血发病时出现意识障碍的患者其死亡风险为意识清醒患者的4 倍［7］。虽本研究单因素分析中Glasgow 评分和NHISS 评分差异均有统计学意义，但在多因素分析中NHISS 并无独立的预后评估意义。在Bhatia 等［8］研究中，脑出血患者院内死亡率为32.7%，且Glasgow 评分较低的患者院内死亡风险是评分较高患者的2.57 倍。

本研究结果表明，患者住院期间发生感染和消化道出血能显著增加患者的病死率。脑出血患者由于需要卧床，极易造成坠积性肺炎、尿路感染等院内感染。一项包含800 例脑出血患者的前瞻性、多中心研究［9］显示，发生院内感染的脑出血患者院内死亡率为16%，显著高于无感染的患者（8%）。此外，应激性溃疡是脑出血患者常见的消化系统并发症。周晓宇等［10］证实，合并应激性溃疡和消化道出血的脑出血患者死亡率显著高于无应激性溃疡的脑出血患者（78.94%vs.43.02%，P＜0.05）。鉴于此，脑出血患者应用胃黏膜保护剂能否改善预后有待进一步验证。

eGFR 和尿酸水平对脑出血患者的短期预后亦有影响。脑出血患者常需甘露醇等脱水降颅压，此药会损伤肾功能，因而在本身即有慢性肾功能不全的患者中常减量或禁用。Chang 等［11］研究发现，27%的脑出血患者会出现急性肾功能不全，甚至对患者10 年的远期生存率也造成一定的影响。尿酸水平与患者肾功能密切相关，高尿酸不仅是脑卒中的高危因素［12］，而且与患者早期死亡及功能预后不良有关［13］。

白蛋白常用来反映患者营养水平。脑出血患者长期卧床，且常合并进食困难、进食量减少等情况。猜测白蛋白水平降低可能降低患者抵抗力、增加感染概率以及降低有效血浆循环容量等机制，导致患者预后不良［14-15］。

本研究的优势在于通过临床常用的指标构建了老年脑出血患者短期预后的风险模型，具有较强的临床实用性。本研究证实该模型具有良好的效能，有助于临床识别高风险患者并采取相应的措施。然而，需要指出的是，本研究为单中心、回顾性研究，所得到的结论尚需前瞻性、多中心的研究加以证实和推广。

综上所述，本研究探讨了老年脑出血患者短期预后不良的危险因素，发现患者入院Glasgow 评分、感染、消化道出血、白细胞、血红蛋白、D-二聚体、eGFR、白蛋白、UA 和TG 是此类患者发病1 个月内死亡的危险因素，据此构建的风险模型具有较高的效能，具有一定的临床应用前景。