永久心脏起搏器植入老年患者术后并发症及远期生活质量随访观察

马洁，朱男，李晓刚，王晓亮

心脏起搏器为心血管植入型电子器械，主要通过电脉冲发放刺激心脏，从而模拟正常心脏冲动形成及传导，已成为了心脏传导功能障碍、病窦综合征等疾病的关键手术治疗方案［1］。据数据统计，每年全球约有60 万人植入心脏起搏器，以老年人居多，约占总植入人数的85%。而近年来，随着人口老龄化的加剧，心脏传导系统疾病筛查率日趋增高，永久心脏起搏器植入率也逐年增长［2］。尽管植入永久性心脏起搏器可改善患者心功能，促使晕厥、猝死风险下降，但同时也会带来诸多负面影响，如活动能力下降和电极脱位、囊袋感染、囊袋出血或血肿等并发症发生导致生活质量下降等［3-4］。针对年龄≥80 岁的患者，由于其自身病理生理、全身各器官状态和心脏解剖情况与其他年龄段患者存在明显差异，植入永久性心脏起搏器后并发症发生情况及生活质量正逐渐受到关注和重视，但目前关于年龄≥80 岁患者与65～80 岁患者永久心脏起搏器植入术后并发症及远期生活质量情况比较，仍缺乏系统研究［5］。因此，本研究通过回顾性分析350 例接受永久心脏起搏器植入的老年患者的临床资料，旨在比较年龄≥80 岁患者与65～80 岁患者永久心脏起搏器植入术后并发症、起搏参数、心脏功能和远期生活质量情况，以期为高龄患者起搏治疗提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015 年1 月至2019 年5 月收治的行永久心脏起搏器植入的老年患者350 例，根据年龄分为高龄组（年龄≥80 岁）120 例和非高龄组（65 岁≤年龄＜80 岁）230 例。纳入标准：（1）患者均符合永久起搏器植入指征［6］；（2）年龄≥65 岁；（3）初次行永久心脏起搏器植入；（4）有记录完整的临床病历资料。排除标准：（1）既往有心脏手术病史；（2）既往有长期慢性感染病史，如肺脓肿、慢性肺部炎症等；（3）需要采取心脏其他介入治疗；（4）住院期间有严重合并症出现且病情危急；（5）恶性肿瘤或患免疫缺陷疾病等免疫功能严重受损者，或接受免疫抑制剂、放化疗治疗；（6）伴有语言、听力或认知障碍而无法交流；（7）失访或未完成本研究。本研究经医院伦理委员会批准（批号：2019-3 号）。

高龄组与非高龄组患者性别、体重指数（body mass index， BMI）、主要基础疾病、主要诊断、起搏器类型等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 高龄组与非高龄组患者一般资料比较

1.2 方法 2 组患者均行永久心脏起搏器植入，手术均在心脏介入手术室进行，严格实施导管室消毒及管理规范，按照永久心脏起搏器植入术标准流程开展。术前予预防性抗菌素静注，常规备皮并行皮肤消毒，局麻满意后行左锁骨下静脉穿刺，依次予电极植入，右室主动电极、右房被动电极分别置于右心室、右心耳处，连接起搏脉冲器后测试参数和程控数值，确保其符合标准后，于左锁骨下预制皮下囊袋中埋藏，囊袋止血后逐层缝合，术后患者返回病房。术后以电话访谈、门诊复诊等形式随访1～36 个月，随访率达100%，中位随访时间20 个月。

1.3 观察指标 （1）围术期并发症发生率：比较2 组患者围术期并发症发生率，主要包括心肌穿孔、心室颤动、囊袋感染、囊袋出血或血肿、电极脱位等；（2）起搏参数：比较2 组患者起搏电极参数，包括心房起搏阈值、心房起搏感知、心房阻抗、心室起搏阈值、心室起搏感知、心室阻抗；（3）心脏功能指标：分别于患者术前和术后36 个月门诊随访时行惠普SONOS5500 型彩色超声仪检查，测定左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）、左室收缩末 期 内 径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）和左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）；（4）生活质量：采用2002 年张代民等［7］编制的起搏器患者生存质量量表评估患者术前和术后36 个月门诊随访时生活质量，信效度良好，Cronbach’s α 系数为0.82，该量表有4 个维度（共34 个条目），即躯体功能维度（1～11 条目）、心理功能维度（12～20 条目）、社会维度（21～27 条目）和一般认识维度（28～34 条目），以Likert 5 级排列法定量化测量，正向条目赋值1～5 分，逆向条目反向计分，评分越高提示生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计学软件处理，满足正态分布且方差齐性时计量资料采用±s表示，采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，采用χ2或连续性校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 行永久心脏起搏器植入的老年患者围术期并发症发生率 高龄组患者心肌穿孔、心室颤动发生率高于非高龄组（P＜0.05），囊袋感染、切口延迟愈合、囊袋出血或血肿、电极脱位发生率与非高龄组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 高龄组与非高龄组患者围术期并发症发生率比较［例（%）］

2.2 行永久心脏起搏器植入的老年患者起搏参数 高龄组患者心房起搏阈值、心室起搏阈值明显高于非高龄组（P＜0.05），心房起搏感知、心房阻抗、心室起搏感知、心室阻抗与非高龄组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 高龄组与非高龄组患者起搏参数比较（± s）

表3 高龄组与非高龄组患者起搏参数比较（± s）

组别高龄组非高龄组t 值P 值例数120 230心房起搏阈值（V）1.12 ± 0.26 0.53 ± 0.22 22.347＜0.001心房起搏感知（mV）4.26 ± 1.02 4.03 ± 1.20 1.789 0.075心房阻抗（Ω）593.60 ± 250.10 578.23 ± 165.97 0.687 0.493心室起搏阈值（V）0.89 ± 0.11 0.52 ± 0.14 25.174＜0.001心室起搏感知（mV）10.91 ± 4.52 10.98 ± 4.50 0.138 0.890心室阻抗（Ω）672.20 ± 260.00 712.00 ± 313.21 1.194 0.233

2.3 行永久心脏起搏器植入的老年患者心脏功能指标 术后36 个月，高龄组与非高龄组患者LVEF较术前明显升高（P＜0.05），LVESD、LVEDD 较术前明显降低（P＜0.05），但高龄组患者与非高龄组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 高龄组与非高龄组患者心脏功能指标比较（± s）

表4 高龄组与非高龄组患者心脏功能指标比较（± s）

注：与术前比较aP＜0.05，LVEF 为左室射血分数，LVESD 为左心室收缩末期内径，LVEDD 为左室舒张末期内径

组别高龄组非高龄组t 值P 值例数120 230 LVEF（%）术前42.12 ± 5.80 40.88 ± 5.67 1.927 0.055术后36 个月50.75 ± 4.36a 51.18 ± 4.45a 0.864 0.388 LVESD（mm）术前54.20 ± 4.60 54.16 ± 4.52 0.078 0.938术后36 个月49.28 ± 3.58a 48.74 ± 3.87a 1.271 0.205 LVEDD（mm）术前57.86 ± 5.81 58.15 ± 4.89 0.493 0.622术后36 个月53.54 ± 3.27a 52.85 ± 3.34a 1.848 0.066

2.4 生活质量 术后36 个月，高龄组与非高龄组患者生活质量量表躯体功能维度、心理功能维度、社会维度、一般认识维度评分及总分较术前明显升高（P＜0.05），但高龄组患者与非高龄组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 高龄组与非高龄组患者生活质量比较（分，± s）

表5 高龄组与非高龄组患者生活质量比较（分，± s）

注：与同组术前比较aP＜0.05

组别例数躯体功能维度术前30.45 ± 3.85 31.10 ± 3.68 1.544 0.124术后36 个月148.92 ± 10.20a 150.53 ± 9.97a 1.423 0.156术后36 个月41.48 ± 3.00a 41.85 ± 3.10a 1.072 0.285心理功能维度术前29.45 ± 5.45 28.90 ± 5.60 0.880 0.379术后36 个月31.84 ± 3.12a 32.28 ± 2.68a 1.377 0.170社会维度术前25.40 ± 4.12 25.10 ± 4.07 0.652 0.515一般认识维度术前21.50 ± 4.06 21.87 ± 4.13 0.800 0.424术后36 个月32.90 ± 2.09a 33.00 ± 2.00a 0.437 0.662高龄组非高龄组t 值P 值120 230术后36 个月42.70 ± 4.12a 43.40 ± 3.97a 1.546 0.123总分术前106.80 ± 8.77 107.32 ± 9.47 0.500 0.617

3 讨论

永久心脏起搏器是一种于皮下埋藏并连接插入心脏电极导管，通过特定频率脉冲电流发射刺激心脏，从而代替心脏起搏点致使心脏搏动的心血管植入型电子器械，是治疗病态窦房结综合征、Ⅲ°房室传导阻滞等严重慢性心律失常的常用手段，已被广泛应用于临床，能使患者血流动力学状态达到最佳化和个体化效果，最大程度改善患者主观感受，提高其生活质量［8-9］。通常植入永久心脏起搏器患者多伴有长期心脏疾患，免疫力较差，尤其是老年患者，植入术后并发症发生风险相对较高［10-11］。有研究表明，老年人永久心脏起搏器植入术后感染并发症发生率为2.00%～19.00%，以切口溃破、难愈、起搏器功能障碍、发热、败血症和感染性心内膜炎等较为多见，特别是感染性心内膜炎等严重植入物相关感染，其发生率约占永久心脏起搏器植入术后感染总数的10.00%［12］。还有研究表明，永久心脏起搏器植入术后并发症发生率高达8.2%～17.4%%，以起搏器囊袋血肿、起搏器囊袋感染、电极脱位、心室颤动等为主，其中＞75 岁人群术后并发症发生率高于≤75 岁人群［13-14］。但目前临床上仍缺乏关于年龄≥80 岁患者与65～80 岁患者永久心脏起搏器植入术后并发症、起搏参数及远期心脏功能、生活质量情况的对比研究。

本研究中，高龄组患者心肌穿孔、心室颤动发生率高于非高龄组，提示相较于年龄为65～80 岁患者，年龄≥80 岁患者永久心脏起搏器植入术后心肌穿孔、心室颤动发生风险更高，这与既往研究［15］一致。推测原因，高龄组患者多合并器质性心脏病，故心室颤动发生率更高；而高龄组患者心肌穿孔发生率较高，也考虑与患者心肌层变薄或应用主动电极更多等有关。而本研究中，2 组均出现了电极脱位病例，考虑与术后体位固定欠佳或患侧肢体大幅度活动有关，也可能与术中电极导线张力欠佳有关。因此，为有效预防患者术后电极脱位的发生，术中应确保电极与心肌接触的部位稳定牢固，保证电极导线固定牢靠，还应避免患侧肢体大幅度活动。此外，本研究中，2 组均出现了起搏器囊袋感染病例，推测与患者不遵医嘱、抓挠起搏器囊袋或患者皮下组织过薄有关，故临床上应严格无菌操作，确保囊袋大小与张力适当，皮下组织过薄者可制作胸大肌下起搏器囊袋。

本研究中，高龄组患者心房起搏阈值、心室起搏阈值明显高于非高龄组，提示相较于年龄为65～80 岁患者，年龄≥80 岁患者永久心脏起搏器植入术后心房及心室起搏阈值更高，这与既往研究［16］相符。起搏阈值受生理因素（如饮食和睡眠等）、药物（如抗心律失常药物、抗心绞痛药物等）、心肌因素、电解质紊乱、体外电转复及射频消融、电极导线等因素影响，而本研究中推测可能与高龄组患者服用抗心律失常药物或抗心绞痛药物较多，或合并心肌梗死，局部坏死心肌组织缺乏良好的电生理特性等有关。

本研究中，高龄组与非高龄组患者术后36 个月LVEF 高于术前，LVESD、LVEDD 低于术前，提示永久心脏起搏器植入对有绝对适应证的老年或高龄老年患者都有意义，能有效改善患者心功能，推测可能与右心室间隔起搏比例较高有关。有研究表明，永久心脏起搏器起搏部位在一定程度上会影响左心室功能，起搏部位常以右心室间隔、右心室心尖部为主，而长期右心室心尖部起搏时电脉冲由该部位向室间隔进行逆向传导，基于左心室心肌细胞除极速度刺激下导致心室同步性欠佳，促使室内激动-收缩顺序紊乱，最终引起心室功能损伤［17］。还有研究指出，长期高比例右心室心尖部起搏可能诱发心脏激动顺序紊乱，影响心脏结构及功能，导致心房颤动及心力衰竭发生风险增加［18］。而右心室间隔属于心室最早激动部位，该部位起搏方式与人体自然生理状态相接近，心脏激动顺序接近正常，能更好维持左右心室收缩同步性，预防心脏激动顺序紊乱，从而改善患者心功能。此外，有研究显示，与VVI（R）比较，生理性起搏AAI（R）、DDD（R）可有效降低心房颤动发生风险，对心功能的影响相对较小［19］。但本研究中，未分析不同心脏起搏模式对永久心脏起搏器植入老年患者心功能的影响，故今后仍需深入分析。但本研究中，高龄组患者术后36 个月LVEF、LVESD、LVEDD 较非高龄组患者并无明显改变，提示年龄≥80 岁患者与65～80 岁患者永久心脏起搏器植入术后心脏功能并无明显变化。但有研究指出，高龄患者随访过程中由于增龄性因素致使包括心脏功能在内的多脏器功能出现生理性快速衰退，从而部分抵消永久心脏起搏器植入后对心脏功能的改善作用，此结论与本研究存在偏差，可能与随访时间的长短等因素有关［20］。

本研究中，高龄组与非高龄组患者术后36 个月生活质量量表躯体功能维度、心理功能维度、社会维度、一般认识维度评分及总分均高于术前，进一步提示永久心脏起搏器植入对有绝对适应证的老年或高龄老年患者都有意义，能有效改善患者生活质量，与既往报道［21］相符，推测可能是由于右心室流出道间隔起搏可改善患者心功能，避免心功能损伤对患者生活质量造成不利影响。但本研究中，高龄组患者术后36 个月生活质量量表各维度评分及总分较非高龄组患者并无明显改变，提示年龄≥80 岁患者与65～80 岁患者永久心脏起搏器植入术后生活质量并无明显变化，推测可能与本研究中双腔起搏模式及右心室流出道间隔起搏比例较高等因素有关。

综上所述，永久心脏起搏器植入有利于有绝对适应证的老年或高龄老年患者，但与年龄为65～80 岁患者相比，年龄≥80 岁患者永久心脏起搏器植入术后心肌穿孔、心室颤动发生率相对较高，且心房及心室起搏阈值相对升高，而远期心脏功能和生活质量并无显著变化，临床应引起重视。本研究仍存在不足之处，如未分析高龄患者永久性植入不同类型心脏起搏器对心功能及远期生活质量的影响，同时未分析不同心脏起搏部位对高龄永久心脏起搏器植入患者预后的影响，故今后仍需深入研究。