基于文献分析探究针灸治疗膝关节骨性关节炎的选穴规律 *

于世超 郑建强

（拉曼大学医学与健康科学学院，马来西亚 雪兰莪 加影 43000）

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一种以膝关节软骨发生原发性或继发性退行性病理改变为基础的疾患［1，2］，归属于中医学“痹证”范畴，主要表现为膝关节肿胀、疼痛、畸形、功能活动障碍［3］，严重降低患者的生活质量，加重家庭和社会的负担。

临床实践和既往文献报道均表明针灸具有行气血活血、消肿止痛、通络舒筋的作用，应用针灸治疗KOA 可较好地缓解症状、减少发作频率，具有后遗效应持久、无明显不良作用等优势［4，5］。基于此，本研究通过对近15 年发表的有关针灸临床治疗KOA 的文献进行分析研究，探索针灸治疗本病的选穴规律，为优化临床治疗提供参考依据和理论指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略查阅《医学主题词表》（MeSH）、《中文医学主题词表》（CMeSH）确定检索词。计算机检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方、PubMed 等相关数据库中2005 年1 月—2020 年1 月发表的，符合入选标准的针灸治疗膝骨关节炎的随机对照临床研究。

1.2 检索英文检索词：“Knee Osteoarthritis”“KOA”“Acupuncture”，“Acupuncture and Moxibustion”“Acupuncture therapy”等。中文检索词：“膝骨关节炎”“膝骨性关节炎”“膝关节骨性关节炎”“退行性膝关节炎”“增生性膝关节炎”“针刺”“针灸”“针灸治疗”“针灸疗法”等。采用主题、篇名或关键词检索，并用“AND”“OR”等连接词，构建逻辑检索式。治疗方法的检索词之间、疾病名称的检索词之间均用“OR”连接；治疗方法和疾病名称的检索词之间用“AND”连接。

1.3 入选标准

1.3.1 文献纳入标准（1）有明确的国际或国内诊疗指南和行业公认的KOA 诊断和疗效评价标准。（2）原始文献必须是随机对照试验研究。（3）穴位名称必须明确、标准。（4）干预措施以针灸、针刺等为主，单独使用或配合其他非手术疗法应用。

1.3.2 排除标准（1）动物实验、细胞实验等。（2）无法界定研究对象、无对照的临床病例研究。（3）不能排除药物干扰。（4）未设置对照的病例观察、综述、个案报道、专家经验、评论及医家经验自述。（5）样本量≤10 的文献［6］。（6）重复发表文献保留最近发表的，其余排除。（7）疗法记录或者表述模糊。

1.4 资料提取质量评价及统计分析将获得的文献下载并导入NoteExpress 2。根据入选标准，由2 位研究员分别对其进行阅读、筛选并交叉核对。对有争议的，进行讨论或请第三方裁决。提取最终纳入文献中的穴位处方及其归经等信息。因为“阿是穴”具有较强的主观性和不确定性，故而在统计时将其排除。参考《针灸学》（新世纪第3 版）［7］，对腧穴别名与归经进行标准化处理：如“犊鼻”“外膝眼”统一规范为“犊鼻穴”；“内膝眼”“膝眼”统一规范为“内膝眼”；“绝骨”“悬钟”统一规范为“悬钟”。完成资料提取后，利用Microsoft office 2019 Excel 设计数据提取表，将文献中针刺穴位的名称、归经、部位等信息依次录入，以频次及频数、百分数等作为指标，对提取穴位的特点进行统计描述和分析。着重分析排名前10位的腧穴的特点。

2 结果

2.1 文献检索结果初步粗略检索出5989 篇文献。对数据库中重复交叉的文献进行剔除、合并，并依据入选标准，最终选出309 篇符合要求的有效文献。其中，中文文献303篇，外文文献6篇。

2.2 描述性分析

2.2.1 针灸治疗KOA腧穴使用频次频率分析最终纳入的309篇文献中涉及针灸处方337首、腧穴65个，取穴总频次2217次。除去阿是穴和自定义穴，按取穴频次由高到低，前10位腧穴依次为：犊鼻、内膝眼、血海、阳陵泉、梁丘、足三里、阴陵泉、鹤顶、膝阳关、三阴交。腧穴出现频率=（腧穴出现频次/总处方数）×100%。见表1。

表1 337首处方中针灸治疗KOA前10位高频腧穴出现频次和频率

2.2.2 针灸治疗KOA腧穴部位分布特点分析337 首针灸处方中的腧穴分布于人体各处。其中大部分位于下肢，共有40 个，出现2075 频次；背腰部腧穴次之；头颈部最少。其中，前10 位的高频腧穴有9 个位于膝关节周围（占90%），主要的腧穴为犊鼻穴、内膝眼、血海、阳陵泉、梁丘、足三里等。体现了针灸理论中“腧穴所在，主治所及”的原则。频率=（该部位腧穴出现的总频次/取穴总频次）×100%。见表2。

表2 针灸治疗KOA腧穴部位分布特点

2.2.3 针灸治疗KOA归经的分类及分析针灸治疗膝骨关节炎选用的腧穴所归属的经脉主要分布在足三阳经、足太阴脾经、经外奇穴上，出现频次最多的是足阳明胃经［40.19%（891/2217）］。前10位的高频腧穴中足太阴脾经（3个）、经外奇穴（3个）、足阳明胃经（2个）、足少阳胆经（2 个）。体现了针灸理论中“经络所过，主治所及”的原则。穴占比=（该经出现腧穴数/10*）×100%（*：排名前10的总穴位数为10个）。见表3。

表3 针灸治疗KOA前10位高频腧穴归属经脉分类

2.2.4 针灸治疗KOA前10位高频腧穴特点分析对筛选出来的前10位高频腧穴的特点和性质进行分析，可以看出普通经穴主要分布于膝关节周围，起到近治作用；特定穴所占比例也是较高的，尤其是五输穴、合穴。五腧穴是经气出发、运行、汇合于脏腑的部位，刺激这些穴位可疏通经络、调和气血；合穴分布在肘、膝关节周围，气血流注于合穴后深入汇合于脏腑，刺激合穴亦可以调和气血。见表4。

表4 针灸治疗KOA前10位高频腧穴特点分析

3 讨论

膝关节具有负重、行走功能，容易劳损并产生退行性变，出现KOA等病变［8］。本病常见于中老年人，病理改变主要为膝关节软骨退行性变，累及骨质、滑膜、关节囊及关节其他结构，造成软骨破坏及骨赘形成。本病属于中医学痹证中“骨痹”的范畴，病性为本虚标实，以肝肾亏虚、筋骨失养为本，以风寒湿邪夹杂及内生痰瘀为标［9，10］。

针灸治疗本病具有悠久的历史和较好的效果。通过该研究可以看出针灸治疗本病时，所选用的腧穴主要位于下肢，尤其是膝关节周围，其他部位及远端取穴较少。腧穴使用频次前10位的分别是犊鼻、内膝眼、血海、阳陵泉、梁丘、足三里、阴陵泉、鹤顶、膝阳关、三阴交，这些穴位大部分分布在膝关节周围，正体现了针灸“腧穴所在，主治所及”的原理。通过针刺膝关节周围的腧穴，在取得针灸原本作用的同时，也可起到松解粘连的作用，从而改善膝关节僵硬等症状。其次，针灸治疗本病选用的腧穴主要分布在足三阳经、足太阴脾经、经外奇穴上，出现频次最多的是足阳明胃经［40.19%（891/2217）］。前10位的高频腧穴中足太阴脾经（3个）、经外奇穴（3个）、足阳明胃经（2 个）、足少阳胆经（2 个），这则体现了针灸理论中“经络所过，主治所及”的原则。对筛选出来的前10位腧穴的特点和性质进行分析，可以看出普通经穴主要分布于膝关节周围，起到近治作用；特定穴所占比例也是较高的，尤其是五输穴和合穴。五腧穴是经气出发、运行、汇合于脏腑的部位，刺激这些穴位可疏通经络、调和气血，刺激五腧穴对躯体关节疼痛有较好的缓解作用［2］；合穴分布在肘、膝关节周围，气血流注于合穴后深入汇于脏腑，刺激合穴可以调和气血。

前10位的高频腧穴中，犊鼻和内膝眼共同构成相对穴，可以减轻膝关节疼痛、改善膝关节活动度。鹤顶穴可舒利筋节、通经活络，主膝痛，善治鹤膝风。有文献［11，12］报道针灸血海能祛瘀通经，通过调节血管活性因子的释放，改变毛细血管的形态、加快血液流速、改变血液的高凝状态。脾经合于阴陵泉，刺激该穴可治疗膝痛、下肢麻痹等。肾经、肝经、脾经交汇于三阴交，刺激该穴可健脾、养肝、益肾、通经络、补气血、强筋健骨，对于气虚血瘀型痹证具有较好的疗效［13，14］。刺激梁丘穴可通经利节止痛，主治腰、膝关节疾患。针刺梁丘和足三里可补脾益气养血、缓急止痛、濡养筋脉、利关节，改善局部血管的通透性、调节血液的黏稠度、降低血液的黏滞性，有效改善局部血液循环，促进炎性介质及炎性渗出的吸收，加快相关细胞的新陈代谢，减轻本病的炎性反应，促进损伤组织修复及膝关节生理功能的恢复［15，16］。阳陵泉是胆之下合穴，且为筋之会，灸之可改善膝关节屈伸功能［17］，常用来治疗膝骨关节病。膝阳关可疏通气血，主治膝肿痛、腘筋挛急、小腿麻木、膝关节炎、下肢瘫痪等。

综上所述，针灸治疗KOA 选穴应遵循“循经取穴”和“局部取穴”相结合的原则，在此基础上进行辨证施治。穴位的选取以胃经、脾经、胆经、经外奇穴等为主，以膝关节局部取穴、局部刺激为主。同时重视选用特定穴，其中以五输穴、下合穴为主，原穴、郄穴、八会穴为辅，这与我们在实际临床操作中相一致，所以患者在获得疗效的基础上，才有较高的认可度和依从性，这也为临床选穴提供了一定的科学依据。回顾本次研究，也存在诸如纳入文献质量不够统一等问题，这些有可能会对分析结果产生一定的影响。在今后的研究中，应该采取措施规避这些影响因素，从而获得更好的循证依据，为优化临床治疗提供参考依据和理论指导。