不同入路方式在胫骨干骨折髓内钉内固定治疗中的应用对比研究

王培培 赵云昌 夏红涛

1周口骨科医院创伤骨科三病区 河南周口 466000;2周口市中心医院骨科;3周口市中医院骨科

胫骨干骨折是由交通、坠落、砸压等暴力因素导致的下肢骨折,造成患者运动功能障碍,影响生活质量[1]。髓内钉固定是目前胫骨骨折常用治疗方式,能有效减轻损伤,恢复断肢功能[2]。为进一步提高手术效果,手术入路的选择逐渐被临床医师关注。髌下入路是髓内钉固定术常用入路方式,能有效复位骨折断端,获得坚强固定效果,且能及早进行功能训练,但实际临床发现,髌下入路实施手术存在局限性,如术中透视困难、复位不良及术后膝前痛风险高等[3]。随着医疗器械完善,髌上入路被提出且逐渐应用于胫骨骨折的临床治疗[1]。然而受多种因素影响,两种入路的选择临床尚未有统一意见。本文旨在进一步分析髌上入路和髌下入路分别实施髓内钉固定术的临床优势,以期丰富胫骨干骨折的治疗依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2019年2月～2021年7月接收的94例胫骨干骨折患者,均经X线确诊。纳入标准:新鲜骨折且病程<24h;明确外伤史;生命体征稳定;无麻醉禁忌症;单侧骨折;患者签署知情同意书。排除标准:脏器功能、免疫功能、凝血功能障碍者;既往骨折史;合并骨筋膜综合征、胫骨严重畸形者;精神异常者。随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组各47例。其中对照组男25例,女22例;年龄31～63岁,平均(45.29±6.44)岁;体质量指数(BMI)18.8～25.9 kg/m2,平均(22.52±1.46)kg/m2;患肢:左侧29例,右侧18例;骨折原因:交通24例,坠落11例,砸压9例,其他3例。观察组男28例,女19例;年龄32～65岁,平均(47.14±7.05)岁;BMI 19.3～26.4 kg/m2,平均(22.73±1.51)kg/m2;患肢:左侧21例,右侧26例;骨折原因:交通21例,坠落12例,砸压8例,其他6例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 术前准备:患者入院后完成血常规、凝血、X线等相关检测,依据检测结果选择直径、长度适合的髓内钉;采用冷敷、甘露醇等进行消肿,采用低分子肝素进行抗凝。两组患者平卧位,采用全身麻醉或腰麻进行胫骨髓内钉内固定术。

1.2.1对照组手术方法 采用髌下入路,具体方法:患者膝关节屈曲90°,使患肢垂直于手术台;于髌骨下方纵行长约5cm切口,逐层分离组织直至深筋膜,锐性纵行分离髌韧带,切除部分脂肪组织,暴露胫骨平台最高点;C臂机辅助下确认进针位置,并于胫骨结节下方斜坡处进针点,沿导针方向扩髓、插入髓内钉,锁定远近端锁钉,安装尾帽,确认复位满意,清理术区,置引流管,缝合切口。

1.2.2观察组手术方法 采用髌上入路,具体方法:患者膝关节屈曲约15°～20°;髌骨上正中纵行约3cm切口,逐层分离组织直至关节腔;将导针置入胫骨近端平台前方,骨折断端予以复位;C臂机辅助确认进针位置,其余操作同对照组。术后予以抗感染、抗凝及进行负重训练。

1.3观察指标 (1)手术指标,包括手术时间、术中X线使用次数、骨折愈合时间、住院时间。(2)并发症情况,包括骨折延迟愈合、感染、神经损伤、下深静脉血栓、骨髓炎。(3)炎症免疫指标,采集静脉血6 mL,常温凝固,离心分离血清,冷藏待测。以酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清单核细胞趋化蛋白(Monocytechemotacticprotein-1,MCP-1)、高迁徙率族蛋白(High mobility group protein box-1,HMGB-1)水平,试剂盒购自上海纪宁酶联公司;以艾森生物公司生产流式细胞仪(NovoCyte D2061R型)测定T淋巴细胞CD4+、CD8+。(4)疼痛程度、膝关节功能,分别以视觉模拟量表(Visual analogue score,VAS)、膝关节功能评分量表(Hospital for special surgery knee score,HSS)进行评估,评分范围为0～10分、0～100分,VAS评分越高表示患者疼痛越剧烈,HSS评分越高表示膝关节功能越好。(5)术后6个月关节活动优良率,采用HSS评分评估,<59分为差,60～69分为一般,70～84分为良,≥85分为优。优、良计入优良率。

2 结果

2.1两组手术指标比较 观察组手术时间、住院时间短于对照组,术中X线使用次数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组并发症情况比较 观察组并发症总发生率12.77%,与对照组23.40%,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症总发生率比较[例(%)]

2.3两组血清炎症免疫指标水平比较 术前两组血清HMGB-1、MCP-1、CD4+、CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3d观察组血清HMGB-1、MCP-1低于对照组,CD4+、CD8+水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清炎症免疫指标水平比较

组别nCD4+(%)术前术后3dt值P值CD8+(%)术前术后3dt值P值观察组4741.25±5.7637.42±4.153.699<0.00128.49±4.3135.12±4.417.371<0.001对照组4740.37±5.5935.29±3.885.118<0.00128.73±4.2232.75±4.364.542<0.001t值0.4014.3730.3542.701P值0.689<0.0010.7240.008

2.4两组VAS、HSS评分比较 术前两组VAS、HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、3个月与对照组比较,观察组VAS评分较低,HSS评分较高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组VAS、HSS评分比较分)

2.5两组术后6个月关节活动优良率比较 术后6个月观察组关节活动优良率93.48%,高于对照组(77.27%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后6个月关节活动优良率比较[例(%)]

3 讨论

胫骨骨折是骨外科常见长骨骨折之一,发生率较高,且随着交通、体育、建筑行业迅速发展呈上升趋势[5]。由于胫骨前方缺乏软组织保护,暴力骨折后可导致骨折断端暴露空气中,加之术中操作不当,会诱发骨折愈合延迟、感染等并发症。手术是目前治疗胫骨骨折主要手段,其原则为维持解剖复位,恢复骨折断端连续性,及早行功能训练,最大限度提高患者活动能力[6]。髓内钉内固定是骨折最常用的手术方式,对组织损伤较轻,不影响血供,中轴固定无组织占位,能及早行功能训练,预后恢复较好[7]。随着医疗器械不断完善,髓内钉内固定在骨折患者治疗中展现了良好的应用前景,但临床对于髓内钉内固定手术入路的选择尚存争议。Yang L[8]、李登军等[9]研究指出,髌骨中入路、髌旁入路同为髌下入路,在实施过程中患者需将膝关节极度屈曲,难以维持复位骨折断端,再次移位风险较高;同时损伤骨折断端周围组织、神经,易造成复位角畸形,影响患者术后恢复。为解决上述问题,临床提出由股四头肌正中髌上入路进行手术,且取得满意复位效果。王飞等[10]研究显示,髌上入路在实施过程中膝关节处于半伸直体位,能消除骨折断端剪切应力,利于骨折断端复位及维持,同时能降低X线辐射量;李兵兵等[11]报道指出,膝关节处于半伸直体位,透视难度较低,能精确复位断骨及行髓内钉置入,且能避免髌韧带损伤,有助于缓解术后膝关节疼痛;上述研究均证实髌上入路在胫骨骨折治疗中的可行性。

本研究显示,观察组围术期指标手术时间、住院时间、术中X线使用次数优于对照组,两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义,提示髌上入路能优化手术路径,降低手术难度,在减少术中辐射方面优势显著,且不会对术后骨折愈合产生不良影响。观察组并发症发生率低于对照组,但无统计学意义。可能与本研究纳入样本量较少有关,可见髌骨上路实施手术在提高手术安全性方面具有积极作用。为进一步证实髌上入路进行手术的临床优势,术后随访6个月,本研究显示,术后1、3个月观察组HSS评分高于对照组、VAS评分低于对照组,术后6个月优良率高于对照组,提示髌上入路在恢复关节活动及减轻术后疼痛方面具有显著优势,分析原因主要与髌上入路能减避免髌韧带损伤、及早进行功能训练有关。此外研究显示,术后免疫功能不仅与机体创伤程度密切相关,且能反映病情转归及预后[12-13]。手术作为创伤性操作,其创伤越大对机体免疫功能损伤越严重,同时手术创伤激活机体炎症反应,导致炎症介质HMGB-1、MCP-1大量释放,也能抑制机体免疫功能,影响预后[14]。MCP-1为趋化蛋白,能激活和维持炎症级联反应;HMGB-1能增强单核巨噬细胞功能,促使炎症因子释放,加重炎症对免疫功能抑制。本研究显示,术后3d观察组血清HMGB-1、MCP-1低于对照组,CD4+、CD8+高于对照组,提示髌上入路实施髓内钉内固定能减轻机体创伤,减轻炎症反应,有助于改善免疫功能,促进病情转归,分析原因可能与髌上入路能避免髌韧带及胫骨平台前侧关节面损伤有关。此外髌上入路实施过程中还应注意:术前应确定患肢髌骨活动度,若活动度较差可增加手术难度,应延长手术切口或更换手术入路。

综上所述,胫骨干骨折患者采用的两种入路实施髓内钉内固定术均有较好的安全性,且不影响术后骨折愈合;但髌上入路能降低手术难度,减少X线使用次数,同时减轻炎症反应对免疫功能抑制,有助于术后关节功能恢复,缓解术后患者疼痛。