苦黄颗粒联合水飞蓟宾胶囊治疗湿热蕴结型代谢相关脂肪性肝病的临床效果观察*

孙伯洋 杨红梅 梅建民

解放军总医院第七医学中心肝胆外科 (北京,100700)

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)主要病理表现为肝实质细胞的脂肪变性及肝内脂肪堆积,常与肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病等并发[1,2]。MAFLD已成为中国居民第一大慢性肝脏疾病,大中城市成人脂肪性肝病的患病率高达30%,其中单纯性脂肪肝占比80%～90%,主要表现为消化不良、乏力和肝区隐痛,代表着持续的肝损害,严重影响居民的生活质量[3-5]。由于MAFLD的复杂性,西医目前尚不明确该病的发病机制,治疗策略强调在控制饮食、合理运动的基础上辅助药物治疗,主要是通过减轻脂质过氧化、改善胰岛素抵抗、调节血脂紊乱及保护肝脏等方式,尚无特效药物和方法[6]。笔者通过临床观察发现苦黄颗粒联合水飞蓟宾胶囊治疗代谢相关脂肪性肝病(湿热蕴结型)的疗效显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例患者为2020年6月至2021年10月在本院收治的湿热蕴结型MAFLD患者,其中男54例,女42例,年龄34～58周岁,病程2～8年,轻度脂肪肝27例,中度脂肪肝42例,重度脂肪肝27例。纳入标准:①西医诊断符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[7]中诊断标准。②中医诊断符合《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南(基层医生版)》[8]中湿热蕴结证诊断标准。③年龄18～60周岁;④入院治疗前2周无相关疾病服药史;⑤患者知情同意。排除标准:①合并有恶性肿瘤、心脑血管疾病、精神系统疾病及肝肾功能损害严重者;②合并有严重高血压病、糖尿病、肺病等疾病;③对研究药物过敏者;④有肝炎病史或肝硬化失代偿期者;⑤妊娠期、哺乳期女性;⑥1个月内参加其他同种类型临床试验者。采用随机数字表法将患者按1∶1的比例分为对照组和观察组,每组48例;其中对照组男26例,女22例,平均年龄(45.54±6.99)岁,平均病程(4.83±1.93)年;观察组男28例,女20例,平均年龄(44.38±6.82)岁,平均病程(4.83±1.93)年;经比较,两组患者在性别、年龄、病程上差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者入院后根据病情进行饮食控制、配合运动等常规治疗,对照组患者给予水飞蓟宾胶囊(天津天士力圣特制药有限公司,规格:35 mg/粒,生产批号20191103)口服,2粒/次,3次/d。观察组患者在对照组治疗基础上给予苦黄颗粒(雷允上药业集团有限公司,规格:6 g/袋,生产批号20191015)口服,6 g/次,3次/d。两组患者疗程均为3个月。

1.3 观察指标 ①观察两组患者治疗前后肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)]、血脂[总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]、血糖[空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)]的变化。②采用彩色多普勒超声诊断仪观察两组患者治疗前后肝脏脂肪病变情况。根据肝脏回声强弱,将其分为轻度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝3个等级,其中肝脏各管道结构尚隐约可见,近场回声轻度增强,远场回声稍有衰减,膈肌显示较弱者为轻度脂肪肝;肝脏内各管道结构部分显示,近场回声明显增强,远场回声明显衰减,膈肌部分显示者为中度脂肪肝;肝脏各管道结构消失,近场回声致密明亮,远场回声衰减严重,膈肌不显示者为重度脂肪肝[6]。彩超检查显示无脂肪肝病变的患者即恢复正常,计算两组患者的肝脏恢复正常率。③根据公式计算体质量指数(BMI),BMI=体质量(kg)/[身高(m)]2,观察两组患者前后BMI的变化。④观察两组患者治疗期间不良反应发生率。

1.4 疗效判定标准 参考《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[9]制定。治疗后进行中医症状积分,评分标准如下:症状均按严重程度分为无、轻、中、重四级,主症分别记0、2、4、6分,次症记0、1、2、3分。疗效指数=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。①痊愈:主要临床症状、体征消失,疗效指数≥95%;ALT、TC、TG、HDL-C水平恢复正常,彩超检查肝脏形态、实质恢复正常。②显效:主要临床症状、体征显著改善,70%≤疗效指数<95%,ALT 下降50%以上,血脂指标达到以下条件之一:TC指标下降20%以上;TG指标下降40%以上;HDL-C指标上升超过0.26 mmol/L,彩超检查肝脏形态、实质明显好转。③有效:主要临床症状、体征有所好转,30%≤疗效指数<70%,ALT下降30%～<50%,血脂指标达到以下条件之一:TC下降10%～20%;TG下降20%～40%;HDL-C上升0.104 mmol/L～0.26 mmol/L,彩超检查肝脏形态、实质有所改善。④无效:主要临床症状、体征、血脂指标、肝脏形态、实质无改善,ALT下降不足30%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率高于对照组(χ2=5.352,P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后肝脏彩超脂肪肝严重程度 治疗后,观察组患者肝脏彩超恢复正常率(58.33%)显著高于对照组(35.42%),差异具有统计学意义(χ2= 5.061,P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后肝脏彩超脂肪肝严重程度比较

2.3 两组患者治疗前后肝功能变化 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能比较

2.4 两组患者治疗前后血脂变化 见表4。

表4 两组患者治疗前后血脂指标比较

2.5 两组患者治疗前后BMI及血糖指标变化 见表5。

表5 两组患者治疗前后BMI及血糖指标比较

2.6 两组患者不良反应 观察组有2例患者自觉出现恶心,数小时后恶心症状消失,治疗过程并未停药;对照组有1例患者出现轻度食欲减退,数天后该症状自然消失,治疗过程并未停药;两组患者均未发现乳酸酸中毒、低血糖昏迷等严重不良反应。

3 讨论

随着高热量和高脂肪饮食习惯的全球化,肥胖和代谢相关综合征已成为威胁人类健康的重要因素,其中MAFLD为代谢应激性肝损伤疾病,包括前期非酒精性脂肪肝、中期非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及终末期由NASH引发的肝纤维化、肝硬化甚至肝癌,MAFLD已成为当今医学界面临的新障碍及挑战[10,11]。

目前西医治疗 MAFLD 强调健康教育、合理控制饮食及适当加强运动,可对 MAFLD 起到预防以及改善的作用,但容易反弹[12]。有研究表明,MAFLD患者中约有70%伴有血脂异常,无法依靠单纯控制体重起效,但长期加用他汀类药物又易导致新的肝功能损伤[13,14]。中医学认为MAFLD 属黄疸、积聚、胁痛等范畴,多因饮食不节,或感受湿热疫毒,或中焦蕴结湿热之邪累及脾胃所致,治疗宜清热利湿,疏肝利胆,健脾助运,佐以活血为主要原则,具有较强的针对性[15]。

本研究采用中西医结合疗法,观察苦黄颗粒联合水飞蓟宾胶囊治疗湿热内蕴型MAFLD的临床疗效。其中水飞蓟宾胶囊是我国临床常用抗炎保肝药,药理学研究表明水飞蓟宾是一种黄酮木质素类化合物,一方面能强化肝细胞膜,促使肝细胞再生,另一方面还能加快脂肪酸的分解和脂肪转移。临床研究表明,水飞蓟宾胶囊用于MAFLD的治疗对患者肝功能和血脂指标均有不同程度的改善[16,17]。而苦黄颗粒来源于中医千年古方“茵陈蒿汤”,经肝病泰斗邹良才改良而成,全方在茵陈蒿汤的基础上去栀子,加苦参、大青叶和柴胡而成,共奏清热利湿、疏肝利胆之功效。现代研究表明,柴胡、茵陈、大黄对机体异常TG、TC、ALT、AST水平均有抑制作用;柴胡中黄酮类成分可调节脂质和消除氧自由基,茵陈能够抑制还原性谷胱甘肽、总超氧化物歧化酶和丙二醛水平,共同发挥抗氧化作用;大黄中的大黄酚、大黄酸等通过调节过氧化物酶体增殖物激活受体、肉毒碱棕榈酰基转移酶基因的表达改善MAFLD大鼠血清TG、TC和GLU的水平,发挥降脂作用,同时能够抑制 IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子的表达,减轻MAFLD大鼠肝脏脂质空泡;此外,苦参碱能够改善MAFLD模型小鼠的炎症细胞浸润并改善肝脏病理损伤[18]。临床研究表明,苦黄颗粒可用于MAFLD、病毒性肝炎等肝病的治疗,疗效显著[19,20]。本研究结果显示,与对照组相比,联合组患者治疗后临床疗效更高,肝功能、血脂指标,肝脏彩超影像改善较佳,说明苦黄颗粒联合水飞蓟宾胶囊治疗MAFLD可进一步提高疗效。

荟萃分析研究显示[21],BMI指数是MAFLD的一个独立的风险因素,且BMI指数与MAFLD风险呈正相关。同时,MAFLD的“二次打击”学说认为,胰岛素抵抗是贯穿MAFLD发生发展的中心环节[22],其对于脂毒性的产生、氧化应激和炎症级联反应的激活至关重要,因此BMI及血糖水平的控制对于MAFLD的进展和预后有着积极的意义。本研究结果显示,两组患者BMI指数、血糖指标均得到显著改善,但两组间并没有显著性差异。

综上,苦黄颗粒联合水飞蓟宾胶囊治疗湿热蕴结型MAFLD可明显改善患者血脂水平、肝功能及临床症状,且不良反应少,临床应用安全。