剪切波弹性成像在精神病长期服药患者肝脏弹性评估中的应用价值*

刘海花 陈文翔 段婷慧 成欣蕊 凌 菁 於子扬

1.苏州市广济医院影像科 (江苏 苏州,215000) 2.苏州大学附属第二医院妇产科

精神分裂症是一种慢性精神障碍,患者可出现个人意识、感知觉、情绪、行为等扭曲,难以分辨真实和想象,发病率较高,据研究统计,精神分裂症终生患病率3.8%～8.4%[1,2]。我国精神分裂症患病城市高于农村,好发于青年或青壮年,主要受大脑结构病理变化、遗传因素、妊娠分娩及环境因素影响,严重者会出现自杀现象,对患者家庭、社会影响较大[3]。患者病情易反复,一次性根治较难,需长期服用抗精神病药物控制病情,常用的药物包括奥氮平、利培酮、氯氮平、鲁拉西酮等,这些药物经口服易吸收,疗效显著,但同时对机体造成较大影响,损伤肝肾功能[4]。熊智俐等[5]研究表明,长期服用抗精神病药物易造成肝纤维化。因此,有效评估肝纤维化程度,及时有效地采取干预措施,有助于延缓甚至阻止肝纤维化进展,改善患者预后。肝穿刺病理活检是诊断肝纤维化的金标准,但属有创检查,重复操作难,而超声检查可重复操作,对患者无创伤性,剪切波弹性成像(SWE)可定量评估肝脏硬度,已被广泛应用到各疾病的诊疗中,但在精神病长期服药患者中却少见报道[6]。因此,本研究旨在探讨SWE在精神病长期服药患者肝脏弹性评估中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选取2018年7月至2019年7月我院收治的90例精神病长期服药患者,均行SWE检查和肝穿刺病理活检。其中男50例、女40例,年龄20～68(44.52±8.77)岁,病程3～11(7.66±3.34)年,服药时间3～11(7.48±3.11)年,体质指数18.5～26(22.63±1.41)kg/m2,合并高血压40例、糖尿病37例。患者及家属签署知情同意书。本研究经医学伦理委员会批准(HZYLLKY201801601)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①参照《精神分裂症》中精神分裂症诊断标准[7],症状:幻听、错觉、思维混乱,难以集中注意力,悲伤、沮丧、情绪高低极端化、过度恐惧、担忧、有自杀倾向、疲倦、精力下降、脱离现实、过度愤怒、有暴力倾向,经CT、核磁共振、脑电图、心理测查等综合检查确诊;②患者年龄20～68岁,长期服用抗精神病药物,用药时间3～11年;③均接受SWE检查和肝穿刺病理活检,可配合完成检查。排除标准:①患者由其他原因导致的肝炎、肝纤维化、肝硬化;②凝血功能异常,严重脑部损伤及恶性肿瘤患者;③用药前有肝脏疾病,如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等;④临床资料缺失。

1.3方法

1.3.1 肝穿刺活检 患者仰卧,在超声定位引导下于患者右侧胸壁皮肤上选取一个合适的穿刺点进行消毒和局部麻醉,避开胆囊、大血管,用2%的利多卡因局部麻醉后嘱咐患者平静呼吸,操作者将穿刺针逐层穿破皮肤、肌肉到达肝脏表面,在B超精细引导下,嘱咐患者呼气后屏气,在肝脏表面选择合适的穿刺点,穿刺进入肝脏,选取肝实质相关部分进行组织细胞切割采样,获取肝组织长度超过1.5 cm;采样后在B超引导下抽针,观察出血情况,穿刺点用碘消毒,无菌纱布覆盖固定,加压包扎2 h;将获得的肝组织置于10%的中性福尔马林液中,石蜡包埋、切片、染色。利用Metavir进行肝纤维化分期[8],F0～F4分别为无纤维化、门静脉区纤维化扩大或汇管区星芒状扩大,无纤维间隔形成,局限在窦周、小叶内、门静脉区周围纤维化或汇管区星芒状扩大伴少数纤维隔形成、众多纤维间隔,但未见假小叶形成、众多纤维间隔伴假小叶形成,早期肝硬化,F2～F4为纤维化显著,将此分期的患者记为显著组,F0～F1为纤维化非显著,患者记为非显著组。

1.3.2 SWE检查 患者空腹,仰卧,右上肢抬起超过头顶,暴露检查部位,采用Mindary Resona 7超声弹性成像诊断仪检查,探头频率3.5～5 MHz将凸阵探头置于患者右锁骨中线第2～5肋间,选择弹性成像模式,嘱咐患者屏住呼吸,将感兴趣区置于肝S5或S6段,避开大血管,探测深度3～7 cm,测量直径10 cm,稳定3～5 s冻结图像,启动定量分析系统测量肝S5或S6段的弹性,自动计算感兴趣区肝组织杨氏模量值,测量3次取平均值。

1.4 观察指标

1.4.1 分析肝穿刺活检结果。

1.4.2 比较肝纤维化显著与非显著患者一般资料。一般资料包括患者性别、年龄、精神病病程、服药时间、体质指数,询问患者有无高血压、糖尿病,取患者静脉血5 ml,以3 500 r/s离心10 min后取上清,采用盛世东唐江苏生物科技有限公司生产的DT-380全自动生化分析仪检测谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B、白蛋白、甲胎蛋白、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、促甲状腺激素、血糖、尿酸、肌酐、尿素氮、血小板等。FIB-4为患者年龄与谷草转氨酶之积/血小板与谷丙转氨酶的平方根之积;APRI为谷草转氨酶比上上限值×100/血小板。

1.4.3 分析精神病长期服药患者肝纤维化程度多因素,采用Logistic回归分析。

1.4.4 分析FIB-4、APRI及杨氏模量值对精神病长期服药患者肝纤维化显著程度的评估价值,并绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结果

2.1 肝穿刺活检结果 经检查,90例患者中,肝纤维化F0～F4期分别为14例、24例、28例、15例、9例,肝纤维化显著52例(57.78%),非显著38例(42.22%)。

2.2 精神病长期服药患者腹部超声 见图1。

图1 精神病长期服药患者腹部超声表现

2.3 肝纤维化显著与非显著患者一般资料比较 肝纤维化显著组患者FIB-4、APRI及杨氏模量值高于非显著组(P<0.05),见表1。

表1 肝纤维化显著与非显著患者一般资料比较

2.4 精神病长期服药患者肝纤维化程度多因素Logistic回归分析 将患者精神病长期服药患者肝纤维化显著与否作为因变量,以FIB-4、APRI及杨氏模量值为自变量进行多因素分析,结果显示,FIB-4、APRI及杨氏模量值是影响精神病长期服药患者肝纤维化程度的危险因素(P<0.05),见表2。

表2 精神病长期服药患者肝纤维化程度多因素Logistic回归分析

2.5 FIB-4、APRI及杨氏模量值对精神病长期服药患者肝纤维化显著程度的评估价值 FIB-4、APRI、杨氏模量值及联合对FIB-4、APRI及杨氏模量值的AUC为0.719、0.659、0.928、0.940,杨氏模量值及联合的特异度高于FIB-4、APRI(P<0.05),见表3、图2。

表3 FIB-4、APRI及杨氏模量值对精神病长期服药患者肝纤维化显著程度的评估价值

图2 FIB-4、APRI及杨氏模量值对精神病长期服药患者肝纤维化显著程度的ROC曲线

3 讨论

精神分裂症病程通常较为漫长,需靠药物稳定病情,研究表明长期服用抗精神病药物可直接损伤肝功能,容易造成脂肪肝、肝纤维化[9]。本研究中肝纤维化显著患者57.78%,表明长期服用抗精神病药物的精神分裂症患者肝组织损伤率较高,因此,对于精神病长期服药患者肝脏弹性评估极为重要。穿刺活检是肝纤维化诊断的金标准,具有创伤性,患者难以接受,长期跟踪评估较难,同时精神分裂症患者敏感多疑,难以配合复杂检查[10]。寻找可重复检查、无创、患者接受度高的检查方法对精神分裂症长期服药患者肝纤维化的诊疗评估至关重要。超声检查在早期肝纤维化诊断中具有一定价值,SWE检测肝脏硬度反映肝脏弹性,目前已广泛应用于临床,本研究采用Mindary Resona 7超声弹性成像诊断仪,无需手动施压,具有二维实时成像功能,能定量检测肝组织绝对硬度值,主要通过探头检测剪切波在肝组织中传播速率,计算杨氏模量值,杨氏模量值越小,表明肝脏质地越柔软。精神分裂症长期服药患者肝纤维化程度越小,药物对肝损伤越弱。FIB-4、APRI可反映肝纤维化,结合患者年龄、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血小板等无创指标,在肝炎肝纤维化、非酒精性、脂肪性肝病中均有良好的评估价值[11-13]。本研究结果显示,肝纤维化显著患者FIB-4、APRI及杨氏模量值高于肝纤维化非显著患者,这些指标是精神分裂症长期服药患者肝纤维化显著程度的独立危险因素,与刘小伟等[14]研究结果相似。张荣荣等[15]研究结果显示,谷氨酰转移酶是影响肝纤维化的独立危险因素,而本研究经多因素分析未见谷氨酰转移酶为肝纤维化独立影响因素,推测原因是本研究样本量较小,纳入人群不同,前者为慢性乙型肝炎患者,本研究对象为精神分裂症长期服药患者,可能因样本量和纳入对象差异对结果具有一定影响。杨艳秋等[16]研究表明SWE在检测肝纤维化显著时的杨氏模量值截断值为7.2 kPa,敏感度为86.4%,本研究显示,SWE对精神分裂症长期服药患者检测的杨氏模量截断值为9.54 kPa,敏感度、特异度分别为88.5%、94.7%,较杨艳秋等的截断值高;而较李洁等[17]研究结果显示,SWE检测肝纤维化的最佳截断值为10.08 kPa,较本研究高,造成结果偏倚的原因可能与样本大小、研究对象有关。但王坤等[18]研究结果显示,SWE对纤维化显著患者的AUC在0.912～0.955之间,与本研究的0.928一致。FIB-4、APRI为近年来指南推荐的诊断方法,是肝纤维化诊断的常规模型,张明等[19]研究显示,FIB-4对肝纤维化诊断的AUC、敏感度、特异度均稍高于APRI,与本研究结果一致。本研究还显示,将FIB-4、APRI与杨氏模量值联合进行评估,可提高对精神病长期服药患者肝纤维化显著程度的特异度,联合评估价值更高。当患者长期服药出现FIB-4、APRI及杨氏模量值升高时,应及时采取保肝对症治疗,调整药物治疗方案,防止患者肝纤维化进展。本研究样本量较小,研究对象特殊,未对其以SWE检查方式进行长期随访观察,结果难免存在偏倚,需扩大样本量,多中心的深入研究,为精神分裂症长期服药患者的诊治、预防提供参考依据。

综上所述,SWE为无创检查,在精神病长期服药患者肝脏弹性评估中具有一定应用价值,可通过联合FIB-4、APRI对患者出现肝纤维化进行预警,使患者得到早期防治,改善患者预后。