基于肝脏磁共振质子密度脂肪分数研究非酒精性脂肪肝病患者中医证候分布及临床特征*

徐祥涛 史会连 陈 冉 陈沁磊 张 帆 乔 飞

江苏省中医院感染科 (江苏 南京,210029)

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)已成为目前全球最为常见的肝病,该病包括从非酒精性脂肪性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的各种程度肝脏异常,病程长短及表现各异,严重的最终可进展至肝硬化和肝癌[1]。1999至2018年中国人群中NAFLD比例逐步上升,由2000年代初的23.8%发展至2018年的32.9%,在相对于西方人群较低的平均体质量指数(BMI)水平下,中国的NAFLD患病率高于西方国家[2]。肝脏磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)是一种无创的基于MRI的评估肝脂肪变性的方法,它使用核磁共振下可见的质子与肝脏中的脂肪结合,通过分割肝脏中的所有质子来量化脂肪变性,MRI-PDFF与组织学脂肪变性等级显着相关[3],与组织学有着良好的一致性[4,5]。本文采用MRI-PDFF作为分级指标,进一步探讨NAFLD患者的中医证候分布及临床特征,旨在进一步提供NAFLD中医辨证的客观化依据,并根据MRI-PDFF下的NAFLD不同特征,以更好地促进对NFALD病因病机、临床特征的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月1日至2022年9月1日于江苏省中医院感染科就诊的NAFLD患者进行观察性研究(伦理号:2021-05-20,江苏省中医院伦理委员会)。纳入标准:MRI-PDFF>5%,或者肝脏病理脂肪定量>5%。排除标准:①合并酒精性脂肪肝及其他类型肝病者。②饮酒折合乙醇量,男性>20 g/d,女性>20 g/d)。③HBsAg阳性,HCV抗体阳性。④患有肝脏肿瘤、自身免疫性肝病等其他肝脏疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI-PDFF测定 使用GE Architect 3.0T核磁共振机器,采用DH IDEAL-IQ脂肪测定序列,相关参数:FOV=40,phase FOV=0.8,Slice=6mm,TR=5.7msec,TE=Minimun,选取肝脏影像的最大层面中3个不同的位点(肝左叶、右前叶、右后叶,避开大血管、胆管及明显的伪影处)进行MRI-PDFF值测定,取3点平均值为本文 MRI-PDFF结果。并根据MRI-PDFF结果,将NAFLD患者分为轻度(MRI-PDFF<10%)、中度(10%≤MRI-PDFF<30%)、重度(MRI-PDFF≥30%)3组。

1.2.2 记录NAFLD患者的人口学信息 采用人体成分分析仪inbody-720进行身高、体重、体脂百分比的测量,并计算BMI=体重(kg)/身高(m)2。

1.2.3 中医辨证分型 参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》关于NAFLD的中医辨证分型诊断标准[6],记录患者的辨证分类,具体证型包括:①湿浊内停证;②肝郁脾虚证;③湿热蕴结证;④痰瘀互结证;⑤脾肾两虚证。

1.2.4 生化指标检测 空腹状态下采集患者静脉血5 ml,采贝克曼AU5800生化分析仪进行检测丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A1 (ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白E(ApoE) 水平。检测方法严格按照试剂盒。根据患者结果,计算血脂代谢模型,具体公式如下:①TC/HDL;②LDL/HDL;③TG/HDL;④LDL/(TBil+HDL);⑤TC/(TBil+HDL)。

1.2.5 肝穿刺活检 对部分住院患者行肝穿刺活检,具体操作方法:患者空腹,取左侧卧位,B超引导下选取避开血管及胆管的肋间隙穿刺点,局部麻醉后,使用巴德全自动肝穿针(型号1816),穿取肝组织1～2条,4%甲醛固定。固定后的标本,送病理科行乙醇脱水、石蜡包埋、切片、苏木素、伊红染液染色、Masson染色,中性树胶封片进行病理形态学观察。由高年资病理医生进行病理阅片,按METAVIR半定量评分系统原则对肝组织进行炎症分级,纤维化分级。

2 结果

2.1 一般资料 NAFLD入列患者共165例,年龄16～81岁,平均(40.22±12.85)岁;其中男性88例(53.3%),女性77例(46.7%)。

2.2 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者中医证候分布 总体NAFLD人群中,肝郁脾虚证最为常见,占35.2%,其次为湿浊内停证27.9%,湿热蕴结证26.7%,而分布最少的是痰瘀互结证6.7%和脾肾两虚证3.6%。不同MRI-PDFF水平的脂肪肝患者之间的中医证候分布无明显差异(χ2=7.145,P=0.482)。具体见图1。

图1 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者中医证候分布

2.3 不同MRI-PDFF水平的NAFLD患者的一般情况 所有NAFLD患者中,BMI<23 kg/m2的占9.1%,所有BMI<23 kg/m2的患者,平均MRI的水平(17.65±7.84)。不同MRI-PDFF水平的NAFLD患者的年龄、性别、BMI、体脂百分比均没有统计学差异,具体见表1。

表1 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的一般情况

2.4 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的生化及血脂代谢模型比较 所有的NAFLD患者中,ALT增高的比例96.1%,而ALT超过两倍正常值上限(ULN)的占41.3%,其中重度NAFLD患者中,ALT>2×ULN占66.7%,与轻度的29.7%及中度的41.0%相比,各组间ALT>2×ULN的比例有统计学差异(χ2=6.825,P=0.033)。所有的NAFLD患者中,AST增高的比例55.5%,其中轻度NAFLD患者有37.8% AST增高、而中度59.0%、重度72.2%,各组间AST的比例有统计学差异(χ2=7.207,P=0.021);AST>2×ULN的NAFLD患者各组比例为轻度10.8%、中度14%、重度33%,各组间无统计学差异(χ2=5.168,P=0.075)。具体生化指标及血脂代谢模型见表2。

表2 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的生化指标及血脂代谢模型

2.5 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者病理的炎症纤维化分级及脂肪含量 不同程度MRI-PDFF水平下,患者的肝脏病理炎症程度主要集中在1级、2级,核磁测定下肝脏脂肪量分级越高,病理下的脂肪量也越高,各组间的差别有统计学差异,不同程度MRI-PDFF水平的肝脏病理炎症分级、纤维化分级无统计学差异。G1级NAFLD患者MRI-PFDD水平(18.41±9.61),与G2级MRI-PDFF水平(17.37±11.41)相比无统计学差异(t=0.258,P=0.798)。不同MRI-PDFF水平分级与病理特征的关系,具体见表3。

表3 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的病理特征

3 讨论

NAFLD是一种常见的、与代谢紊乱相关的多因素疾病,被认为是全球肝硬化和肝细胞癌的主要原因,也是美国肝移植的第二大常见原因。全球疾病负担的最新数据表明,NAFLD的发病率,死亡率在世界各地都在增加[7]。NAFLD表现多样的自然史反映了环境、代谢合并症、微生物组和遗传危险因素的多样化的影响,且研究证实伴有NASH的NAFLD患者中纤维化的风险更高[1]。

MRI-PDFF是无创的定量检测肝脏脂肪含量的方法,我们团队的前期研究提示随着MRI-PDFF肝脏脂肪含量的增高,NAFLD患者的腹围、臀围、BMI、以及肝功能水平也逐渐增高,MRI-PDFF与ALT、AST呈中度正相关[8]。因此本文以MRI-PDFF作为NAFLD的筛选及分级标准,并在此基础上进行进一步的临床特征分析。

中医药在治疗NAFLD患者方面有其优势,笔者所在团队前期的研究,发现生活方式干预联合健脾益肝方能显著改善患者的NAFLD患者的脂代谢紊乱以及躯干及内脏脂肪沉积[9]。中医认为NAFLD可归属为“肝癖”“胁痛”“痰浊”等范畴,其发生主要与肝胆、脾胃等脏腑功能失调密切相关,病位主要为肝、脾、肾,病性主要为湿、气滞、热、痰、气虚、血瘀,约占95%以上[10]。本文结果提示,所有的NAFLD患者中肝郁脾虚证最为常见,其次是湿浊内停证、湿热蕴结证,这与文献报道基本一致,且有研究表明各证型的NAFLD患者中,痰湿内阻证患者多表现为肥胖和高脂血症、湿热内蕴证较为年轻且血糖偏高[10]。本文中不同程度的MRI-PDFF患者的证型分布比例与总体NAFLD人群的基本相仿,而不同的MRI-PDFF水平患者的肝脏炎症及纤维化病理分级又无明显差异,这与文献报道略有差异。林立等[12]研究发现,肝郁气滞证、肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热蕴结证的NAFLD患者肝组织纤维化程度多为S1,痰瘀互结证NAFLD患者肝组织纤维化程度多为S2及以上。

通常认为,超重与NAFLD的发生有相关性,但是BMI并不能完全反映NAFLD尤其是痩型NAFLD的代谢风险,10%～20%的NAFLD患者不超重或肥胖(BMI<25 kg/m2或亚洲人BMI<23 kg/m2)[13],本文中,所有BMI<23 kg/m2的NAFLD平均MRI-PDFF为(17.65±7.84),在中等水平。亚洲NAFLD人群中的痩型脂肪肝患病率为25.2%,瘦型NAFLD的严重程度与内脏脂肪含量呈正相关[14]。我们团队前期的研究发现MRI-PDFF与BMI相关性极低[14]。本文结果也提示,MRI-PDFF不同水平的患者,其BMI及体脂百分比无明显统计学差异,而MRI-PDFF与肝脏病理的脂肪含量是高度一致的,因此,评价NAFLD的程度,需依靠肝脏脂肪含量的准确评估。

ALT是反映肝损伤的一种标准肝功能指标,主要分布在肝细胞质中,肝细胞发生凋亡和损伤时,血清ALT值会升高,我们发现随诊MRI-PDFF水平的增高,反应肝脏炎症状态的指标ALT、AST均逐渐的增高,且ALT增高的程度要高于AST,各组间ALT>2×ULN 的比例有统计学差异,提示在NAFLD的患者中,反应肝脏的炎症状态,ALT比AST的敏感性要高,这与文献报道相一致[15],且NASH中的ALT水平往往高于单纯性脂肪变性。国内有学者提出,高ALT、高BMI、高收缩压是重度NAFLD的独立预测因子,对于诊断NAFLD的ALT最佳截断值女性为13 U/L,男性为22 U/L[16]。GGT在肝内导管上皮细胞中合成,是肝损伤的敏感指标,肝脏中脂肪沉积过多与血清GGT升高有关,也是NAFLD晚期纤维化的危险因素,且ALT和GGT是NAFLD的独立预测因子[17],而肝郁脾虚型GGT水平较其他类型的要低[18]。我们的研究中,GGT的水平随诊肝脏脂肪含量的增高而增高,ALP在各组间无明显差异,这与文献报告基本一致,提示临床发现ALT、GGT增高时要注意NASH的严重程度及进展速度。

LDL/(TBil+HDL)、TC/(TBil+HDL)两者被称为胆红素血脂综合指数,有研究发现该综合指数冠状动脉粥样硬化性心脏病的程度有相关性[19],且两者均为冠状动脉粥样硬化性心脏病独立危险因素[19]。TC/HDL、LDL/HDL、TG/HDL三者被称为非传统脂质参数,能够更好的预测血管疾病风险,成为心血管风险分层的重要指标;此外有研究提示高水平的TC/HDL、LDL/HDL及TG/HDL增加了脑卒中的风险[21]。NAFLD为全身性疾病,为代谢综合征的肝脏局部表现,本文结果提示,不同的MRI-PDFF水平下,TC/HDL、LDL/HDL有显著的统计学差异,而我们选取的其他系统性血脂代谢模型均无差异。提示对于不同内脏含量的NAFLD,需要关注TC/HDL、LDL/HDL的变化。该无创模型的临床更多意义,尚需要我们收集更多的病理结果及肝脏MRI-PDFF的分级来证实。

NAFLD是目前发病率较高的多因素性肝脏疾病,其临床特征及有效的治疗手段仍在进一步探讨着。本文结果提示肝郁脾虚证为NAFLD最常见的证候,而MRI-PFDD水平与ALT、AST、GGT的异常及TC/HDL、LDL/HDL的变化有一定的相关性。但是本文结果中MRI-PDFF分级与肝脏炎症及纤维化的相关性尚不足,后续笔者将扩大样本量,进一步探讨MRI-PDFF及中医证型的临床相关性价值。