超声引导下阴部神经阻滞联合椎管内镇痛在自然分娩术中的应用

李金志 吴 丹 谢惠娟 李捷萌

1.福建省泉州市中医院麻醉科，福建泉州 362000；2.福建省泉州市中医院耳鼻喉科，福建泉州 362000

自然分娩具有创伤小、产后出血少、能增加泌乳量、恢复快以及新生儿经产道挤压后发生湿肺概率小等优点，一般建议产妇进行阴道自然分娩[1]。伴随着人民生活水平的提高、“三孩”政策的落实，越来越多的产妇尤其是初产妇会自发地选择阴道分娩。但分娩疼痛常常让许多产妇苦不堪言，既往临床上多采用局部浸润麻醉对顺产的产妇进行麻醉，但是麻醉效果往往并不理想，疼痛感使得产妇用错力或不敢用力，从而延长产程时间，最终无法顺利自然分娩。因此，疼痛很大程度上能影响分娩结局。硬膜外阻滞在第一产程镇痛方面有着明显优势，不过，硬膜外阻滞也有弊端，容易影响产妇的宫缩，延长第二产程的时间。超声引导下的阴部神经阻滞具有可视化的优势，有明确的穿刺路径，能在可视情况下阻滞阴部神经，松弛产妇的盆底肌群，还能增加阴道的弹性，有利于产妇自然分娩。本研究旨在通过分析超声引导下的阴部神经阻滞对减轻产妇分娩疼痛的临床疗效，探究其在产科疼痛的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2021 年3 月至2022 年10 月在泉州市中医院（本院）行椎管内镇痛自然分娩且行会阴侧切的初产妇80 例，使用随机数表法分为试验组和对照组，每组各40 例。本研究通过本院医学伦理委员会的批准。两组产妇年龄、身高、体重指数、孕周、双顶径比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较（）

表1 两组产妇一般资料比较（）

1.2 样本采集标准

1.2.1 纳入标准 ①头位，单胎，初产妇，足月产妇；②年龄20～35 岁，体重指数18～32 kg/m2；③需要行会阴切开术；④四肢肌力Ⅴ级；⑤要求行椎管内镇痛分娩且签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①有严重其他系统疾病者；②对所需药物过敏者；③有剖宫产手术指征者；④合并精神疾病史者；⑤凝血功能障碍者。

1.2.3 剔除标准 ①硬膜外导管脱出；②中途转剖宫产者；③分娩中未行会阴侧切者；④中途主动退出本研究的产妇。

1.3 麻醉方法

所有麻醉操作均由同一名麻醉科医师实施，包括开放静脉通道和标准监测。所有产妇在宫口扩张至3 cm 时实行硬膜外镇痛。具体方法为：取左侧卧位，选择腰2～3 椎间隙行常规腰硬联合穿刺，使用一次性使用腰硬联合麻醉穿刺包（河南驼人医疗器械有限公司，国械注准20153660652），实施蛛网膜下腔注入舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054172，规格：50 μg/支）5 μg，向头侧置入硬膜外导管3 cm，确定在硬膜外腔后接电子镇痛泵（河南驼人医疗器械有限公司，型号：TR-1-275）镇痛，电子镇痛泵配方为罗哌卡因（阿斯利康公司，产品批号：NBLH，规格：100 mg/支）100 mg 加舒芬太尼45 μg 混合液加生理盐水到100 ml，给药剂量单次为8 ml，维持量为7 ml，由产妇自己控制镇痛，锁定的时间为20 min。所有产妇均在宫口开至10 cm 时关闭镇痛泵。

对照组只进行硬膜外镇痛，全过程进行心电监护。试验组在产妇宫口开到7～8 cm 时行超声引导下双侧阴部神经阻滞。统一采用Thomas 等提出的超声下在阴部管定位阴部神经的定位法[2]。具体方法为：取膀胱截石位，在超声的引导下通过髋骨边缘来定位阴部管。把短斜面针贴着探头内侧面穿刺进针，直到针尖接近阴部的神经为止，回抽无血，注入0.3%罗哌卡因10 ml。在超声引导下清晰地看到药液均匀扩散，据药液的扩散范围和速度，及时调整针尖的位置。

1.4 观察指标及评价标准

两组产妇分娩中的疼痛评估使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。分娩疼痛分为0～10 分，无法忍受的疼痛为10 分，重度疼痛为7～9分，中度疼痛为4～6分，轻度疼痛为1～3分，无痛是0 分[3]。

分别采集产妇宫口扩张3 cm 前、椎管内镇痛后30 min、会阴侧切时和切口缝合时的VAS 评分，助产士追加局部浸润麻醉的产妇数，产妇自行按压镇痛次数，出院当天收集产妇对该次分娩镇痛的满意度（0～10 分），最满意为10 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩过程中疼痛程度比较

两组产妇在宫口扩张3 cm 前和椎管内镇痛后30 min 的VAS 比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；试验组会阴侧切时和切口缝合时的VAS 评分小于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组产妇分娩过程中疼痛程度比较（分，）

表2 两组产妇分娩过程中疼痛程度比较（分，）

注 VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组产妇自行按压镇痛次数比较

试验组产妇自行按压镇痛次数为（2.51±0.49）次，少于对照组的（3.04±1.04）次，差异有统计学意义（t=-2.916，P=0.002）。

2.3 两组术中助产士追加会阴部局部浸润麻醉的产妇数比较

试验组术中助产士追加会阴部局部浸润麻醉的产妇数为1 例（2.50%），对照组追加会阴部局部浸润麻醉的产妇数为13 例（32.50%），试验组明显多于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.077，P＜0.05）。

2.4 两组产妇满意度比较

试验组产妇满意度为（7.00±2.75）分，对照组产妇满意度为（5.00±2.48）分，试验组产妇满意度高于对照组，差异有统计学意义（t=3.416，P=0.001）。

3 讨论

经阴道自然分娩是非病理条件下的最为科学的分娩方式[4]。自然分娩的时候，子宫和产道进行有规律的收缩能促进胎儿气道内的分泌物排出，锻炼胎儿的心肺，有利于促使其进行自主呼吸。分娩过程可有效刺激胎儿的痛觉、味觉和触觉神经，促进前庭和大脑的发育，同时能增强胎儿的抵抗力。但往往由于产妇分娩时经历的剧烈疼痛使其不得不放弃了自然分娩[5]。剖宫产术对产妇损伤较大，对其产后恢复、新生儿后期发育以及女性未来的再妊娠均有不利影响[6]。分娩痛是产妇必然会经历和必须要承受的，但是疼痛刺激会留下一定的心理阴影。能够在不影响产程顺利进展的情况下保证产妇与胎儿安全，又能最大限度地减轻疼痛是产妇最希望得到的结果。自2018 年以来，越来越多的医院开展无痛分娩业务，提高了分娩的质量和产妇的满意度，从而提高了自然分娩率[7]。现在伴随着“三孩”政策的落实，如何有效地降低分娩的疼痛、缩短产程的时间，从而提高自然分娩率成为急需解决的问题。

临床上分娩镇痛方法较多，目前最常用的分娩镇痛方法是腰硬联合麻醉技术[8]。临床上选用的硬膜外镇痛对母婴影响小、起效快、作用可靠[9]；必要时还可满足手术的需要。硬膜外阻滞主要是通过将低剂量的麻醉药品注入到硬膜外腔，阻滞脊神经根，从而阻滞其支配区域，达到局部麻醉的效果。其给药途径方便、镇痛效果可靠，注射的药物对母婴产生的影响也小，同时产妇在麻醉过程中能够保持一定程度的清醒，从而能顺利地参与到分娩过程中[10-11]。

分娩疼痛因在不同产程阶段具有不同特点，第一产程中的疼痛主要来自子宫颈和子宫下段，硬膜外阻滞法能有效缓解第一产程宫缩痛。第二产程疼痛主要来自胎头下降对产道压迫、扩张和牵拉，考虑此时分娩疼痛更多来自胎头下降对盆底的直接压力，此时硬膜外腔追加自控量可能产痛会得到缓解，但常会出现运动神经阻滞导致产妇便意感下降，致使其不能有效配合，影响第二产程屏气用力，从而加大助产难度，延长分娩时间。因此在宫口开全时应停止硬膜外自控泵的应用。有研究显示，行硬膜外阻滞镇痛产妇进入第二产程后，出现镇痛效果差、产程延长、增加会阴侧切风险等临床问题[12]。所以，本研究中所有产妇均在宫口开至10 cm 时关闭镇痛泵。

会阴切开术可预防新生儿脑损伤和缩短第二产程的时间，但针对会阴切开术的疼痛，临床上常采用阴部神经阻滞，其可抑制女性盆底周围疼痛传导，从而缓解产妇的疼痛[13]。阴部神经支配范围为盆底与阴道区，有三个分支，即阴蒂背神经、痔下神经、会阴神经，支配部位为肛提肌、肛门周围皮肤、大小阴唇。对阴部神经进行阻滞能阻断痛觉信号，同时不影响排便反射，还能有效松弛产妇阴道，使得胎儿较为容易通过。本研究显示阴部神经阻滞镇痛可明显提高产妇硬膜外阻滞镇痛的效果，在多普勒超声引导下开展阴部神经阻滞安全可靠、具有明显优势。

20 世纪40 年代就有阴部神经阻滞用于产科镇痛的报道，以往的做法多经会阴把局部麻醉药注射到坐骨结节上。但由于产妇坐骨棘骨性部位较隐蔽，胎儿头部着冠后致产妇会阴高度膨隆以致很难精确定位，使得盲探穿刺困难，成功率较低且往往需要反复穿刺，增加患者的痛苦。所以传统的盲探穿刺下的阴部神经阻滞的效果往往并不理想，而且并发症较高[14]。与盲探相比，超声引导下能清晰且实时地展示神经、避开血管和肠管等结构，准确将局部麻醉药注入阴部神经，还能观察到麻醉药物的实时扩散，因此阻滞效果较可靠，不良反应减少[15]。

本研究中两组产妇第一产程VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），因为阴部神经阻滞对子宫收缩痛是无效的，并不影响宫缩和产程进度。两组产妇在第二产程中VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明应用超声引导下双侧阴部神经阻滞是第二产程中紧急的镇痛补救措施，可显著减轻产妇疼痛感和产后会阴缝合痛，减少产妇追加有效自控镇痛次数，明显提高产妇满意度。阴部神经阻滞的效果可靠，可使产妇精神得到放松，减少了焦虑及恐惧情绪，会阴缝合的过程中产妇会处于相对安静的状态，间接缩短了缝合时间，减少了伤口渗血量，从而减轻产后会阴部的肿胀和疼痛，伤口愈合相对加快，大大提高了术后的满意度。

综上所述，超声引导下阴部神经阻滞是一种可以提供较好分娩体验的分娩镇痛方法，值得推广。本研究也存在不足之处，首先，病例数为小样本，其次，产妇分娩过程会出现很多其他的不适感和疼痛混淆，这在一定程度上可能会影响试验结果的可靠性。