乙酰半胱氨酸、布地奈德、纤维支气管镜下肺泡灌洗三者联合治疗重症肺炎的应用研究

陈俊先 林民豪 吴桂清 林华秀 易震南 温琼娜

广东省湛江中心人民医院呼吸内科，广东湛江 524045

重症肺炎近年来的发病率呈日益增长趋势，目前已经给患者及社会带来极大的负担[1]，因此如何提高重症肺炎的疗效及缩短住院时间等是目前国内外研究的热点[2]。纤维支气管镜肺泡下灌洗可在直视的条件下清除浓痰等分泌物，对有效改善患者的换气功能和气管通气等有显著效果[3]。药液微粒在乙酰半胱氨酸溶液雾化时能直达气道，局部浓度高，具有明显降低患者痰液黏稠程度等作用[4]。糖皮质激素类药物布地奈德在采用雾化吸入时可使药物直接作用于患者支气管病变部位，具有显著解除支气管痉挛和消除炎症的作用[5]。目前研究表明，纤维支气管镜肺泡灌洗联合乙酰半胱氨酸、纤维支气管镜肺泡灌洗联合布地奈德均是治疗重症肺炎的有效用药方案[6-7]，而氧气驱动雾化吸入布地奈德与乙酰半胱氨酸具有协同效果[8]。本研究拟探讨乙酰半胱氨酸、布地奈德、纤维支气管镜下肺泡灌洗三者联合治疗重症肺炎的临床应用价值，旨在为重症肺炎的治疗等提供依据和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年9 月在湛江中心人民医院（本院）收治的104 例重症肺炎患者为研究对象。采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组各52 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。入组患者知情且签署同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准（编号：20ZXYLL105）。

纳入标准：①符合重症肺炎的诊断标准[4]；②有纤维支气管镜下肺泡灌洗的指征；③年龄≥18 岁。排除标准：①对本研究使用药物过敏者；②有纤维支气管镜下肺泡灌洗禁忌证者；③凝血功能障碍者、免疫缺陷、免疫力低下、使用免疫抑制剂者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法

所有重症肺炎患者均给予抗感染等重症肺炎常规治疗。对照组采用纤维支气管镜下肺泡灌洗联合乙酰半胱氨酸治疗：治疗前禁食禁水4～6 h，局部麻醉的药物为利多卡因（湖北天圣药业有限公司，国药准字H42021839，规格：5 ml ∶0.1 g），经气管插管导管插入日本奥林巴斯P60 型的纤维支气管镜，详细检查局部肺叶和各级支气管，检查过程中吸出炎性分泌物以及痰液，同时采集合格标本送检，吸出炎性分泌物以及痰液后采用生理盐水反复灌洗至灌洗液变为无色透明。每周纤维支气管镜下肺泡灌洗1～3 次，疗程为14 d。以氧流量4～6 ml/min 的氧气为动力，给予吸入用乙酰半胱氨酸溶液（山西国润制药有限公司，国药准字H20183229，规格：3 ml ∶0.3 g），3 ml/次，10 min/次，2 次/d，疗程为14 d。观察组采用乙酰半胱氨酸、布地奈德、纤维支气管镜下肺泡灌洗联合三者联合治疗。以氧流量4～6ml/min 的氧气为动力，给予吸入用布地奈德混悬液（四川普锐特药药业有限公司，国药准字SA18201，规格：2 ml ∶1 mg），2 ml/次，10 min/次，2 次/d，疗程为7 d。乙酰半胱氨酸的厂家、剂量、用法均与对照组相同。纤维支气管镜下肺泡灌洗的操作也与对照组相同。

1.3 观察指标及评价标准

治疗14 d 后，采用检测比较两组的血气分析指标[氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、氧合指数]和炎症指标[超敏C 反应蛋白（hypersensive C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞（white blood cells，WBC）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）]。统计比较主要症状体征缓解时间（体温恢复正常时间、咳嗽咳痰缓解时间、湿啰音缓解时间）及住院时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用例数（n）表示，采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气分析指标比较

治疗后观察组的PaO2、SaO2和氧合指数高于对照组，PaCO2则低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组血气分析指标比较（）

表2 两组血气分析指标比较（）

注 与治疗前比较，aP ＜ 0.05；PaO2：氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；SaO2：血氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组炎症指标比较

观察组治疗后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组炎症指标比较（）

表3 两组炎症指标比较（）

注 与治疗前比较，aP ＜ 0.05；hs-CRP：超敏C-反应蛋白；WBC：白细胞；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白介素-6

2.3 两组主要症状体征缓解时间及住院时间比较

观察组的咳嗽咳痰缓解、体温恢复正常、湿啰音缓解、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组主要症状体征缓解时间及住院时间比较（d，）

表4 两组主要症状体征缓解时间及住院时间比较（d，）

3 讨论

3.1 血气分析指标分析

血气分析指标与重症肺炎疗效关系密切，而解决重症肺炎患者血气分析指标异常的关键是清除肺内痰痂和黏痰[9]。与治疗前比较，两组治疗后的PaO2、SaO2和氧合指数均明显高，而PaCO2则明显低，提示两组的血气指标均得到明显的改善，究其原因可能如下：纤维支气管镜的管径细小，可转换方向和能在直视条件下进行相关操作，因此损伤小，效率高，能到达深部支气管，在纤维支气管镜肺泡灌洗的过程中可精准清除肺内痰痂、黏痰和炎性分泌物等，从而达到解除气道阻塞和改善通气的效果[10]，但纤维支气管镜管对细小气道中的痰痂和黏稠痰液清除效果有限[11]，而乙酰半胱氨酸雾化吸入可迅速溶解浓稠黏性分泌物和黏液，可提高细小气道中痰痂和黏稠痰液的清除效果[12]，因此纤维支气管镜肺泡灌洗联合乙酰半胱氨酸可明显改善重症肺炎患者的血气分析指标。治疗后与对照组相比，观察组的PaO2、SaO2和氧合指数均明显增高，PaCO2则明显降低，说明在血气分析指标改善程度方面，观察组更为显著，究其原因可能如下：布地奈德（人工合成肾上腺皮质激素）吸入可明显使腺体分泌减少，黏膜水肿程度、气道高反应性和气道平滑肌的收缩反应也明显减轻，从而使肿胀毛细支气管通畅，进而有效改善血气分析指标，因此乙酰半胱氨酸、布地奈德、纤维支气管镜下肺泡灌洗三者联合治疗重症肺炎可进一步改善血气分析指标[13]。

3.2 炎症指标、主要症状体征缓解时间及住院时间分析

炎症因子（如hs-CRP、WBC、TNF-α、IL-6）与重症肺炎发生发展关系密切[14]。两组治疗14 d后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6 浓度均明显低于治疗前，究其原因可能如下：控制重症肺炎炎症的关键在于清除重症患者肺部的炎性分泌物、渗出物及病原体，而纤维支气管镜不但可以有效清除炎性分泌物、渗出物及病原体，破坏病原微生物繁殖基础，减轻炎症损伤，还可明显提高感染部位的通气和血液循环功能，从而使感染部位的缺血缺氧状态得到明显改善，也抑制了各种炎症因子的分泌[15]，而乙酰半胱氨酸可增强纤毛运动，抑制细菌增长，减轻炎性反应，此外，乙酰半胱氨酸在提高白细胞内还原琉基水平方面具有显著效果，抑制炎症介质产生和白细胞激活而发挥抗炎作用[12]，因此纤维支气管镜肺泡灌洗联合乙酰半胱氨酸可明显降低重症肺炎患者的炎症因子水平。观察组治疗后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6 的浓度明显低于对照组，提示观察组的炎症因子降低更为明显，分析机制可能如下：吸入用布地奈德混悬液可作用于气道炎症多个环节，可降低炎症因子水平和炎性细胞浸润，目前研究表明，布地奈德联合乙酰半胱氨酸可产生协调作用从而有效减少炎症因子水平[16]。因此乙酰半胱氨酸、布地奈德、纤维支气管镜下肺泡灌洗三者联合治疗重症肺炎可进一步降低炎症因子水平。观察组的主要症状体征缓解时间及住院时间均明显短于对照组，究其原因可能与观察组的血气分析指标相对较好，炎症因子水平相对较低有关。值得注意的是，本研究入组的患者相对较少，而且是单临床中心研究，因此得出的结果有待于再次验证。

综上所述，乙酰半胱氨酸、布地奈德、纤维支气管镜下肺泡灌洗联合治疗重症肺炎可提高疗效和血气分析指标，降低炎症指标水平，缩短主要症状缓解时间和住院时间。