ICU 中CRRT 患者肝素敏感性与AT-Ⅲ和BMI 的相关性研究

刘姗 高恺

CRRT 属于体外血液净化治疗模式, 能够稳定患者生命体征, 有效改善其病情, 但是血液在体外经滤机处理时接触外源性物质可导致内源性凝血系统被激发, 造成凝血形成, 继而使得滤器膜受损, 对CRRT 治疗效果以及患者预后改善均会产生不良影响, 因此,为了降低血栓形成风险, 临床需要采用相应的抗凝手段［1,2］。肝素具有起效快、效能高、价格低廉等特点,属于临床常用抗凝用药。APTT 为临床监测抗凝效果的重要指标, 能够使肝素的抗凝效果得到一定程度地反映［3,4］。肝素的抗凝血效应即为肝素敏感性, 不同个体的肝素敏感性存在较大差异, 现阶段, 临床尚不能解释肝素敏感性诱因, 肝素可通过AT-Ⅲ等发挥抗凝作用, 但是临床关于应用剂量尚无定论, 指南推荐根据BMI 为患者提供相应剂量的肝素［5,6］。有研究表明［7］,BMI 与肝素超量应用风险呈正相关, 对用药效果和安全性可造成影响。基于此, 本次研究以57 例2019 年6 月～2021 年12 月在本院ICU 接受CRRT 的患者作为研究对象, 分析患者肝素敏感性与AT-Ⅲ及BMI 的相关性, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2019 年6 月～2021 年12 月在本院ICU 接受CRRT 的57 例患者, 其中男32 例、女25 例；年龄25～76 岁, 平均年龄(45.72±7.12)岁。根据患者肝素敏感性差异将其分成甲组(低敏, 17 例)、乙组(中敏, 28 例)及丙组(高敏, 12 例)。三组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料对比［n(%), ±s］

表1 三组一般资料对比［n(%), ±s］

注：三组对比, P>0.05

项目 类别 甲组(n=17) 乙组(n=28) 丙组(n=12) χ2/F P性别 男 9(52.94) 16(57.14) 7(58.33) 2.021 >0.05女8(47.06) 12(42.86) 5(41.67)年龄(岁) 45.03±7.09 46.12±7.15 45.78±7.21 1.759 >0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者凝血功能、意识、精神均正常；②年龄18～80 岁；③患者需要在ICU 行CRRT；④对此次研究知情并在同意书上签字。

1.2.2 排除标准 ①伴肝肾功能异常、肝功能衰竭以及凝血功能异常者；②长期贫血或者营养不良者；③有活动性出血、血小板极低或肝素诱发血小板减少病史者；④近期内应用过低分子肝素、华法林、氯吡格雷等抗凝药物者；⑤接受红细胞输注者；⑥严重出血者；⑦伴血液系统疾病者；⑧有血液传播传染病史或家族遗传史者。

1.3 方法 三组患者均采用标准CRRT 治疗方案, 肝素负荷剂量20 U/kg, 静脉注射, 10 min 后测定APTT,持续泵入初始维持剂量肝素750 U/h, 然后根据测定的APTT 及q.8 h.监测的APTT 调整肝素维持剂量。根据患者情况给予肝素负荷量10 min 后测定APTT 反应时间的不同, 区分个体肝素敏感性, 根据不同的初次反应时间给予患者敏感性分层。

1.4 观察指标 ①对比三组患者负荷量肝素后第1 次测定的APTT 及肝素敏感指数, 通过全自动凝血分析仪检测。②对比三组患者AT-Ⅲ-mRNA 表达水平。③分析肝素敏感性与AT-Ⅲ及BMI 的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 两组比较采用t 检验, 多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；相关性检验采用Pearson相关分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者负荷量肝素后第1 次测定的APTT 及肝素敏感指数对比 三组患者负荷量肝素后第1 次测定的APTT 及肝素敏感指数对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ；且丙组患者负荷量肝素后第1 次测定的APTT 显著长于甲组与乙组、肝素敏感指数显著高于甲组与乙组, 乙组患者负荷量肝素后第1 次测定的APTT显著长于甲组、肝素敏感指数显著高于甲组, 差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者负荷量肝素后第1 次测定的APTT 及肝素敏感指数对比( ±s)

表2 三组患者负荷量肝素后第1 次测定的APTT 及肝素敏感指数对比( ±s)

注：与甲组对比, aP<0.05；与乙组对比, bP<0.05

组别 例数 APTT(s) 肝素敏感指数［s/(mg·kg)］甲组 17 31.05±3.87 103.57±28.64乙组 28 65.23±3.69a 175.36±27.71a丙组 12 82.35±3.64ab 310.82±38.54ab F 15.361 31.325 P<0.05 <0.05

2.2三组患者AT-Ⅲ-mRNA 表达水平对比 三组患者AT-Ⅲ-mRNA 表达水平对比, 差异具有统计学意义(P<0.05) ；且丙组患者AT-Ⅲ-mRNA 表达水平高于甲组与乙组, 乙组患者AT-Ⅲ-mRNA 表达水平高于甲组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者AT-Ⅲ-mRNA 表达水平对比( ±s)

表3 三组患者AT-Ⅲ-mRNA 表达水平对比( ±s)

注：与甲组对比, aP<0.05；与乙组对比, bP<0.05

组别 例数 AT-Ⅲ-mRNA甲组 17 1.19±0.65乙组 28 1.66±0.71a丙组 12 2.04±0.57ab F 7.212 P<0.05

2.3肝素敏感性与AT-Ⅲ及BMI 的相关性分析 肝素敏感指数与AT-Ⅲ-mRNA 呈正相关, 与BMI 呈负相关(r=0.379、-0.311, P<0.05)。见表4。

表4 肝素敏感性与AT-Ⅲ及BMI 的相关性分析

3 讨论

抗凝管理可对C RRT 治疗效果产生直接影响, 肝素引发的凝血紊乱为CRRT 患者并发症及死亡风险增高的重要危险因素［8］。肝素敏感性可反映肝素剂量与抗凝血效应之间的关联, 不同个体之间的肝素敏感性存在较大的差异, 可能与临床环境及个体遗传多样性等存在关联, 如血小板功能异常、低体温以及血液稀释等均可对肝素敏感性产生影响［9-11］。

肝素可通过与AT-Ⅲ结合发挥抗凝作用, 肝素与AT-Ⅲ结合后可启动AT-Ⅲ抗凝作用, 能够对各种蛋白水解酶类凝血因子凝血效能发挥灭活作用, 还能够使其对凝血酶的抑制作用得到增强［12］。作为肝素抗凝级联反应过程中的关键因子, AT-Ⅲ在抗性系统总活性中占据较大比例, 能够使凝血级联系统中的部分酶失活。蛋白酶与AT-Ⅲ形成复合体, 非常规底物堵塞蛋白酶活性中心后导致其丧失活性为抗凝血的原理, 故而AT-Ⅲ可作为抗凝血过程中的重要物质基础。

此次研究结果表明, 随着肝素抗凝血效应敏感性升高, AT-Ⅲ-mRNA 表达水平也随之升高, 肝素敏感指数与AT-Ⅲ-mRNA 水平呈正相关(r=0.379, P<0.05),肝素敏感指数与患者BMI 呈负相关(r=-0.311, P<0.05)。因此, 若患者BMI 偏小, 需要对肝素应用剂量进行调整, 如通过减少肝素应用剂量使APTT 维持60～80 s 并使 AT-Ⅲ表达正常。

综上所述, ICU 中CRRT 患者肝素敏感性与AT-Ⅲ及BMI 均存在相关性, 临床可根据不同个体对肝素敏感性的差异及BMI 状况选择最低有效浓度肝素剂量抗凝。