视网膜激光光凝治疗各类眼底疾病的临床效果

林 琳 赵利聪

（北京希玛林顺潮眼科医院，北京 朝阳 100024）

眼底疾病是临床常见的眼科疾病，会导致患者出现严重的视力下降，带来生活的不便[1]。视网膜激光光凝作为一种常见的治疗方法，被广泛应用于各类眼底疾病的治疗中[2]。治疗眼底病的激光主要是光热效应激光，光热效应激光特指靶组织在吸收了激光能量后局部升温，使组织的蛋白质变性凝固，称为光凝固效应，主要适用于治疗眼底病变[3]。其作用原理是视网膜在具有生物热凝效应的激光扫描下，暂时的高温导致局部视网膜产生无菌性炎性反应，使得视网膜的神经上皮层和色素上皮层粘连，导致眼底疾病中的异常或正常组织出现瘢痕愈合，进而实现对眼底疾病病情的控制和治疗的目的[4]。为了将激光光凝治疗眼底疾病的效果提升，降低不良反应的发生风险，本研究对过去4年采取激光光凝治疗的各类眼底疾病患者的病历资料进行回顾性分析，旨在观察患者行激光光凝治疗的各类眼底疾病的临床效果，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入2018年9月至2022年9月收治的247例（321眼）各类眼底疾病患者，其中男性131例，女性116例，年龄6～75岁。所有患者均于我院眼科接受了视网膜激光光凝治疗。其中糖尿病视网膜病变43例（86眼）、视网膜静脉阻塞37例（37眼）、视网膜变性、裂孔125例（136眼）、Coats病9例（10眼）、视网膜毛细血管瘤12例（23眼）、家族性渗出性玻璃体视网膜病变10例（18眼）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变11例（11眼）。

1.2 方法 ①激光前准备：全面掌握患者的眼部及全身病史、生命体征、眼部情况等临床资料，将血压、血糖控制在正常范围内，向患者介绍相关眼底疾病知识，并讲解激光光凝治疗的目的、意义和相关注意事项，以争取患者更好的配合。患者全部签署了视网膜激光光凝治疗的同意书，在治疗前0.5～1.0 h点用快速散瞳剂3次，瞳孔散大后，点用表面麻醉剂3次，个别既往述疼痛明显的患者提前服用镇痛药物。②激光治疗：固定患者头位，挑选合适的激光镜和耦合剂，选择适合疾病治疗的激光种类、参数（光斑直径、功率、曝光时间）、范围、间隔距离，得到满意的光斑强度。在完成激光治疗后，点用抗生素滴眼液，嘱患者充分休息，避免揉眼和剧烈运动，定期复查眼底情况。各类眼底疾病激光光凝手术具体操作如下：a.糖尿病视网膜病变。全视网膜播散光凝一般选用绿光，其他激光也可采用；光斑直径200～300 µm，越往周边光斑的直径越大，根据所需的光斑强度由低向高调整功率，曝光时间0.2～0.3 s，光斑反应2～3级；范围从视乳头外1.0～1.5 PD至赤道外的眼底，保留视盘黄斑与颞上下血管弓之间的后极部不作光凝；光斑间隔1.0～1.5倍光斑直径，光斑要求排列有序，总量不少于1 600～2 000个光凝点，各象限都要求光斑直达周边，非增生性糖尿病视网膜病变的光凝量约1 600个点，增生性糖尿病视网膜病变有大面积视网膜新生血管或视盘新生血管、或者已发生少量视网膜前出血可以光凝2 000个点；糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿时可先行黄斑区局灶光凝，再行全视网膜光凝；根据病情可分为2～4次进行，间隔3～7 d，单次治疗量不超过1 000点，一般先从下方开始，注意避开纤维血管膜。黄斑区局灶光凝首选黄光，若无黄光也可选用绿光；微动脉瘤的直接光凝选择750 µm以外的微动脉瘤，光斑直径50 µm，曝光时间0.05～0.10 s，中等强度；局部水肿区光凝光斑直径50～100 µm，曝光时间0.2 s，光斑反应2级，光斑间距1个光斑，中心凹500 µm内不光凝。b.视网膜静脉阻塞。全视网膜播散光凝同糖尿病视网膜病变。病变区域播散光凝光凝范围是血管阻塞区域或水肿区域的无灌注区，参数同全视网膜光凝。黄斑区局灶光凝同糖尿病视网膜病变。c.视网膜变性、裂孔。于变性区或裂孔周围，交错光凝2～3排，包绕裂孔及变性区，光斑之间不留裂隙；光凝时需躲避玻璃体牵引条索，降低牵引玻璃体的危险；一般选择绿激光，光斑直径200～300µm，曝光时间0.2 s，功率100～250 mW，光斑反应2～3级；有视网膜下液时，可部分包围后，嘱患者减少活动，待液体减少后再继续光凝，包围裂孔。d.Coats病。1期～2A期，对异常血管分布区播散光凝，对较大的血管瘤直接光凝，使其变白甚至血流中断；范围包括异常血管扩张区、无灌注区和病灶边缘少量正常组织，根据病变范围一次或多次完成。2B期，从水肿轻、渗出少的区域开始，逐步光凝至渗出较多的区域，增加曝光时间、能量，使用穿透力强的黄光、红光，常需多次治疗，黄斑水肿较重、渗出较多时，可考虑局灶光凝；后极部光斑直径100 μm，曝光时间0.1 s，功率50～100 mW，光斑反应1～2级，周边部光斑直径200 μm，曝光时间0.2 s，功率100～200 mW，光斑反应2～3级；曝光时间和功率根据所需的光斑反应强度调整，避免短时间大功率，后极部的曝光时间和功率均小于周边部。e.视网膜毛细血管瘤。先光凝滋养动脉，可多次进行，使其逐渐闭锁；其次光凝瘤体周围，阻止血管瘤扩展；最后直接光凝瘤体，使瘤体逐渐萎缩，瘤体表面有纤维膜者不适合光凝；不同的病变部位选用不同波长的激光；光凝瘤体时，光斑直径要大至300～500 μm，功率增大至300～500 mW，曝光时间延长至0.3～0.5 s，以增加作用深度，至瘤体瓷白色，光斑之间不留间隙，覆盖瘤体表面。f.家族性渗出性玻璃体视网膜病变。封闭周边无血管区，部分患者存在的视网膜裂孔和变性区；于周边无血管区与正常视网膜交界处的正常视网膜上，光凝2～3排，包绕全部无血管区；多用绿激光，光斑直径200～300 µm，功率根据所需光斑反应调整，曝光时间0.2 s，2～3级光斑。g.中心性浆液性脉络膜视网膜病变。通过荧光素眼底血管造影定位，准确识别人视网膜色素上皮细胞渗漏点，使用绿光或黄光，功率50～100 mW，曝光时间0.1 s，光斑直径100～200 μm，1级光斑，淡灰色。

1.3 观察指标

1.3.1 病情发展情况 病情发展包括显著改善、好转、病情进展。显著改善：症状显著改善、激光瘢痕将眼底病变或正常位置取代，且病变基本消失。好转：症状有所改善，眼底病变不再发展或有所好转。病情进展：病情未改善且恶化。总有效率=（显著改善例数+好转例数）/总例数×100%。

1.3.2 病情进展 ①糖尿病视网膜病变：新出现的黄斑水肿、新生血管、新的网膜前出血或玻璃体出血、纤维增生、牵拉性网脱、新生血管性青光眼。②视网膜静脉阻塞：新出现的黄斑水肿、新生血管、新的网膜前出血或玻璃体出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼。③视网膜变性、裂孔：视网膜脱离、玻璃体出血。④Coats病：血管瘤出血，未萎缩，或增多变大，渗出增多，视网膜脱离、新生血管性青光眼、眼球萎缩。⑤视网膜毛细血管瘤：瘤体出血、增多变大、渗出增多，视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变。⑥家族性渗出性玻璃体视网膜病变：新生血管、纤维增生、视网膜脱离。⑦中心性浆液性脉络膜视网膜病变：视力下降、渗出性视网膜脱落未好转，或加重。

1.3.3 不良反应 不良反应包括玻璃体积血、视网膜裂孔、牵拉性视网膜脱离、脉络膜脱离、脉络膜新生血管、虹膜损伤等。

1.4 统计学方法 所有数据录入Excel表，通过描述性资料对数据进行分析。

2 结果

2.1 糖尿病视网膜病变患者病情发展和并发症发生情况 目的是使高耗氧的视网膜视锥细胞和视杆细胞被低耗氧的瘢痕组织所替代，视网膜对氧的总需求减少，因而刺激新生血管形成的血管增生因子减少，改善视网膜的缺氧状态，保障了后极部视网膜的氧供，同时也可直接封闭新生血管，凝固有渗漏的微血管瘤。全视网膜光凝适应证：重度非增生性糖尿病视网膜病变和增生性糖尿病视网膜病变。黄斑局灶光凝适应证：临床有意义的黄斑水肿。糖网患者共43例（86眼），均行全视网膜光凝治疗，其中8眼出现反复的黄斑水肿，约占9.30%，结合多次抗血管内皮生长因子治疗及黄斑局灶光凝和格栅光凝，最终黄斑水肿全部吸收。1眼出现少量视网膜前出血，约占1.16%。其余病例未发生病情进展，出血、渗出逐渐吸收，原有新生血管逐渐萎缩。患者均未出现激光光凝并发症。分析原因：患者就诊时已经出现临床有意义的黄斑水肿和高危增生性糖尿病视网膜病变，同时患者血糖未得到良好控制。光凝时先行黄斑光凝，再行全视网膜光凝治疗。有效率为98.84%。

2.2 视网膜静脉阻塞患者病情发展和并发症发生情况 目的也是减少视网膜对氧的需求，保障后极部供氧，阻止新生血管产生，或促使其消退。适应证：缺血型视网膜中央静脉阻塞行全视网膜光凝治疗；缺血型视网膜分支静脉阻塞行病变区域的播散光凝。静阻患者共37例（37眼），其中12眼中央静脉阻塞行全视网膜光凝治疗，3眼半侧静脉阻塞和22眼分支静脉阻塞行病变区域播散光凝。其中3眼出现反复黄斑水肿，约占8.11%，结合多次抗血管内皮生长因子治疗及黄斑局灶光凝，最终黄斑水肿全部吸收。其余病例未发生新生血管、新的网膜前出血或玻璃体出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等病情进展，也未出现激光光凝并发症。分析原因：此3例患者就诊时已经出现黄斑水肿，同时患者全身情况如血压、血糖、血脂及眼局部炎症未得到良好的控制。有效率为100%。

2.3 视网膜变性、裂孔患者病情发展和并发症发生情况 目的是封闭视网膜变性和裂孔，阻止视网膜脱离的发生。患者共125例（136眼），均行视网膜激光光凝治疗，封闭变性区和裂孔。有1眼在白内障术后发生网脱，约占0.74%，其余患者均未出现病情进展。未出现激光光凝并发症。分析原因：患者为高度近视，患有白内障，同时裂孔极小，位于极周边部，眼底不易看清。有效率为99.26%。

2.4 Coats病患者病情发展和并发症发生情况 目的是封闭异常血管，包括异常血管网和囊状血管瘤，阻止渗出产生，封闭无灌注区，从而防止视力进一步下降，并预防新生血管性青光眼。适应证：1～2期患者和部分3期患者。Coats病患者共9例（10眼），全部接受视网膜激光光凝治疗，所有眼的异常血管均有不同程度的萎缩，渗出逐渐吸收，已经出现网脱和视网膜囊肿的患者，均逐步恢复，未出现激光光凝并发症。有效率100%。

2.5 视网膜毛细血管瘤患者病情发展和并发症发生情况 目的是促进瘤体和滋养血管萎缩，阻止渗出和网脱发生。患者共12例（23眼），全部接受视网膜激光光凝治疗，所有患者的瘤体和滋养血管均发生不同程度的萎缩，其中1眼网脱未完全复位，其余伴有网脱者全部复位，未出现激光光凝并发症。此患者联合抗VEGF治疗，以减少网膜下液，其网脱范围也有减小。分析原因：患者就诊时瘤体已经较大，且位于视盘旁，激光受限制。有效率100%。

2.6 家族性渗出性玻璃体视网膜病变患者病情发展和并发症发生情况 目的是封闭无灌注区，控制周边新生血管的发展，对个别伴有视网膜裂孔和变性区的患者，同时封闭裂孔和变性区。患者共10例（18眼）接受激光治疗后，均未出现病情进展，无新生血管产生，未出现激光光凝并发症。有效率100%。

2.7 中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者病情发展和并发症发生情况 目的是通过激光的热效应，封闭视网膜色素上皮细胞的渗漏点，恢复视网膜色素上皮细胞屏障的完整性和泵功能，从而促使网膜下液吸收而使病情恢复。适应证：位于中心凹750 µm以外的小范围的视网膜色素上皮细胞渗漏点；对于渗漏≥1/4视盘直径的情况，应满足脱离区存在4个月或以上，或反复发作引起的永久性视力或视野损害，或职业原因（脱离导致患者无法工作）。患者共11例（11眼），在接受激光治疗后，网膜下液全部逐渐吸收，网膜复位，视力恢复，均未出现病情进展，也未出现激光光凝并发症。有效率100%。

3 讨论

在临床各类眼底疾病的临床治疗中，激光光凝治疗已存在数十年的历史，在临床治疗中所获得的效果显著，已成为各类眼底疾病在临床治疗中的首选措施[5]。但我们也应深知激光具有破坏作用，所以在临床工作中，要牢记各类眼底疾病行激光治疗的适应证，理解治疗目的，采取适合的激光方法，选择恰当的参数，杜绝不规范的操作，不可因为任意扩大适应证和激光范围而给患者造成不可挽回的损失[6]。本研究中所纳入的样本中全部患者的眼部疾病类型均处在临床激光光凝手术治疗的适应证中；玻璃体积血、视网膜裂孔、牵拉性视网膜脱离、脉络膜脱离、脉络膜新生血管、虹膜损伤，这些严重的并发症均未发生，与适应证的严格把握和操作者的熟练操作有关。

从本研究结果可以知晓，激光光凝治疗在各类眼底疾病治疗中发挥着重要作用。在本研究中，不良反应较为少见且易于处理。少数患者在治疗过程中出现眼部疼痛、短暂的视力模糊或者光敏等症状，但这些症状在治疗后很快消失，不会对患者的日常生活造成影响[7]。为了将激光光凝治疗效果提升，降低发生不良反应的风险，还需关注如下几个方面：①在对患者实施治疗前，应全面掌握患者的病史、病程等有关临床信息，同时了解患者视网膜功能、疾病发展情况等；对患者采取心理辅导，包括对于激光光凝的临床疗效、治疗方法、注意事项、疾病知识、激光安全性等进行细致介绍，避免患者产生抵触心理，进而错失最佳的治疗时间[8]。②在光凝治疗过程中应保证患者身体良好的稳定性，眼睛不任意转动，防止出现意外，如将黄斑中心、大血管灼伤等情况[9]。③在结束治疗后，需注意预防出血、眼压升高等并发症，必要时予以药物干预，重视眼部的休息，防止剧烈运动[10]。

本研究结果表明，激光光凝治疗在各类眼底疾病治疗中具有较好的临床效果。本研究中99%以上的患者均有不同程度的疗效，其中病情得到控制、症状减轻或者消失的患者占多数。需要注意的是，从长期来看，上述常见眼底病往往是在不断发展的，如Coats病、视网膜毛细血管瘤，终身都可能出现新的病灶。糖尿病视网膜病变患者如果血糖控制不佳，眼底病变会持续进展[11]。如果全身状况不佳，基础病没有得到良好控制，眼底还有可能再次发生静脉阻塞[12]。视网膜也可能出现新的变性区和裂孔，中浆的病情也可以反复。对于已行激光治疗的患者，需通过复查眼底荧光血管造影来判断疗效，决定是否补加激光，故对眼底疾病患者进行长期的随访是非常必要的，争取把新出现的病灶消灭在萌芽状态。本研究在患者采取激光光凝手术治疗前、治疗中以及治疗后都将预防措施全部落实，同时全部患者都进行了6个月以上的随访，均获得理想的治疗效果。

综上所述，视网膜激光光凝是一种安全有效的治疗方法，可明确控制眼底疾病的进展，在各类眼底疾病的治疗中被广泛应用。激光光凝具有显著的疗效，不良反应较为少见且易于处理，安全性较高。因此，在治疗各类眼底疾病时，在适应证范围内，视网膜激光光凝是一种值得推广的治疗方法。然而，本研究还存在一些局限性，如研究样本量较少，观察时间较短，需进一步的研究来进一步确认结论。