急性胰腺炎并发门静脉系统血栓的临床分析

陈轶群

（厦门市海沧医院消化内科，福建 厦门 361020）

急性胰腺炎是临床上常见的一种急重症，主要是由于各种原因作用导致胰酶异常激活，消耗自身胰腺组织，继而引起局部或全身炎性反应。轻症急性胰腺炎患者病程短、无并发症，而重症急性胰腺炎患者可导致多种局部并发症和全身并发症，如胰腺假性囊肿、胰周脓肿、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、多器官功能衰竭等。门静脉系统血栓形成是指门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉的血栓形成，可单独或同时受累，可引起门静脉高压、消化道出血、肠缺血坏死等[1-2]。在急性胰腺炎病程中出现门静脉系统血栓称为急性胰腺炎相关门静脉系统血栓，是急性胰腺炎的并发症之一[3]。本研究回顾性分析了急性胰腺炎并发门静脉系统血栓患者的临床表现特点、诊断及治疗过程，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集厦门市海沧医院消化内科病房2017年1月至2021年12月收治的急性胰腺炎患者共144例，其中并发门静脉系统血栓4例，占2.78%。急性胰腺炎的诊断及严重分级诊断均符合诊治指南标准[4-5]。急性胰腺炎诊断标准：符合3项中的2项：①急性、突发、持续、剧烈的上腹痛。②血淀粉酶升高超过正常上限3倍。③腹部CT检查提示急性胰腺炎。急性胰腺炎的分级诊断：①轻症：急性胰腺炎，无器官功能衰竭、局部或全身并发症，Ranson评分＜3分，APACHE Ⅱ＜8分，BISAP＜3分，MCTSI＜4分。②中度重症：急性胰腺炎，有一过性（＜48 h）器官功能障碍，Ranson评分≥3分，APACHE Ⅱ≥8分，BISAP≥3分，MCTSI≥4分。③重症：急性胰腺炎伴有持续性（＞48 h）器官功能障碍，改良Marshall评分≥2分。本研究已通过我院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法 对患者的性别、年龄、病因、临床表现、影像学检查结果、实验室检查结果、治疗方法进行分析。

2 结果

4例病例均为男性，年龄28～70岁，平均年龄44.5岁。病因方面：酒精性2 例（5 0.0%），胆源性1 例（25.0%），高脂血症1例（25.0%）。临床表现方面：4例均表现为持续性腹痛、腹胀，其中1例伴有发热，1例伴有便血。实验室检查方面：4例均有白细胞、中性粒细胞、CRP升高，3例有D-二聚体升高，Ranson评分2例为2分、2例为4分。MCTSI评分2例为4分、2例为6分。经增强CT或磁共振增强证实，1例并发脾静脉血栓，1例并发肠系膜上静脉血栓，1例并发门静脉及肠系膜上静脉血栓，1例并发门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉多支血管血栓，其中1例并发缺血性肠病。综合评估：2例为中度重症，2例为重症。治疗方面：均给予禁食、胃肠减压、补液扩容、抑制胰酶胰液分泌、抗炎性反应、通便、镇痛及对症支持治疗；其中2例在CT发现门静脉及肠系膜上静脉血栓或脾静脉血栓后开始足量低分子肝素抗凝治疗，2例在入院后即开始小剂量低分子肝素预防性抗凝治疗仍并发门静脉及肠系膜上静脉血栓或肠系膜上静脉血栓后转为足量抗凝治疗。最终1例疗效欠佳、3个月后血栓持续存在，1例因多脏器功能衰竭而死亡。

3 讨论

既往认为胰腺炎相关门静脉系统血栓相对少见，更多发生于慢性胰腺炎[6]。但随着临床对疾病认识的提高及影像技术的发展，胰腺炎相关门静脉系统血栓的诊断率提高[3]。近年来，急性胰腺炎相关门静脉系统血栓的报道越来越多，其发病率为1%～24%[3,7-8]。国外荟萃分析显示，在欧洲、美洲和亚洲，胰腺炎中内脏静脉血栓的患病率分别为16.9%、11.5%和8.5%[8]。本研究中发病率较低，可能与在治疗中针对并发静脉血栓风险较高的患者进行预防性抗凝处理有关。

在急性胰腺炎并发门静脉系统血栓形成可能与胰腺炎症水肿、坏死、脓肿、假性囊肿引起的血管内皮损伤、血管压迫、全身炎性反应等因素有关[1]。胰腺与门静脉系统血管的解剖学关系是胰腺炎相关门静脉系统血栓发生的原因之一。脾静脉起自脾门，经胰腺后方及胰腺颈部，与肠系膜上静脉共同汇入门静脉，胰腺炎相关局部改变可影响门脉系统血液回流。相关研究报道，脾静脉最常受累，因其紧贴胰腺背部，胰腺体尾部炎症均可使脾静脉受累，而胰头部炎症较重时可累及肠系膜上静脉[9]。本研究病例数有限，基本与现有研究相符。国外荟萃分析显示，胰腺炎合并门静脉、脾静脉和肠系膜静脉血栓的发生率分别为6.2%、11.2%和2.7%[8]。急性胰腺炎引起大量血管活性物质及炎性介质激活释放，血管通透性增加，血液浓缩，血小板聚集，激活凝血系统，血管内皮损伤，促进门静脉系统血栓形成[1,9]。

在并发门静脉系统血栓的急性胰腺炎病因方面，有学者提出酒精性胰腺炎更易合并门静脉系统血栓[10]。本研究中酒精性胰腺炎所致门静脉系统血栓的比例占50%，符合相关报道结果。而胆源性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎各占25%，这与我院胆源性胰腺炎患者多收治于外科有关。

胰腺炎合并门静脉系统血栓的发病率与胰腺炎病情严重程度正相关[11]。中度重症胰腺炎及重症胰腺炎更易合并门静脉系统血栓形成。胰腺炎相关门静脉系统血栓与胰腺假性囊肿、菌血症、脓毒症、休克和肠梗阻相关，患者的院内病死率和ICU入住率也较高[12]。凝血酶原时间延长，更高的血淀粉酶、三酰甘油、D-二聚体及更高的APACHE Ⅱ评分、Ranson评分、Balthazar CT评分均可增加胰腺炎并发门静脉血栓风险[13-14]。通过对急性胰腺炎严重程度的评估可以帮助预判胰腺炎并发内脏静脉血栓的风险[15]。本研究4例病例中有2例为高三酰甘油血症，几乎均表现出D-二聚体的升高、较高的CT评分、Ranson评分，与相关研究结果符合[13-14]。

急性胰腺炎并发门静脉系统血栓，临床可表现为腹痛、黑便、呕血等。腹痛症状可能与胰腺炎本身腹痛症状重叠，增加鉴别诊断的难度。门静脉系统血栓可导致门脉高压，从而引起消化道出血，其发病率10%～20%[16]。本研究中最早发现的1例患者即是因持续未缓解的腹痛症状后完善腹部血管增强CT而发现并发门静脉、肠系膜上静脉血栓，随后并出现了缺血性肠病的表现。其余病例均表现为腹痛症状。

急性胰腺炎并发门静脉系统血栓的治疗包括胰腺炎本身的治疗及针对门静脉系统血栓的抗凝、溶栓、手术等治疗。针对胰腺炎本身的治疗无疑是重要的，由于胰腺炎相关门静脉系统血栓发生的风险与胰腺炎病情严重程度正相关，故尽早的液体复苏、监护、对症支持治疗以尽可能控制胰腺炎病情尤为重要。

针对血栓的治疗，以往国内外并没有明确的治疗指南，多为单中心的研究和病例报告。对于门静脉血栓、肠系膜上静脉血栓，抗凝治疗是适用的，但孤立性脾静脉血栓自发再通率较高，其抗凝治疗仍有争议。而另1项单中心研究指出无论患者是否接受全身性抗凝治疗，均有近1/3的患者出现血管再通[8]。1项荟萃分析提出，接受抗凝治疗的患者较未接受抗凝治疗的患者更易发生血管再通，抗凝治疗在出血并发症方面无差异[17]。有学者认为急性胰腺炎合并3支血管内脏静脉血栓或门静脉受累的患者可早期行抗凝治疗，孤立性脾静脉血栓不需行全身抗凝治疗[18]。本研究中时间较早的前2例病例是在发现血栓形成后开始足量抗凝治疗，其中1例脾静脉血栓随访发现血栓消失，而另1例门静脉、肠系膜上静脉血栓预后欠佳，出现了缺血性肠病，3个月后复查血栓仍未消失。在有了前2例病例的治疗经验后，针对急性胰腺炎并发门静脉系统血栓风险较高（如高脂血症、D-二聚体升高、CT分级评分较高及中度重症胰腺炎和重症胰腺炎）而无明显抗凝禁忌的患者均予小剂量低分子肝素预防性抗凝治疗，对已经形成门静脉系统血栓的患者予足量低分子肝素抗凝治疗。本研究中急性胰腺炎合并门静脉系统血栓的发病率较文献报道低，考虑与此相关。其中1例患者在入院时发病已多日，入院后评估其并发门静脉系统血栓风险较高即开始抗凝治疗，病情仍进展出现门静脉、肠系膜静脉、脾静脉多支血管血栓及门脉高压，最终死于多器官功能衰竭。

中华医学会消化病学分会胰腺病学组在2020年发布《胰腺炎相关内脏静脉血栓诊治专家指导意见》[16]。该意见指出胰急性腺炎并发孤立性脾静脉血栓，暂无须抗血栓治疗，但需密切监测血栓动态变化。急性胰腺炎并发肠系膜上静脉血栓患者应积极考虑抗凝治疗，因其可能导致肠缺血坏死等严重并发症。且尽早抗凝治疗，血管再通率更高。急性肠系膜上静脉血栓可能导致肠缺血、肠坏死等严重并发症抗凝治疗时间一般建议控制在3～6个月。当急性胰腺炎并发门脉血栓、门脉高压、胃静脉曲张出血时，内镜下胃静脉曲张治疗、脾切除、脾动脉栓塞都是可行的治疗方法。本研究抗凝治疗基本与指导意见相符，不同的是对于单纯脾静脉血栓也进行了抗凝治疗，预后良好。

胰腺炎目前已严重影响我国国民健康和生命质量[19]。其中急性胰腺炎又是临床中极为常见的腹部急症。而门静脉系统血栓可导致肠缺血坏死、门脉高压、消化道大出血等危重并发症。急性胰腺炎相关门静脉系统血栓作为急性胰腺炎的并发症之一，已逐渐被发现和报道，更多的在中度重症胰腺炎和重症胰腺炎患者中发生，并且加重患者病情、增加患者住院时间和住院费用。结合国内外文献分析及我国相关指导意见，在积极治疗急性胰腺炎原发病的同时，需注意动态观察和监测门静脉系统血栓风险，适时进行抗凝乃至溶栓、外科手术等治疗。胰腺炎相关门静脉系统血栓的抗凝治疗时机和疗程在指导意见中已有推荐，但证据级别尚有欠缺，推荐强度尚未能明确，仍需广大临床工作者在临床工作中更多的去实践、总结分析和研究改进。