局限于子宫的内膜癌肿瘤细胞子宫外播散转移的危险因素分析

施小龙* 杨云玲 陈 硕 夏 萍

（福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院金山院区，福建 福州 350018）

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一，多发生于围绝经期及绝经后妇女。在西方国家，子宫内膜癌已位居女性生殖系统恶性肿瘤发病率首位。在我国，根据国家癌症中心2019年公布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》，子宫内膜癌2015年发病人数约为69 000例，死亡16 000例，发病率10.28/10万人，占女性恶性肿瘤发病人数的3.88%。作为继宫颈癌之后第二大常见的妇科恶性肿瘤，占妇科恶性肿瘤的20%～30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤首位。子宫内膜癌总体预后相对较好，但是一旦出现子宫外转移，预后将急剧下降。本研究旨在分析子宫内膜癌子宫外转移及播散的危险因素，以期对术后辅助治疗决策的制定及预后的判断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年7月至2022年12月我院同一治疗组收治的子宫内膜癌病例64例，将其中有行淋巴结评估结果的45例病例纳入本研究，分为研究组及对照组，研究组即淋巴结转移及腹腔肿瘤细胞播散组，对照组即无淋巴结转移及腹腔肿瘤细胞播散组。

1.2 方法 45例患者均接受腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，其中17例行腹腔镜全子宫双附件切除术+系统性淋巴结清扫术，28例行腹腔镜全子宫双附件切除术+盆腔前哨淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。分别研究淋巴结转移组与淋巴结未转移组两组病例各影响因素构成的差异及腹腔肿瘤细胞阳性组与腹腔肿瘤细胞阴性组两组病例各影响因素构成的差异。

1.3 观察指标

1.3.1 临床特征指标 ①绝经年龄：50岁绝经及50岁以上绝经。②绝育史：输卵管结扎绝育及输卵管未结扎。③术前宫腔镜检查病史（HP）：术前行宫腔镜检查及术前未行宫腔镜检查。④病灶最大径：＜2 cm及≥2 cm。⑤肿瘤标志物：HE4、CA125、CA199、CEA升高及无升高。

1.3.2 术后病理指标 ①组织学类型：子宫内膜样腺癌及非子宫内膜样腺癌，后者包括浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤等特殊类型。②组织学分级：高分化及中低分化。③肌层浸润深度：＜1/2肌层即浅肌层，≥1/2肌层即深肌层。④脉管浸润：有或无脉管浸润。⑤淋巴结转移：有或无腹主动脉旁及盆腔淋巴结转移。⑥腹腔冲洗液肿瘤细胞：有或无异形及肿瘤细胞。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.3软件进行分析。各影响因素病例组成结构采用χ2检验及Fisher精确概率法计算，淋巴结转移及腹腔肿瘤细胞播散的影响因素研究采用logistic回归进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

组间一般资料见表1～4。单因素分析提示，CA125升高、组织学类型为非内膜样癌、子宫深肌层浸润为子宫内膜癌淋巴结转移的危险因素（P＜0.05），多因素logistic分析中未提示与淋巴结转移有相关的危险因素（P＞0.05）。见表5、6。单因素及多因素logistic分析提示输卵管未结扎是子宫内膜癌肿瘤细胞腹腔播散的独立危险因素（P＜0.05）。见表7、8。

表1 淋巴结转移组间一般资料

表2 淋巴结转移组间一般资料

表3 腹腔肿瘤细胞播散组间一般资料

表4 腹腔肿瘤细胞播散组间一般资料

表5 淋巴结转移多因素logistic分析

表6 淋巴结转移单因素logistic分析

表7 logistic分析

表8 腹腔肿瘤细胞腹腔播散多因素logistic分析

3 讨论

3.1 子宫内膜癌淋巴结转移分析 子宫内膜癌的危险因素包括雌激素水平升高（由肥胖、糖尿病和高脂饮食引起）、月经初潮早期、更年期晚期、林奇综合征以及他莫昔芬的使用等[1-4]。随着预期寿命的延长和肥胖患者的增加，子宫内膜癌的发病率逐渐增加。近67%子宫内膜腺癌在确诊时为局限于子宫的疾病，预后相对较好[5]。子宫内膜腺癌术后复发率为10.2%～11.4%，5年总生存率为84.8%[6-8]。子宫内膜癌一旦发生淋巴结转移，即使经过术后辅助放化疗，复发风险仍明显增加16%～26.2%（包含部分有高危因素及特殊组织学类型的I期和Ⅱ期患者）[9]。1项对116例ⅢC期子宫内膜癌患者的回顾性研究发现，辅助RT显著改善了子宫内膜组织学、高级别肿瘤和主动脉旁淋巴结阳性患者的生存期。相反，接受RT的低级别肿瘤和非子宫内膜样组织学患者与未接受RT的患者相比，生存期相似[10]。1项多中心回顾性分析对265例最佳切除的ⅢC期子宫内膜癌患者的辅助治疗方案进行了比较，发现与接受辅助放疗或辅助放疗加化疗的患者相比，单独接受辅助化疗的患者复发风险增加2.2倍，死亡风险增加4.0倍[11]。以上文献数据反映了子宫内膜癌淋巴结转移与否的识别对预后判断及术后辅助治疗的选择是至关重要的。因此，本研究希望能阐明子宫内膜癌淋巴结转移的高危因素，为临床的识别和干预提供参考信息。本研究单因素分析显示，术前CA125升高、组织学类型为非子宫内膜样癌、子宫深肌层浸润是子宫内膜癌淋巴结转移的高危因素。本研究中仅4例淋巴结转移病例，术前CA125均有升高，提示CA125升高可能是淋巴结转移的重要提示信息。这与文献报道CA125与子宫内膜癌的分期、肿瘤的进展程度、淋巴结转移等相关具有一致性[12-13]。子宫深肌层浸润、组织学类型为非子宫内膜样癌是预测淋巴结转移的临床特征，这与文献报道也具有一致性[14-15]。但多因素logistic回归分析未显示相同的结论，可能与本研究病例数较少有关，未来需更多的临床资料及研究加以证实。

3.2 子宫内膜癌肿瘤细胞腹腔播散分析 子宫内膜癌腹水细胞学检查作为手术的重要组成部分，虽然不改变肿瘤的分期，但对预后的影响仍存在争议。有学者认为，腹水细胞学阳性是子宫内膜癌的独立危险因素[16]。但也有学者认为，腹水细胞学阳性并不能独立预测较差的预后结局，而是增加了其他不良预后因素的作用，如具非子宫内膜样的病理类型、较差的组织学分级、深肌层浸润等[17]。目前，腹水细胞学阳性的危险因素及其对预后的影响尚无统一的定论。相关研究指出，子宫内膜癌腹水细胞学阳性与非子宫内膜样癌病理类型、FIGO分期（2009）、深肌层浸润、宫颈间质浸润相关[18]。因此，子宫内膜癌腹水细胞学检查仍应持续得到重视与研究，直至有更加明确的与预后相关的结论。

本研究中子宫内膜癌腹腔细胞学阳性率15.6%（7/45），高于以往文献报道，除了病例数较少因素，不排除近年来术前宫腔镜检查在子宫内膜癌诊断中的应用增加有关，本研究中45例有7例在术前接受过宫腔镜检查。1992年即有文献报道宫腔镜导致子宫内膜癌肿瘤细胞腹腔播散并造成临床转移[19]。此后陆续有文献报道宫腔镜检查与子宫内膜癌肿瘤细胞腹腔播散及预后的相关性，最后研究结论于严格的膨宫压力控制之下（液体膨宫压力＜70 mm Hg、CO2气体膨宫压力＜80 mm Hg），宫腔镜用于子宫内膜癌的诊断是安全、有效、可以使用的[20-22]。

本研究中单因素及多因素logistic回归分析显示绝育史（输卵管结扎）是子宫内膜癌肿瘤细胞腹腔播散的危险因素，且为唯一及独立的危险因素，这在以往文献中未见过类似报道。因此，本研究团队认为输卵管结扎与否是极其重要的病史，其将决定可疑为子宫内膜癌的患者是否使用宫腔镜检查方法，同时将提醒检查者若使用宫腔镜检查方法，必须要严格控制膨宫压力，这样才能最大限度减少医源性因素造成的子宫内膜癌细胞腹腔播散及其可能造成的预后影响。