气道湿化在气管切开术后患者中的研究进展

徐东珍（广西钦州市第一人民医院,广西 钦州 535000）

人体的呼吸道由上下呼吸道两个部分组成，其中上呼吸道又由喉、咽以及鼻子所构成[1]。上呼吸道黏膜中有着黏液腺所分泌的黏液以及丰富的血流运动，其能使人体所吸入的空气变得湿润温暖，使其温度达到37℃，湿度达到100%[2]；下呼吸道是由气管、支气管以及肺内部的各个分支所构成，其管壁上的黏膜层有纤毛上皮细胞，黏膜下层的黏液腺不断分泌粘液使得纤毛上附着吸入的灰尘，然后将这些黏液颗粒送入咽部进而排出[3]。患者进行气管切开术后，吸进的气体会不经过上呼吸道进而避开了其湿化调节，而这种干燥并且温度偏低的气体进入下呼吸道之后，会使患者的纤毛运动受到损伤，气道黏膜干燥使得气管内的分泌物也会变得黏稠，进而容易造成细菌感染，在影响患者通气以及换气的同时也增加了患者肺部感染的风险。有研究[4]表明，正常人呼吸道每天会丢失水分约200mL，而进行气管切开术后的患者丢失的水分约是正常人的4倍；早前，美国呼吸协会就气管切开术明确表明建立人工气道必须对其进行有效、合理的湿化，进而在保证患者呼吸顺畅的同时降低其肺部感染的风险[5]。故而对于气管切开术后患者而言，气道湿化是非常有必要的，对患者康复以及预后益处极大。本文对目前气管切开术后气道湿化的方法、湿化液的选择以及经过湿化之后的效果进行综述，以期能为临床提供参考。

1 气管切开术后对患者进行湿化的方式

1.1 雾化吸入 对患者进行雾化吸入的方式常见的有两种，分别为氧气驱动以及超声雾化吸入。氧气驱动的雾化吸入指的是通过高速气流将使用的湿化液进行撞击，使之变成细小雾粒，然后再将这些雾粒注入各支气管，由于其带有氧气，能够对患者的缺氧现象进行缓解[6]；氧气驱动雾化耐受性好，不易引发患者刺激咳嗽，并且装置相对简单，也便于使用，故而现已成为气道湿化治疗的常用手段。超声雾化主要利用超声波对液体进行定向的压强作用，使其表面隆起，进而能够将液面周围空化，湿化液雾化，随之进入人体的呼吸道，达到对气道湿化以及对痰液进行稀释的目的，但是利用这种方式会有较大的雾量形成，气雾的密度也相对较高，容易引起患者呼吸困难、呛咳以及血氧饱和度下降等不良现象，而且超声雾化设备一般是多人重复使用，易导致交叉污染，故而目前临床使用偏少[7]。在对患者进行氧气驱动雾化时，建议抬高床头，增加气体交换量，并对注入的氧流量进行控制（5-6L/min），避免氧气的流量过大而对气道黏膜造成损伤，同时雾化的时间也需要控制（20min左右），避免由于湿化过度以及呼吸道痉挛引起患者缺氧或窒息[8]。在实际的临床操作过程中，由于护理工作人员一般工作繁忙，不能严格地把控氧气雾化的时间，可能会让患者家属自行注入湿化水，而且治疗结束之后也没有及时对患者的面罩、口含嘴、管道以及治疗罐进行清洗，使得其治疗过程中的气道雾化管理不规范，进而导致患者肺部感染风险增加，且雾化治疗的效果不理想，故而在对患者进行雾化吸入治疗时一定得按照规范化操作进行，确保患者能够得到最佳的治疗[9]。

1.2 间断气道滴注法 该方法是将湿化液通过导管直接注入气道，一般临床通过去掉针头的一次性注射器，间断地向患者的气道注射湿化水，时间间隔为30-60min，每次注射量为3-5mL，或者在患者进行吸痰的前后注射定量生理盐水[10]。有研究[11]显示，在患者吸痰前注射定量的生理盐水与不注射生理盐水进行对比，吸痰前注射定量的生理盐水能够对患者的气道进行刺激，引起其咳嗽，进而将痰液咳出，避免了其喉咙深部的痰液蓄积，也降低了相关肺炎的发生，基于此，临床上对于痰液黏稠度较重的患者常会在其吸痰前注射定量的生理盐水。但是通过该方法易引发患者刺激性的咳嗽，使得患者的心率增快、呼吸急促以及加重患者心肌耗氧量，而且患者在进行咳嗽的同时会带出大量的湿化液，使得湿化液效果大打折扣，在咳嗽的过程中，痰液也会向深部转移，进而增加肺炎感染几率，因此，临床现已不提倡在患者进行吸痰前对其注入生理盐水[12]。

1.3 持续性气道滴入法 该方法将输液器与湿化液进行连接，将空气排出，然后将前端的头皮针去除，同时将软管插进患者的气管套口约5-8 cm（使用胶布进行固定），根据患者的痰液性状决定滴入湿化液的速度，在湿化液滴入的过程中要保持其均匀、恒定地滴入，常需要使用输液泵以及微量泵等辅助装备[13]。有研究人员[14]通过微量泵对患者进行持续的湿化，明显提高了湿化的效果，同时也降低了患者气道咳嗽等不良现象。另有学者[15]研究显示，持续性气道湿化方法相较间断性的气道湿化方法能够更明显地改善患者刺激性咳嗽，降低患者肺部感染的风险。持续性气道滴入湿化的方法能够恒定以及均匀地将湿化液滴入气道，能够满足对患者湿化的需求，但是该方法也有其明显的缺陷：由于速度均匀，湿化液很容易沉积在患者较粗的气管中，使得其他较细的管路不能充分湿化[16]；气管的管套同接头软管是分离的状态，护理人员对患者进行湿化处理的时候每次需要连接后通过胶布将其固定，患者在咳嗽的时候，软管容易被喷出，并且翻身时软管容易出现脱落，所以如果不能及时发现软管脱落，则会导致湿化液的外漏，进而对湿化的效果有影响，而且使用胶布进行固定也容易发生污染[17]；另外护理人员工作量大，不停地更换胶布易造成交叉污染的同时还加大了护理人员的工作量，如果护理人员的经验不足也可能会导致胶布将导管的外口封闭，进而引发患者通气障碍[18]。

1.4 加热型湿化器 该方法的原理是加热呼吸机湿化罐的湿化液，使吸入的气体同水蒸气相混合，进而实现加热、加湿的作用[19]。加热型湿化器又分为两类，分别为单伺服以及双伺服加热加湿器；单伺服加热加湿器只会将湿化液进行加热形成热气，在遇冷情况下液化，进而有冷凝水产生，有研究[20]显示该方法中冷凝水容易出现细菌，进而易引发患者发生肺炎。双伺服加热加湿器使用的是双加热的方法，在对湿化液进行加热的同时也对呼吸管路进行加热，其不仅能够保证进入气道的气体温度维持在37℃，同时也能最大限度地减少冷凝水产生，因此该类型的湿化器对于气管切开术后气道湿化有着很好的效果[21]。但是也有不少研究人员指出该设备加热丝难以清洗，故其是否会使得呼吸管路污染还需要进一步研究。

1.5 热湿型湿化器 该湿化器又被叫做人工鼻，其构成是由数层亲水以及吸水化合物的细孔网纱状结构的过滤装置组成，根据该设备材料的不同又能将其分为过滤型、吸湿型以及疏水型，模拟鼻功能，将患者呼出气体的热量以及湿度进行保留，患者吸气时，气体会以湿化以及温热的状态进入呼吸道，进而减少水分的流失，同时其孔径在22μm以下，能够对病原微生物进行过滤，并且接口端同气管管套紧密地衔接，不易脱落，患者进行吸痰时也能够直接从吸痰孔插入，不需要反复取出，减少了交叉污染的风险[22]。故而，相较加热型的湿化装备，热湿型的湿化器能够避免冷凝水产生以及气道的灼伤，减少患者相关并发症的发生。但是这种方式只能将患者自身呼出的气体进行加热以及湿化，不能提供额外的水分和热量，而且患者的气道是封闭的，故而在分泌物太多的时候易出现堵塞以及污染[23]。人工鼻会使肺泡的通气量一定程度的下降，对于痰液黏稠、分泌物过多以及肺功能不全的患者不推荐。有研究人员[24]对热湿交换器以及加热加湿器进行对比，发现两种方式导致患者肺部感染以及死亡率差异不显著，但是热湿交换器更易发生堵管现象。故而，在使用该方法对气管切开术患者进行湿化之前应该对其适应证进行了解，合理使用，同时对患者基本体征进行监控，关注患者需求，发现患者管路被堵时需要及时更换。

2 气管切开术后湿化液选择以及现状

2.1 生理盐水 根据浓度，可将生理盐水湿化液分为0.9%NS以及0.45%NS，当使用0.9%NS作为湿化液对患者使用时，随着水分的蒸发，钠离子浓度升高，进而对气道的黏膜造成刺激，易引起患者肺部的感染和不适，有研究[25]显示，吸痰前对患者注入一定量的等渗生理盐水会导致患者焦虑以及痛苦加剧。0.45%NS是一种低渗溶液，经过蒸发之后其溶度符合人体需求，相较于0.9%NS，其效果明显更好[26]。

2.2 碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠溶液是一种弱碱性溶液，能够明显抑制真菌的生长[27]；此外，其具有皂化能力，能降低患者的痰液黏稠度及吸附力，促进喉部纤毛运动，加速痰液的排出，故而临床上尝试用碳酸氢钠溶液作为湿化液，以减少真菌感染以及肺炎的发生。有研究[28]显示，不同浓度的碳酸氢钠溶液对于预防感染以及稀释痰液效果无显著差异，临床常用浓度为1.25%、1.5%、2%等浓度的该溶液作为湿化液。另有研究[29]显示，碳酸氢钠用量太大会导致患者碱中毒，引发患者肺水肿、抽搐等一系列的不良反应，所以临床使用过程中需要对其用量严格把控。

2.3 盐酸氨溴索 该湿化液是一种痰液溶解剂，通过静脉注射以及气道给药进入患者的气道之后，能对患者的肺泡以及支气管直接作用，进而激活患者肺表面活性物质，抑制黏液腺的分泌，从而稀释以及减少痰液等。有研究[30]将生理盐水同盐酸氨溴索效果对比，结果显示其在减少痰液、降低患者肺部感染方面明显更优。

2.4 其他气道湿化液 有研究[31]显示，气管切开术后的患者雾化吸入一定量的肝素能够明显地溶解黏液，降低痰液的黏稠度。此外，还有一些防腐剂、中药等也可以作为气道湿化液使用，能够明显地改善患者痰液黏稠度，降低肺部感染发生几率。有研究人员[32]将ε-聚赖氨酸与无菌注射用水的湿化效果对比，结果显示其不仅能够对痰液进行稀释，同时能够降低患者肺部感染发生几率。黄连解毒汤是一种中药药剂，其作为湿化液能够明显降低患者痰液黏稠度和肺部感染的发生[33]。

2.5 气管切开术后湿化液的选择 对于气管切开术后患者湿化液的选择，需要根据患者的不同情况进行综合对比选择，需要评估患者痰液以及病情，最后选择合适的湿化液。

3 气管切开术后气道湿化的效果评价以及现状

3.1 痰液黏稠度 痰液黏稠度是判断气道湿化的重要标准之一[34]，其能够通过分级判断，Ⅰ度：痰液稀薄并且外观看似米汤状，经过吸痰之后吸引管内壁无残留；Ⅱ度：比Ⅰ度相对黏稠，并且对患者进行吸痰之后会有少量留于管壁，但是使用清水易于洗净；Ⅲ度：相比较Ⅱ度明显黏稠，呈黄色，并且经过吸痰之后会有大量的残留，不易于清洗。使用此种评价方式虽然简单、成本低，但是主观性太强，因此使用该方法进行评价时应该尽量避免设计者的主观性偏倚。

3.2 湿化效果满意度 该方法主要通过患者痰液的黏稠度以及其生命体征等进行评估[35]。湿化不足：患者痰液黏稠并且不易被吸出，患者呼吸困难且通过听诊器能够听到患者气道鸣音；湿化满意：经过吸痰后吸管无残留，患者呼吸顺畅且通过听诊器不能听到患者气道鸣音；湿化过度：患者的痰液太过稀薄，频繁咳嗽和不安，严重者甚至出现缺氧等症状。使用该评价方法具有更好的安全性以及科学性。

3.3 气道湿度测定 对患者气管的湿度通过仪器进行测定，能够检测出其相对湿度以及环境温度，但是该方法复杂且费用较高，需要添加附加装置。

3.4 生化指标监测 经过气管切开术后，患者没有上呼吸道的保护易出现气道炎症，纤毛运动受损，痰液的黏稠度增加，对其痰液的pH进行监测与其黏稠度呈反比[36]。此方法虽然客观，但是影响因素过多，可与其他指标结合对患者湿化效果进行评价。

3.5 湿化效果评价方法选择 患者经过气管切开术后，湿化效果的评价方法应该在综合考量之后进行选择，目前比较常用的方法是痰液黏稠度评价以及湿化效果满意度相结合进行评价，在必要的时候检测痰液的pH。

4 问题及展望

气管切开术是目前用于外科急救的手术之一，不少ICU患者需要进行气管切开术治疗。气管切开术后进行气道湿化是非常重要的，国内外关于气道湿化的方法以及湿化液的选择非常多，但是目前气道湿化方法以及湿化液的选择尚无统一的定论，并且国内还没有关于气道湿化的相关指南，因此尚需更多的临床研究验证。目前使用的湿化方法以及选择的湿化液各有利弊，临床应根据其经验、患者病情以及所需费用进行综合选择。此外，笔者觉得对于患者肺部感染的预防不仅体现在湿化方式以及湿化液的选择上，还需要对护理人员进行培训，规范其操作意识，加强对患者的护理，减少交叉污染。